rapport
Goodpasture Syndroom geassocieerd met cerebrale vasculitis ANCA-negatieve
Goodpastures syndroom met neurologische betrokkenheid en negatief ANCA
G. Pérez-Suárez1, D. zaken in metairie 1, R. Rodríguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-Posada1, D. Hernández3
1Servicio de Nefrología. Universitair Ziekenhuis van de Canarische Eilanden. La Laguna, Tenerife 2service van de pathologische anatomie. Universitair Ziekenhuis van de Canarische Eilanden. La Laguna, Tenerife 3nephrology service., Carlos Haya Ziekenhuis. Málaga
correspondentieadres
samenvatting
Goodpasture syndrome (SGP) is een zeldzame immunologische entiteit, gekenmerkt door de Associatie van snel progressieve glomerulonefritis (GNRP) en alveolaire bloeding in aanwezigheid van basale antimembrane antilichamen. Betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel (CZS) bij SGP komt zeer zelden voor bij afwezigheid van ANCA., We presenteren het geval van een 20-jarige patiënt die begon met een GNRP vergezeld van hemoptoisch sputum en twee episodes van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen, in aanwezigheid van verhoogde titers van basale glomerulaire antimembrane antilichamen (Ac-anti-MBG). Na immunosuppressieve behandeling die gepaard ging met plasmaferese, vertoonde de patiënt een afname van AC-anti-MBG titers, evenals een verbetering van neurologische en respiratoire symptomen, hoewel zonder herstel van de nierfunctie, en bleef in hemodialyse-programma., Twintig maanden later, met de ziekte in remissie, kreeg de patiënt een niertransplantatie van het kadaver.
sleutelwoorden: acuut nierfalen, Goodpasture syndroom, cerebrale Vasculitis, basale antimembrane antilichaamziekte.
ABSTRACT
Goodpasture ‘ s syndroom is een zeldzame auto-immuunziekte die wordt gekarakteriseerd door snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) en alveolaire bloeding in aanwezigheid van anti-glomerulair keldermembraan (anti-GBM) antilichamen. Betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel is hoogst ongebruikelijk in de afwezigheid van anti-neutrofiel cytoplasmatische antilichamen., We melden het geval van een 20-jarige man met RPGN vergezeld van bloederig sputum, tonisch-clonische aanval en hoge titers van anti-GBM antilichaam. Na behandeling met immunosuppressiva en plasmaferese vertoonde de patiënt verminderde anti-GBM antilichaamtiters en verbeterde neurologische en respiratoire symptomen, maar nierfalen hield aan, waarbij hemodialyse nodig was. Twintig maanden later, met de ziekte in remissie, onderging hij een overleden donor niertransplantatie.
sleutelwoorden: acuut nierfalen, syndroom van Goodpasture, cerebrale vasculitis, Anti-glomerulaire keldermembraan ziekte.,
inleiding
basal glomerular antimembrane antilichaam disease is een immuunziekte die wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van circulerende antilichamen, die direct inwerken tegen een intrinsiek antigeen van het glomerular basal membraan en die snel progressieve glomerulonefritis (GNRP) veroorzaakt.
Goodpasture syndrome (SGP) wordt over het algemeen gebruikt als synoniem voor glomerular basal anti-embrane antilichaam disease en wordt gekenmerkt door de Associatie van een GNRP en alveolaire bloeding in aanwezigheid van basal anti-embrane antilichamen (Ac anti-MBG)., De betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel (CZS) bij PGS is vrij uitzonderlijk in de afwezigheid van antilichamen tegen neutrofielenanticytoplasma (ANCA) en slechts 4 gevallen zijn beschreven in de medische bibliografie1-4.
We presenteren het geval van een 20-jarige patiënt die begon met GNRP, vergezeld van hemoptoisch sputum en twee episodes van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen, in aanwezigheid van verhoogde anti-MBG CA titers.,
klinisch geval
20-jarige man, roker en voormalig cocaïne-en cannabisgebruiker, die een ziekenhuis bezocht voor macroscopische hematurie en acuut oligurisch nierfalen (frao). Twaalf dagen voor zijn opname presenteerde hij asthenie, anorexie, braken en dysurie, dus ging hij naar zijn huisarts, werd gediagnosticeerd met urineweginfectie en schreef behandeling met ciprofloxacine voor. Vier dagen later presenteerde hij koorts van 38 oC, macroscopische hematurie en subjectieve afname van diurese.,
bij het lichamelijk onderzoek vielen de volgende gegevens op: bloeddruk: 140/90 mmHg, temperatuur: 37 oC. Verslechtering van de algemene toestand, huid-slijm bleekheid en bibasale hypoventilatie. FRAO, die hemodialyse nodig had in de eerste 24 uur, was gericht op opname. Achtenveertig uur later heeft hij hemoptoisch sputum, gevolgd door twee episodes van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen.
laboratoriumgegevens bij opname toonden: Hto, 25,5%, Hb, 8,9 g/l, leukocyten, 16.700 / mm3, bloedplaatjes, 344.,000 / mm3, ESR, 96 mm / u, creatinine, 11,8 mg / dl, BUN, 90 mg/dl, glucose, 97 mg/dl, totaal eiwit, 5,3 g/dl, albumine, 4,5 g/dl, calcium, 8,2 mg/dl, natrium, 134 mEq/l, kalium, 5,2 mEq/l. Proteïnogram, immunoglobulinen en normale Kappa / lambda lichte ketens. Serologie van hepatotrope virussen, HIV, evenals leverfunctietesten toonden geen afwijkingen. Bloed-en urinetoxiciteiten, waaronder cocaïnemetabolieten, waren negatief., De immunologische studie, bestaande uit de bepalingen van ANA, ANCA, Ac antifosfolipiden, AC anticardiolipine, evenals complementniveaus, was negatief. Anti-MBG ACs waren echter positief (72,5 ug/ml, normaal bereik <10 U). Urineonderzoek (24 uur) toonde een proteïnurie van 850 mg.intense hematurie werd waargenomen in de sedimentourinary. Een bilateraal alveolair-interstitiële infiltraat dat wijst op alveolaire bloeding werd waargenomen op röntgenfoto ‘ s van de borst., Renale echografie toonde normale grootte nieren met verhoogde corticale echogeniciteit. Elektro-encefalogram, kernspinresonantie van de hersenen (MRI) en angio-MRI van de hersenen waren normaal.
vier dagen na opname werd een percutane nierbiopsie uitgevoerd, waarbij extracapillaire glomerulonefritis (100% Halve Maan) werd waargenomen, met glomerulaire bol collaps, foci van fibrinoôde necrose, matig inflammatoir infiltraat en beginnende interstitiële fibrose en tubulaire atrofie (figuur 1)., Immunofluorescentie toonde lineaire afzettingen van immunoglobuline G (IgG) rond het glomerulaire keldermembraan.
figuur 1. Extracapillaire glomerulonefritis ( rode pijlen)
met foci van fibrinoôde necrose
de patiënt werd gediagnosticeerd met PMS geassocieerd met waarschijnlijke Anca-negatieve CZS vasculitis. Na opname werd de patiënt gedurende 3 opeenvolgende dagen behandeld met 3 Boli van 500 mg methylprednisolon. Vervolgens werd oraal cyclofosfamide gecombineerd in doses van 1,5 mg / kg / dag en 15 plasmaferese-sessies., Daarnaast werd hij behandeld met valproïnezuur. De respiratoire en neurologische symptomen verdwenen met de geplande behandeling, maar helaas herstelde de nierfunctie niet en bleef bij ontslag in het hemodialyseprogramma.
na 25 dagen opname werd de patiënt ontslagen, met negatieve anti-MBG CA-titers, waardoor de immunosuppressie langzaam kon worden verminderd, zonder gegevens over recidief te presenteren., De behandeling met cyclofosfamide werd 3 maanden na opname stopgezet, waarbij de patiënt op lage steroïddoses (2,5 mg/dag) en hemodialyse (Figuur 2) bleef.
Figuur 2., Ontwikkeling van de titers van anti-GBM en
de nierfunctie na aanvang van de behandeling met steroïden,
orale cyclofosfamide en plasmaferese
evolutie
zes maanden na ontslag, na het verlaten van de antihypertensieve behandeling, werd de patiënt opnieuw toegelaten voor een hypertensieve noodsituatie (bloeddruk van 220/120 mmHg en tijdelijk hematoom intraparenquimatoso dat operatieve drainage vereiste)., Op dat moment waren de seriële bepalingen van anti-MBG Ac negatief en ondanks de ernst van de laesies, vertoonde de patiënt geen neurologisch tekort bij ontslag.
twintig maanden later kreeg hij een niertransplantatie van een kadaverdonor, naast immunosuppressieve behandeling met tacrolimus, mycofenolaatmofetil en prednison. De ontwikkeling van het transplantaat was bevredigend en leidde niet tot een herhaling van de ziekte (Tabel 1).
Tabel 1., Evolutionaire gegevens vanaf het begin van SAP tot niertransplantatie 
discussie
GSP is een zeldzame immuunaandoening die wordt gekarakteriseerd door de GNRP-triade, aanwezigheid van circulerend anti-MBG Ac en pulmonale bloeding., Hoewel genetische factoren in verband zijn gebracht met een verhoogde gevoeligheid voor het ontwikkelen van dit syndroom, kunnen andere factoren zoals blootstelling aan het milieu (virale infecties, blootstelling aan vluchtige koolwaterstoffen en tabaksrook) de ziekte veroorzaken bij gepredisponeerde personen, met name bij personen met onderliggende longlesionen5. Daarnaast is cocaïnegebruik ook in verband gebracht met anti-MBG6 CA-ziekte., Onze patiënt had een geschiedenis van roker zijn, evenals eerder gebruik van cocaïne, factoren die de oorzaak van de ziekte kunnen beïnvloeden.
in 10 tot 30% van de gevallen is anti-MBG Ac-ziekte geassocieerd met ANCA en de meeste patiënten hebben lage titers van anti-myeloperoxidase Ac (MPO). Deze subgroep van patiënten vertoont waarschijnlijk een variant van geassocieerde vasculitis7., Nochtans, hoewel het niet is verduidelijkt wat de nauwkeurige oorzaak van de ontwikkeling van ANCA in de ziekte van anti-MBG CA is, hebben sommige auteurs gesuggereerd dat een polyclonal activeringsmechanisme aan schuld kan zijn. 8
SGP wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van auto-antilichamen tegen het epitoop van de Alfa 3-keten van collageen type 4 (Alfa-3 NCI), het Goodpasture9-antigeen., Hoewel dit antigeen een brede distributie heeft, wordt het hoofdzakelijk uitgedrukt in het glomerulaire en alveolaire keldermembraan, die minder frequent in het tubulaire keldermembraan, cochlea, retina en choroid plexus zijn.
betrokkenheid van de hersenen bij PGS is uiterst zeldzaam in de afwezigheid van ANCA en slechts 4 gevallen zijn beschreven in de medische bibliografie1-4. Alle gemelde gevallen vertoonden terugkerende aanvallen gerelateerd aan cerebrale vasculitis met of zonder hemoptysis. Rydel, et al.,1 beschreef het eerste geval van negatieve Anca cerebrale vasculitis geassocieerd met SGP, waaruit vasculitis-infiltraten in meningeale biopsie blijken. Hoewel hersenen en meningeale biopsie vormt de gouden standaard voor de diagnose van cerebrale vasculitis, momenteel de realisatie ervan kan worden beperkt tot patiënten met dubieuze diagnoses als gevolg van de agressieve aard van de procedure., Bovendien werd in de meeste van de beschreven gevallen van PGs met cerebrale betrokkenheid de diagnose van negatieve Anca cerebrale vasculitis geassocieerd met PGS gemaakt op basis van het klinische beeld en de bevindingen van de beeldvormingstesten2-4. Onze patiënt begon met een GNRP die dialyse nodig had vanaf het begin, gevolgd door pulmonale bloedingen en twee episodes van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen, die samenvielen met verhoogde anti-MBG CA titers., Herhaalde bepalingen van ANCA waren negatief en andere mogelijke veroorzakende oorzaken van aanvallen zoals metabole stoornissen, hypertensieve crisis, drugdeprivatie, enz., werden uitgesloten. Hoewel de MRI van de hersenen normaal was bij onze patiënt, kunnen we niet uitsluiten dat laesies van kleine bloedvaten vasculitis hebben bijgedragen aan de betrokkenheid van de hersenen bij onze patiënt. In feite, tot 35% van de gevallen van patiënten met cerebrale vasculitis, hersenen MRI is negatief10., Cerebrale angiografie werd niet uitgevoerd omdat de neurologische symptomen verdwenen met de eerder beschreven behandeling. Verbetering van respiratoire symptomen werd ook waargenomen, hoewel de nierfunctie niet herstelde. Levy, et al. zij beschreven dat gevorderd nierfalen geschat door plasmacreatinine (>5,7 mg / dl) of de noodzaak van dialyse bij baseline, evenals een percentage semiluna ‘ s groter dan 50% gevonden in nierbiopsie, slechte prognostische factoren zijn voor het herstel van de nierfunctie.11,
bij deze ziekte is het mogelijk een niertransplantatie uit te voeren, hoewel er een risico is op herhaling van dezelfde ziekte, dus is een wachttijd van ten minste 6 maanden voorgesteld en uitgevoerd wanneer de anti-MBG CA titers niet detecteerbaar zijn. Dit is in de meeste gevallen een veelbelovende strategie, zoals gebeurde bij onze patiënt, die 20 maanden later een niertransplantatie van een kadaver kreeg, met een goede klinische evolutie en geen gegevens van herhaling van de ziekte.,
ten slotte concluderen we dat SGP met neurologische betrokkenheid uiterst zeldzaam is, vooral bij negatieve ANCA. De bevindingen van een normale MRI van de hersenen, sluiten een klein vat cerebrale Vasculitis niet uit, dus SGP vereist een agressieve en vroege diagnose en behandeling om de prognose te verbeteren. de auteurs danken Dr. Eduardo Salido voor zijn advies als nierpatholoog en als recensent van het manuscript.
referenties
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, Hahn St., Beeldvormende bevindingen van Vasculitis van het centrale zenuwstelsel geassocieerd met het syndroom van Goodpasture: een Case Report. Koreaans J Radiol 2007; 8: 545-57.
5. Salama AD, Levy JB, Lighstone L, Pusey CD. De ziekte van Goodpasture. Lancet 2001; 358 (9285): 917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi A, Madaio MP, Neilson EG. Goodpasture syndroom met overlapping met Wegener granulomatose en anti-glomerulaire keldermembraan ziekte. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto A, et al., Prognostische implicatie van anti-neutrofiel cytoplasmatische auto-antilichamen met myeloperoxidase-specificiteit bij anti-glomerulaire keldermembraan-ziekte. Clin Nephrol 1991; 36: 107-13.
11. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Lange termijn resultaat van anti-glomerulaire basale membraan antilichaam ziekte behandeld met plasma-uitwisseling en immunosuppressie. Ann Intern Med 2001; 134: 1033-42.