CASE report
la Sindrome di Goodpasture associato cerebrale vasculite ANCA-negativo
Goodpastures con sindrome neurologica coinvolgimento e negativi ANCA
G. Pérez-Suárez1, Marrero D. 1, R. Rodríguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-Posada1, D. Hernández3
1Servicio de Nefrología. Ospedale Universitario delle Isole Canarie. La Laguna, Tenerife
2servizio di anatomia patologica. Ospedale Universitario delle Isole Canarie. La Laguna, Tenerife
3servizio di nefrologia., Ospedale Carlos Haya. Málaga
indirizzo per corrispondenza
sommario
La sindrome di Goodpasture (SGP) è una rara entità basata su immunologia, caratterizzata dall’associazione di glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) ed emorragia alveolare in presenza di anticorpi basali antimembrana. Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC) nella SGP è estremamente raro in assenza di ANCA., Presentiamo il caso di un paziente di 20 anni che ha iniziato con un GNRP accompagnato da espettorato emoptoico e due episodi di crisi tonico-cloniche generalizzate, in presenza di titoli elevati di anticorpi antimembrana glomerulare basale (Ac-anti-MBG). Dopo il trattamento immunosoppressivo associato alla plasmaferesi, il paziente ha presentato una diminuzione dei titoli AC-anti-MBG, nonché un miglioramento dei sintomi neurologici e respiratori, sebbene senza recupero della funzionalità renale, rimanendo nel programma di emodialisi., Venti mesi dopo, con la malattia in remissione, il paziente ha ricevuto un trapianto di rene da cadavere.
parole chiave: insufficienza renale acuta, sindrome di Goodpasture, vasculite cerebrale, malattia anticorpale antimembrana basale.
ABSTRACT
La sindrome di Goodpasture è una rara malattia autoimmune caratterizzata da glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN) ed emorragia alveolare in presenza di anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-GBM). Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è altamente insolito in assenza di anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili., Riportiamo il caso di un uomo di 20 anni con RPGN accompagnato da espettorato sanguinante, sequestro tonico-clonico e alti titoli di anticorpi anti-GBM. Dopo il trattamento con immunosoppressori e plasmaferesi, il paziente ha mostrato una riduzione dei titoli anticorpali anti-GBM e un miglioramento dei sintomi neurologici e respiratori, ma l’insufficienza renale persisteva, richiedendo l’emodialisi. Venti mesi dopo, con la malattia in remissione, si sottopose a trapianto renale da donatore deceduto.
Parole chiave: Insufficienza renale acuta, sindrome di Goodpasture, Vasculite cerebrale, Malattia della membrana basale anti-glomerulare.,
introduzione
la malattia anticorpale antimembrana glomerulare basale è una malattia immunitaria caratterizzata dalla presenza di anticorpi circolanti, che agiscono direttamente contro un antigene intrinseco della membrana basale glomerulare, causando glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP).
La sindrome di Goodpasture (SGP) è stata generalmente utilizzata come sinonimo di malattia anticorpale anti-embrana basale glomerulare ed è caratterizzata dall’associazione di un GNRP e di un’emorragia alveolare in presenza di anticorpi anti-embrane basali (Ac anti-MBG)., Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale (SNC) nella PGS è abbastanza eccezionale in assenza di anticorpi anticitoplastici neutrofili (ANCA) e solo 4 casi sono stati descritti nella bibliografia medica1-4.
presentiamo il caso di un paziente di 20 anni che ha iniziato con GNRP, accompagnato da espettorato emoptoico e due episodi di crisi tonico-cloniche generalizzate, in presenza di elevati titoli anti-MBG CA.,
Caso clinico
maschio di 20 anni, fumatore ed ex consumatore di cocaina e cannabis, ricoverato in ospedale per ematuria macroscopica e insufficienza renale oligurica acuta (FRA). Dodici giorni prima della sua ammissione, ha presentato astenia, anoressia, vomito e disuria, quindi è andato al suo medico di famiglia, con diagnosi di infezione urinaria, prescrivendo un trattamento con ciprofloxacina. Quattro giorni dopo ha presentato febbre di 38 oC, ematuria macroscopica e diminuzione soggettiva della diuresi.,
nell’esame fisico, i seguenti dati sono stati evidenziati: pressione sanguigna: 140/90 mmHg, temperatura: 37 oC. Deterioramento della condizione generale, pallore mucoso-cutaneo e ipoventilazione bibasale. FRA, che ha richiesto l’emodialisi nelle prime 24 ore, è stato mirato al ricovero. Quarantotto ore dopo ha espettorato emoptoico, seguito da due episodi di crisi tonico-clonica generalizzata.
i dati di laboratorio al momento del ricovero hanno mostrato: Hto, 25,5%,Hb, 8,9 g/l, leucociti, 16.700/mm3, piastrine, 344.,000 / mm3, ESR, 96 mm / h, creatinina, 11,8 mg/dl, BUN, 90 mg/dl, glucosio, 97 mg/dl, proteine totali, 5,3 g/dl, albumina, 4,5 g/dl, calcio, 8,2 mg/dl, sodio, 134 mEq/l, Potassio, 5,2 mEq/l. Proteinogramma, immunoglobuline e normali catene leggere kappa/lambda. La sierologia dei virus epatotropici, l’HIV e i test di funzionalità epatica non hanno rivelato anomalie. Le tossicità del sangue e delle urine, compresi i metaboliti della cocaina, erano negative., Lo studio immunologico, costituito dalle determinazioni di ANA, ANCA, Ac antifosfolipidi, AC anticardiolipina, così come i livelli del complemento, erano negativi. Tuttavia, gli AC anti-MBG sono risultati positivi (72,5 ug/ml, range di normalità <10 U). L’analisi delle urine (24 ore) ha mostrato una proteinuria di 850 mg.ematuria intensa è stata osservata nel sedimentourinary. Un infiltrato alveolare-interstiziale bilaterale indicativo di emorragia alveolare è stato osservato sulla radiografia del torace., L’ecografia renale ha mostrato reni di dimensioni normali con maggiore ecogenicità corticale. Elettroencefalogramma, risonanza magnetica nucleare cerebrale (MRI) e angio-risonanza magnetica cerebrale erano normali.
quattro giorni dopo l’ammissione, è stata eseguita una biopsia renale percutanea, in cui è stata osservata glomerulonefrite extracapillare (100% Mezzaluna), con collasso della sfera glomerulare, focolai di necrosi fibrinoide, infiltrato infiammatorio moderato e fibrosi interstiziale incipiente e atrofia tubulare (Figura 1)., L’immunofluorescenza ha mostrato depositi lineari di immunoglobulina G (IgG) attorno alla membrana basale glomerulare.
Figura 1. Glomerulonefrite extracapillare ( frecce rosse)
con focolai di necrosi fibrinoide
al paziente è stata diagnosticata una sindrome premestruale associata a probabile vasculite ANCA negativa del SNC. Al momento del ricovero, il paziente è stato trattato con 3 Boli da 500 mg di metilprednisolone per 3 giorni consecutivi. Successivamente, la ciclofosfamide orale è stata combinata a dosi di 1,5 mg/kg/die e 15 sessioni di plasmaferesi., Inoltre, ha ricevuto un trattamento con acido valproico. I sintomi respiratori e neurologici sono scomparsi con il trattamento programmato, ma sfortunatamente la funzionalità renale non si è ripresa, rimanendo nel programma di emodialisi dopo la dimissione.
a 25 giorni dall’ammissione, il paziente è stato dimesso, con titoli anti-MBG CA negativi, che hanno permesso di ridurre lentamente l’immunosoppressione, senza presentare dati di recidiva., La ciclofosfamide è stata interrotta 3 mesi dopo l’ammissione, con il paziente rimasto a basse dosi di steroidi (2,5 mg/die) e in emodialisi (Figura 2).
Figura 2., Evoluzione dei titoli di anti-GBM e
la funzione renale dopo l’inizio del trattamento con steroidi,
ciclofosfamide orale e la plasmaferesi
Evoluzione
– Sei mesi dopo la dimissione, dopo aver lasciato il trattamento antipertensivo, il paziente è stato riammesso per un ipertesi di emergenza (pressione del sangue di 220/120 mmHg e ematoma intraparenquimatoso temporanea di legge che ha richiesto il drenaggio chirurgico)., A quel tempo le determinazioni seriali di anti-MBG Ac erano negative e nonostante la gravità delle lesioni, il paziente non presentava deficit neurologico alla dimissione.
venti mesi dopo, ha ricevuto un trapianto di rene da donatore cadavere, oltre al trattamento immunosoppressivo con tacrolimus, micofenolato mofetile e prednisone. L’evoluzione dell’innesto è stata soddisfacente e non ha presentato recidiva della malattia (Tabella 1).
Tabella 1., Dati evolutivi dall’inizio dell’SPG al trapianto renale
discussione
L’SPG è una rara malattia immunitaria caratterizzata dalla triade GNRP, dalla presenza di anti-MBG Ac circolante e da emorragia polmonare., Sebbene i fattori genetici siano stati associati ad una maggiore suscettibilità a sviluppare questa sindrome, altri fattori come l’esposizione ambientale (infezioni virali, esposizione agli idrocarburi volatili e al fumo di tabacco) possono scatenare la malattia in individui predisposti, in particolare quelli con lesioni polmonari sottese5. Inoltre, l’uso di cocaina è stato anche collegato alla malattia anti-MBG6 CA., Il nostro paziente aveva una storia di fumatore, così come il precedente uso di cocaina, fattori che potrebbero influenzare l’innesco della malattia.
tra il 10 e il 30% dei casi, la malattia anti-MBG Ac è associata ad ANCA e la maggior parte dei pazienti ha bassi titoli di anti-mieloperossidasi Ac (MPO). Questo sottogruppo di pazienti presenta probabilmente una variante della vasculite associata7., Tuttavia, anche se non è stato chiarito quale sia la causa esatta dello sviluppo di ANCA nella malattia anti-MBG CA, alcuni autori hanno suggerito che un meccanismo di attivazione policlonale potrebbe essere da biasimare. 8
SGP è caratterizzato dalla presenza di autoanticorpi contro l’epitopo della catena Alfa 3 del collagene di tipo 4 (Alfa-3 NCI), chiamato antigene Goodpasture9., Sebbene questo antigene abbia un’ampia distribuzione, è espresso principalmente nella membrana basale glomerulare e alveolare, essendo meno frequente nella membrana basale tubolare, nella coclea, nella retina e nel plesso coroide.
il coinvolgimento del cervello nella PGS è estremamente raro in assenza di ANCA e solo 4 casi sono stati descritti nella bibliografia medica1-4. Tutti i casi riportati presentavano convulsioni ricorrenti correlate a vasculite cerebrale con o senza emottisi. Rydel, et al.,1 ha descritto il primo caso di vasculite cerebrale ANCA negativa associata a SGP, dimostrando che la vasculite si infiltra nella biopsia meningea. Sebbene la biopsia cerebrale e meningea costituisca il gold standard per la diagnosi di vasculite cerebrale, attualmente la sua realizzazione può essere limitata solo a pazienti con diagnosi dubbie a causa della natura aggressiva della procedura., Inoltre, nella maggior parte dei casi descritti di PGS con coinvolgimento cerebrale, la diagnosi di vasculite cerebrale ANCA negativa associata a PGS è stata effettuata sulla base del quadro clinico e dei risultati dei test di immaginazione2-4. Il nostro paziente ha iniziato con un GNRP bisognoso di dialisi fin dall’inizio, seguito da emorragia polmonare e due episodi di crisi tonico-clonica generalizzata, in coincidenza con elevati titoli anti-MBG CA., Le determinazioni ripetute di ANCA erano negative e altre possibili cause scatenanti di convulsioni come disturbi metabolici, crisi ipertensive, privazione di farmaci, ecc., sono stati esclusi. Sebbene la risonanza magnetica cerebrale fosse normale nel nostro paziente, non possiamo escludere che le lesioni da vasculite di piccole navi possano aver contribuito al coinvolgimento cerebrale nel nostro paziente. Infatti, fino al 35% dei casi di pazienti con vasculite cerebrale, la risonanza magnetica cerebrale è negativa10., L’angiografia cerebrale non è stata eseguita perché i sintomi neurologici sono scomparsi con il trattamento precedentemente descritto. È stato osservato anche un miglioramento dei sintomi respiratori, sebbene la funzionalità renale non si sia ripresa. Levy, et al. hanno descritto che l’insufficienza renale avanzata stimata dalla creatinina plasmatica (>5,7 mg / dl) o la necessità di dialisi al basale, così come una percentuale di semilune superiore al 50% riscontrata nella biopsia renale, sono fattori prognostici scarsi per il recupero della funzionalità renale11.,
in questa malattia è possibile eseguire un trapianto di rene, sebbene vi sia il rischio di recidiva dello stesso, quindi è stato suggerito un tempo di attesa di almeno 6 mesi ed eseguito quando i titoli anti-MBG CA non sono rilevabili. Questa è una strategia promettente nella maggior parte dei casi, come è successo nel nostro paziente, che ha ricevuto un trapianto di rene cadavere 20 mesi dopo, presentando una buona evoluzione clinica successiva e nessun dato di recidiva della malattia.,
infine, concludiamo che SGP con coinvolgimento neurologico è estremamente raro, specialmente con ANCA negativa. I risultati di una normale risonanza magnetica cerebrale, non escludono una piccola vasculite cerebrale vascolare, quindi SGP richiede una diagnosi e un trattamento aggressivi e precoci per migliorare la sua prognosi.
gratitudine
gli autori ringraziano il Dr. Eduardo Salido per i suoi consigli come patologo renale e come revisore del manoscritto.
riferimenti
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, Hahn St., Risultati di imaging della vasculite del sistema nervoso centrale associata alla sindrome di Goodpasture: un caso clinico. Coreano J Radiol 2007; 8: 545-57.
5. La nostra azienda si occupa di ricerca e sviluppo. Malattia di Goodpasture. Lancet 2001; 358 (9285): 917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi A, Madaio MP, Neilson EG. Sindrome di Goodpasture che coinvolge sovrapposizione con granulomatosi di Wegener e malattia della membrana basale anti-glomerulare. J Am Soc Nephrol 1997;8: 1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto A, et al., Implicazione prognostica di autoanticorpi citoplasmatici anti-neutrofili con specificità mieloperossidasica nella malattia della membrana basale anti-glomerulare. Clin Nephrol 1991; 36: 107-13.
11. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Esito a lungo termine della malattia anticorpale della membrana basale anti-glomerulare trattata con scambio plasmatico e immunosoppressione. Ann Intern Med 2001;134:1033-42.