Madame Lelica

Denne utgaven av AJRCCM (s. 773-780) har en randomisert kontrollert studie (RCT) (1) for å legge til den voksende database av continuous positive airway pressure (CPAP) behandling for obstruktiv søvnapné/hypopnea syndrom (OSAHS)., Dette blindet, multi-senter, placebo-kontrollert Australske rettssaken har et omfattende utvalg av fremtredende utfall, inkludert objektiv og subjektiv søvnighet, kognitiv ytelse, og blodtrykk og står for høy kvalitet på forskning i CPAP er nødvendig for systematiske oversikter. Det rapporter om at pasienter med mild SAHS (apné + hypopnea indeks < 30 per time) fått noen fordeler fra CPAP over placebo behandling.

Før du fremkaller de mange CPAP-enheter utstedt til pasienter med en AHI mindre enn 30, mener at klinisk praksis sjelden endringer over natten., Bortsett fra i nye behandlinger, det er mer vanlig en gradvis akkumulering av bevis som må være periodisk gjennomgått, og med hensyn til studier » kvalitet, bestemt metodikk, og sampling egenskaper, samt deres resultater.

En systematisk gjennomgang vil omfatte minst 12 tidligere placebo-kontrollert RCTs av CPAP (2-13) av varierende statistisk kraft, studere design, metoder for prøvetaking, utfallet målinger og resultater. Av disse er åtte inneholde pasient grupper av mer alvorlige polysomnographic status (2-9), mens de fire andre (10– 13) undersøke hvilken rolle CPAP i ‘mild’ OSAHS., Blant disse 12, bare to studier (8, 9) ikke viser fordeler fra CPAP.

Selv om statistikere forvente ‘scatter’ i resultater fra lignende RCTs, både negative studier (8, 9) i moderat til alvorlig OSAHS har bestemte egenskaper som kan disponere dem mot bekrefter nullhypotesen. Prøveversjonen av Barbé og medarbeidere (8) rekruttert bare mindre trøtt (Epworth scorer mindre enn 10) pasienter med betydelig AHI (større enn 30 per time). I disse pasientene, CPAP ikke produsere kontrollert forbedringer på dagtid funksjon eller blodtrykk. Den negative USA, trial (9) undersøkte bare subjektiv søvnighet og kognitiv ytelse score som utfall. Begge disse studiene brukes parallelt og ikke crossover design, gi mindre statistiske makt, men hadde utvalgene blant de laveste i RCTs. Disse faktorene kan ha bidratt til negative resultater.

‘mild’ OSAHS av fem forsøk’ titler (1, 10-13) betegner lave polysomnographic alvorlighetsgrad, med AHI-verdier opp til et tak på 15 eller 30 per time., Blant tidligere forsøk, to (10, 11) til fire (10-13) viste forbedringer i forhold til subjektiv søvnighet og/eller symptomer; to (10, 11) av tre (10, 11, 13), forbedringer i kognitiv ytelse; to (10, 11) til fire (10-13), forbedringer i livskvalitet eller velvære score, men ingen i mål søvnighet (10-13) eller blodtrykk (13). Mens ingen utfallet ble forbedret i prøveversjon av Redline og medarbeidere (12), betydelig flere pasienter ble klassifisert som «reagerer’ (bedre i to eller flere av tre dagtid funksjon domener) på CPAP enn på konservativ behandling.,

CPAP dukket gunstig til i det minste i noen grad i fire (10-13) av disse studiene, med dagens Australske trial (1) være en negativ prøve. En undersøkelse av søvnighet score på tvers av disse studiene viser noen viktige forskjeller. Både ‘mild’ Edinburgh studier (10, 11) selektivt rekruttert pasienter som var søvnig og som Epworth scores i gjennomsnitt 14 og 13, henholdsvis., Pasienter i utprøving av Monasterio og medarbeidere (13) hadde en gjennomsnittlig baseline Epworth poeng av 13, på linje med andre positive studier, mens den noe mindre positiv prøve av Redline og kolleger i gjennomsnitt 10 på denne skalaen. Pasienter i den negative prøveversjon av Barnes og medarbeidere (1) hadde også mindre trøtt Epworth score, med et gjennomsnitt på 11.

Kanskje den viktigste faktoren som bidrar til negative funn i den Australske trial (1) er diskutert av forfatterne. Dette dreier seg rundt dagtid symptomatisk status av pasienten eksempel., Av de 13 RCTs (1-13), 8 krevd betydelige dagtid symptomer eller søvnighet som en oppføring kriterium (2-7, 10, 11), og alle disse viste positiv nytte av CPAP. Av de resterende fem forsøk, to valgt for lave søvnighet (8, 12) og tre (1, 9, 13) ikke bruk søvnighet som en entry-kriteriet. En gjennomgang av subjektive og objektive søvnighet score på tvers av studier (1-13) har en tendens til å bekrefte at der baseline Epworth, er 12 eller mer, eller mener flere sleep onset ventetid mindre enn 10 minutter, CPAP ser ut til å øke dagtid funksjon. Det eneste unntaket til denne regelen er positive USA, rettssaken i mild pasienter (11) med lav subjektiv (Epworth 10) og objektiv (mener flere sleep onset ventetid 10 minutter) søvnighet, hvor 49% av CPAP-behandlet studiedeltakere ble klassifisert som «besvarelser.»

En ytterligere medvirkende faktor til den negative funn av Barnes og tilknyttede selskaper kan være ubalanse i behandling for. Dette tilsynelatende trivielle detaljer har innvirkning når læring og placebo-effekter på retesting er store, som har blitt dokumentert i det gjeldende (1) og tidligere (2, 4, 9) prøvelser., CPAP-score, representert ved 13 andre utprøving av 15 første utprøving, ville være en ulempe sammenlignet med placebo score, med 15 andre utprøving av 13 første utprøving, og dermed vekting mot et positivt å finne.

Barnes og kolleger (1) har ganske riktig tolket resultatene av deres rettssaken konservativt, som viser samlet overbevisende dra nytte av CPAP blant de mange utfall. Men en nærmere lesning tyder på at i det minste noen pasienter som gjorde opplevelsen bedre dagtid funksjon med CPAP. Av 34 resultater, 23 hadde middelverdier favorisere CPAP over placebo., Disse var statistisk signifikant for tre av fem symptom underpoengsummer og for verbal flyt score og viste tendenser til bedring i funksjonelle utfall av sleep questionnaire score. Forfatterne bemerket at bedre bruk av CPAP var hyppigere hos pasienter med høyere baseline søvnighet på dagtid. For disse grunner, er dette viktig studie kan ikke være incongruous med tidligere litteratur.

meldingen dukker opp fra denne personlige tolkning av disse RCTs er betydningen av medfølgende dagtid symptomer, særlig søvnighet, til en diagnose av SAHS., Syndromet definisjon gjør det klart at dagtid symptomer må følge med søvn-uordnede puste. Dette ser ut til å utvide til en situasjon der søvnighet på dagtid alvorlighetsgraden i OSAHS er også knyttet til dagtid dra nytte av CPAP-behandling. Denne sammenhengen kan fremkomme i en del fra det faktum at CPAP er en relativt tungvint og komplisert behandling, slik at pasientene vil være motvillige til å akseptere behandling uten merkbar fordel for dagtid symptomer. Men det bringer inn spørsmålet bruk av CPAP til å behandle sove-uordnede puste per se, uten betydelige symptomer.,

Den blomstrende av høy kvalitet studier av CPAP over det siste tiåret er en gave til klinikere, som kan sammenligne og kontrast disse prøvelsene til å veilede pasienten ledelse. I min mening, gjeldende bevis, inkludert dette problemet er Australske RCT av CPAP, kan bli brukt til å støtte CPAP-behandling for SAHS av alle polysomnographic alvorlighetsgrad, forutsatt at symptomene av søvnighet seg selv er ikke ‘mild’.,