경우 보고
Goodpasture’s Syndrome 와 관련된 뇌 혈관염 ANCA 음
Goodpastures 증후군으로 신경학상 관련이고 부정적인 ANCA
G.Pérez-Suárez1,D. 비즈니스 센터 1,R.Rodríguez2,P.Delgado1,M.Cobo1,J.M. 곤잘레스-Posada1, D.Hernández3
1Servicio de Nefrología. 카나리아 제도의 대학 병원. La Laguna,Tenerife
2 병리학 해부학의 서비스. 카나리아 제도의 대학 병원. La Laguna,Tenerife
3nephrology 서비스., 카를로스 하야 병원. 말라가
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요약
Goodpasture 증후군(SGP)희귀는 면역학 기반 기업,특징으로 협회에 의해 빠르게 진보적인 사구체(GNRP)및 폐 출혈의 존재에 기초 antimembrane 체입니다. SGP 에 중추 신경계(CNS)가 관여하는 것은 ANCA 가없는 경우 매우 드뭅니다., 우리는 현재의 경우 20-year-old 환자를 시작으로 GNRP 동반 hemoptoic 가래 및 두 개의 에피소드 generalized tonic-대성 발작,의 존재 하에서 높은 역가의 기초 사 antimembrane 항체(Ac-anti-MBG). 후 면역 억제제 치료와 관련된 혈장이 환자 발표 감소에서 AC-anti-MBG titers 뿐만 아니라,개선은 신경 및 호흡기 증상이 있지만,없는 복구 신장 기능의,나머지에서 혈액 투석 프로그램입니다., 20 개월 후,사함의 질병으로 환자는 사체 신장 이식을 받았다.
키워드:급성 신부전,Goodpasture 증후군,뇌 혈관염,기저 항 막성 항체 질환.
추상
Goodpasture”s 증후군은 희귀 자가면역 질환을 특징으로는 빠르게 진보적인 사구체(RPGN)및 폐 출혈이에서 존재의 반대로 사 basement membrane(anti-GBM)체입니다. 중추 신경계 침범은 항 호중구 세포질 항체가없는 경우 매우 특이합니다., 우리는 피 묻은 가래,강장제-클론 발작 및 항-GBM 항체의 높은 역가를 동반 한 RPGN 을 가진 20 세의 남자의 사례를보고합니다. 치료 후 면역 억제제와 혈장,환자의 감소를 보였 anti-GBM antibody titers 및 향상된 신경 및 호흡기 증상이지만,신부전 유지 요구,혈액 투석입니다. 20 개월 후,질병이 완화되면서 사망 한 기증자 신장 이식을 받았다.
핵심 단어:급성 신부전,Goodpasture 증후군,뇌 혈관염,항 사구체 기저막 질환.,
소개
기초 사 antimembrane 항체 질병은 면역을 특징으로 장애의 존재를 순환하는 항체 행동에 대해 직접 본질적인 항원의 사 basement membrane,을 일으키는 급속하게 진보적인 사구체(GNRP).
Goodpasture 증후군(SGP)일반적으로 사용에 대한 동의어로 사구체 기저 anti-embrane 항체 질병에 의해 특징입 협회의 GNRP 및 폐 출혈의 존재에 기초 anti-embrane 항체(Ac anti-MBG)., 중추 신경계(CNS)에 참여 PGS 은 매우 뛰어난의 부재에서 호 anticytoplasm 항체(ANCA)4 경에 설명되어 있는 의료 bibliography1-4.
우리는 현재의 경우 20-year-old 환자를 시작으로 GNRP 과 함께 hemoptoic 가래 및 두 개의 에피소드 generalized tonic-대성 발작,의 존재 하에서 상승 반 MBG 캘리포니아 titers.,
임상 Case
20-year-old male,흡연 및 전 코카인 대마초 및 사용자에 참석,병원에 대한 거시적인 혈뇨와 급성 oliguric 신부전(FRAO). 십이 일하기 전에 자신의 입장,그가 제시되 무력증,식욕부진,구토,dysuria,그래서 그는 그의 GP,진단을 받고 요도염,처방과 치료 시프로플록사신. 4 일 후 그는 38oC 의 발열,거시적 혈뇨 및 이뇨의 주관적 감소를 나타 냈습니다.,
신체 검사에서 다음 데이터가 두드러졌습니다:혈압:140/90mmHg,온도:37oC. 일반적인 상태의 악화,피부-점액 성 창백 및 턱받이 부전증. 처음 24 시간 동안 혈액 투석을 요구 한 FRAO 는 입원을 목표로 삼았습니다. 48 시간 후 그는 hemoptoic 가래가 있고,그 다음에 일반화 된 강장제-clonic 발작의 두 에피소드가 뒤 따른다.
입원시 실험실 데이터는 Hto,25.5%,Hb,8.9g/l,백혈구,16,700/mm3,혈소판,344 를 나타냈다.,000/mm3,ESR,96mm/h,크레아티닌,11.8mg/dl,BUN,90mg/dl,포도당,97mg/dl,단백질,5.3g/dl,알부민,4.5g/dl,칼슘,8.2mg/dl,나트륨,134mEq/l,칼륨,5.2mEq/l. Proteinogram,면역 글로불린과 정상적인 kappa/lambda 빛의 사슬이 있습니다. 간 기능 검사뿐만 아니라 hepatotropic 바이러스,HIV 의 혈청학은 이상을 나타내지 않았습니다. 코카인 대사 산물을 포함한 혈액 및 소변 독성은 음성이었다., 보체 수준뿐만 아니라 ANA,ANCA,Ac 항 인지질,AC anticardiolipin 의 결정으로 구성된 면역 학적 연구는 음성이었다. 그러나 항 MBG ACs 는 양성이었다(72.5ug/ml,정상 범위<10U). 소변 검사(24h)는 850mg 의 단백뇨를 보였다.강렬한 혈뇨가 침강에서 관찰되었다.비뇨 생식기. 흉부 엑스레이에서 폐포 출혈을 나타내는 양측 폐포-간질 침윤이 관찰되었다., 신장 초음파는 대뇌 피질의 에코 발생이 증가 된 정상 크기의 신장을 보였다. 뇌전,뇌 핵 자기 공명(MRI)및 뇌 혈관-MRI 는 정상이었다.
네 일 입학 후,경피 신장 생검을 수행하였는 extracapillary 사구체(100%Crescent),관찰되었으로 사 공 붕괴의 초점 fibrinoid 괴사,적당한 염증에 침투하고 초기 틈새 섬유와 관축(그림 1)., 면역 형광은 사구체 기저막 주위에 면역 글로불린 G(IgG)의 선형 침착을 보였다.
그림 1. Extracapillary 사구체 신염(빨간색 화살표)
fibrinoid 괴사의 병소
환자는 가능성이있는 ANCA 음성 CNS 혈관염과 관련된 PMS 로 진단 받았다. 입원시,환자는 3 일 연속 500mg 메틸 프레드니솔론 3 볼리 치료를 받았다. 이어서,경구 시클로 포스 파 미드를 1.5mg/kg/day 및 15 회의 플라스마페레 시스의 용량으로 병용 하였다., 또한 그는 발 프로 산으로 치료를 받았다. 호흡기과 신경학적 증상이 사라졌으로 예정된 치료지만,불행하게도 신장 기능이 복구되지 않은,나머지에서 혈액 투석 프로그램에 따라 출력입니다.
입원 25 일에 환자는 재발 데이터를 제시하지 않고 천천히 면역 억제를 줄일 수있는 음성 항 MBG CA 역가로 퇴원했다., Cyclophosphamide 는 입원 후 3 개월 동안 중단되었으며,환자는 낮은 스테로이드 용량(2.5mg/일)과 혈액 투석(그림 2)에 남아있었습니다.
그림 2., 진화의 titers anti-GBM
신장 기능이 개시 후 치료의 스테로이드,
경구 cyclophosphamide 과 혈장
진화
여섯 달 후 출력,을 떠난 후 고혈압 치료,환자는 다시 들어오에 대한 고혈압 응급(혈압의 220/120mmHg 및 혈 intraparenquimatoso 임시 이 법칙이 필요한 외과 배수장치)., 그 당시 항-MBG Ac 의 직렬 결정은 음성이었고 병변의 심각성에도 불구하고 환자는 퇴원시 신경 학적 결핍을 나타내지 않았다.
스무 개월 후에,그는 시신 기증자 신장 이식 외에 면역억제제 치료와 tacrolimus,mycophenolate mofetil 및 프레드니손. 이식편의 진화는 만족 스러웠으며 질병의 재발을 나타내지 않았다(표 1).
표 1., 진화에서 데이터의 시작 GSP 신장 이식을
토론
GSP 은 희귀한 면역 질환을 특징으로 GNRP 인조의 존재 순환 anti-MBG Ac 및 폐 출혈., 하지만 유전적 요소와 관련된 증가 민감성이 증후군,기타 요소와 같은 환경에 노출(바이러스 감염,노출 휘발성 탄화수소 및 담배 연기)트리거할 수 있는 질병에 걸리기 쉽게 개인들,특히 그들을 기본 폐 lesions5. 또한,코카인 사용은 항 MBG6CA 질병과 관련이 있습니다., 우리 환자는 흡연자가되는 병력뿐만 아니라 이전의 코카인 사용,질병의 방아쇠에 영향을 줄 수있는 요인이있었습니다.
10~30%의 경우,항 MBG Ac 질환은 ANCA 와 관련이 있으며 대부분의 환자는 항-myeloperoxidase Ac(MPO)의 역가가 낮습니다. 환자의이 하위 그룹은 아마도 관련 혈관염의 변이체와 함께 존재할 것입니다 7., 그러나 항 MBG CA 질병에서 ANCA 의 발병의 정확한 원인이 무엇인지 명확히 밝히지는 않았지만 일부 저자들은 다 클론 활성화 메커니즘이 비난받을 수 있다고 제안했다. 8
SGP 는 Goodpasture9 항원이라고 불리는 콜라겐 유형 4(알파 -3NCI)의 알파 3 사슬의 에피토프에 대한자가 항체의 존재를 특징으로합니다., 이 항원에는 다양한 배포,그것은 주로 표현에서 사고 치조 지하 막는 덜 자주에서 관 basement membrane,달팽이관,망막과 맥락총.
pgs 에서의 뇌 관여는 ANCA 가없는 경우 극히 드물며 의학 참고 문헌 1-4 에 4 건만 기술되어있다. 보고 된 모든 사례는 객혈 유무에 관계없이 뇌 혈관염과 관련된 재발 성 발작을 나타냈다. Rydel,외.,1 은 sgp 와 관련된 음성 ANCA 대뇌 혈관염의 첫 번째 사례를 설명하여 수막 생검에서 혈관염 침윤을 입증했습니다. 지만 뇌이고 뇌막 생을 구성하는 금 표준에 대한 진단의 뇌 혈관염,현재 구현이 제한될 수 있습만을 가진 환자 모호한 진단으로 인해 적극적인 성격의 절차입니다., 또한,의 대부분에서 설명된 경우 PGs 뇌 참여,진단의 부정적인 ANCA 뇌 혈관염과 관련된 PGS 를 기반으로 만들어졌 임상 사진과의 연구 결과를 이미징 tests2-4. 우리가 환자를 시작으로 GNRP 의 필요에 투석을 처음부터 다음,폐 출혈과 두 개의 에피소드의 generalized tonic-대성 발작,일치 높은 반대로 MBG 캘리포니아 titers., 반복의 결정 ANCA 음성이었다고 다른 가능한 트리거의 원인 발작 등의 대사성 질환 고혈압기,약물 부족,etc.,제외되었다. 지만 뇌 MRI 정상에서 우리의 환자,우리는 그 작은 그릇 혈관염 병에 기여 할 수 있습니다 참여 뇌에서 우리의 환자입니다. 실제로 뇌 혈관염 환자의 경우 35%까지 뇌 MRI 가 부정적입니다.10., 뇌 혈관 조영술은 이전에 설명한 치료법으로 신경 학적 증상이 사라 졌기 때문에 수행되지 않았습니다. 신장 기능이 회복되지 않았지만 호흡기 증상의 개선도 관찰되었습니다. 레비 등 그들이 설명하는 고급의 신부전으로 추정 plasma creatinine(>5.7mg/dl)또는 이에 필요한 투석에 초기 비율뿐만 아니라의 semilunas50%에서 발견 된 신생검,는 빈약한 예후 요인에 대한 신장 기능 recovery11.,
이 질병을 수행할 수 신장 이식되어 있지만 재발의 위험의 동일한,그래서 대기 시간을 최소 6 개월이 제안되었고 때 수행되 anti-MBG 캘리포니아 역가 발견 할 수 있습니다. 이것은 유망한 전략로,대부분의 경우에 일어난에서 우리의 환자가,누가 받은 시체를 신장 이식은 20 개월 후에 제시하고,좋은 이후의 임상 진화하고 데이터의 질병의 재발.,
마지막으로,우리는 신경 학적 관련이있는 SGP 가 특히 부정적인 ANCA 와 함께 매우 드물다고 결론 지었다. 연구 결과의 정상적인 뇌 MRI,지 않을 제외 작은 혈관 뇌관염,그래서 SGP 필요에 적극적인 조기 진단 및 치료 향상을 위해 예후가 있습니다.
감사
저자는 신장 병리학 자로서의 조언과 원고의 검토 자로서 Eduardo Salido 박사에게 감사드립니다.
참고 문헌
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