Madame Lelica

Questo numero di AJRCCM (pp. 773-780) presenta uno studio controllato randomizzato (RCT) (1) da aggiungere al crescente database del trattamento CPAP (continuous positive airway pressure) per la sindrome da apnea ostruttiva del sonno / ipopnea (OSAHS)., Questo studio australiano in cieco, multicentrico, controllato con placebo include una gamma completa di risultati salienti, tra cui sonnolenza oggettiva e soggettiva, prestazioni cognitive e pressione sanguigna e rappresenta una ricerca di alta qualità in CPAP necessaria per le revisioni sistematiche. Riferisce che i pazienti con SAHS delicato (indice di apnea + hypopnea < 30 all’ora) hanno guadagnato pochi benefici da CPAP sopra il trattamento del placebo.

Prima di richiamare le numerose unità CPAP rilasciate a pazienti con AHI inferiore a 30, considerare che la pratica clinica cambia raramente durante la notte., Tranne che nei nuovi trattamenti, vi è più comunemente un accumulo graduale di prove che devono essere periodicamente riesaminate, tenendo conto della qualità degli studi, della metodologia specifica e delle caratteristiche del campionamento, nonché dei loro risultati.

Una revisione sistematica includerebbe almeno 12 precedenti RCT controllati con placebo di CPAP (2-13) di varia potenza statistica, progettazione dello studio, metodi di campionamento, misurazioni dei risultati e risultati. Di questi, otto contengono gruppi di pazienti con stato polisonnografico più grave (2-9), mentre gli altri quattro (10-13) esaminano il ruolo del CPAP negli OSAH “lievi”., Tra questi 12, solo due studi (8, 9) non mostrano benefici da CPAP.

Sebbene gli statistici si aspettino una “dispersione” nei risultati di RCT simili, entrambi gli studi negativi (8, 9) negli OSAH da moderati a gravi hanno qualità specifiche che potrebbero predisporli a confermare l’ipotesi nulla. Lo studio di Barbé and associates (8) ha reclutato solo pazienti meno assonnati (punteggio Epworth inferiore a 10) con AHI significativo (superiore a 30 all’ora). In questi pazienti, CPAP non ha prodotto miglioramenti controllati alla funzione diurna o alla pressione sanguigna. Gli Stati Uniti negativi., trial (9) ha esaminato solo la sonnolenza soggettiva e i punteggi delle prestazioni cognitive come risultati. Entrambi questi studi utilizzavano disegni paralleli e non crossover, fornendo meno potenza statistica, ma avevano dimensioni del campione tra le più basse negli RCT. Questi fattori possono aver contribuito a risultati negativi.

L’OSAH “lieve” dei titoli di cinque studi (1, 10-13) denota una bassa gravità polisonnografica, con valori di AHI fino a un massimo di 15 o 30 all’ora., Tra gli studi precedenti, due (10, 11) su quattro (10-13) hanno mostrato miglioramenti alla sonnolenza soggettiva e/o ai sintomi; due (10, 11) su tre (10, 11, 13), miglioramenti nelle prestazioni cognitive; due (10, 11) su quattro (10-13), miglioramenti nella qualità della vita o nei punteggi di benessere; ma nessuno nella sonnolenza oggettiva (10-13) o nella pressione sanguigna (13). Mentre nessun risultato è stato migliorato nello studio di Redline e associati (12), significativamente più pazienti sono stati classificati come “responder” (migliorando in due o più di tre domini di funzionalità diurne) con CPAP rispetto al trattamento conservativo.,

CPAP è apparso utile almeno in una certa misura in quattro (10-13) di questi studi, con l’attuale trial australiano (1) che è l’unico trial negativo. Un esame dei punteggi di sonnolenza in queste prove mostra importanti distinzioni. Entrambi gli studi “lievi” di Edimburgo (10, 11) hanno reclutato selettivamente pazienti che erano assonnati e il cui punteggio Epworth era in media 14 e 13, rispettivamente., I pazienti nello studio di Monasterio e associati (13) avevano un punteggio Epworth medio al basale di 13, in linea con altri studi positivi, mentre il campione un po ‘ meno positivo di Redline e colleghi era in media 10 su questa scala. I pazienti nello studio negativo di Barnes and associates (1) avevano anche punteggi Epworth meno assonnati, con una media di 11.

Forse il fattore che contribuisce più importante ai risultati negativi nello studio australiano (1) è discusso dagli autori. Ciò ruota intorno allo stato sintomatico diurno del campione paziente., Dei 13 RCT (1-13), 8 richiedevano significativi sintomi diurni o sonnolenza come criterio di ingresso (2-7, 10, 11) e tutti questi hanno dimostrato un beneficio positivo da CPAP. Dei restanti cinque studi, due selezionati per bassa sonnolenza (8, 12) e tre (1, 9, 13) non hanno utilizzato la sonnolenza come criterio di ammissione. Una revisione dei punteggi di sonnolenza soggettiva e oggettiva tra gli studi (1-13) tende a confermare che dove l’Epworth basale è 12 o più, o la latenza media di insorgenza del sonno multiplo inferiore a 10 minuti, CPAP sembra migliorare la funzione diurna. L’unica eccezione a questa regola sono gli Stati Uniti positivi., studio in pazienti lievi (11) con bassa sonnolenza soggettiva (Epworth 10) e oggettiva (latenza media di insorgenza del sonno multiplo 10 minuti), in cui il 49% dei soggetti trattati con CPAP è stato classificato come “responder.”

Un ulteriore fattore che contribuisce ai risultati negativi di Barnes and associates potrebbe essere lo squilibrio nell’ordine di trattamento. Questo dettaglio apparentemente banale ha un impatto quando gli effetti dell’apprendimento e del placebo sul nuovo test sono grandi, come è stato documentato negli studi attuali (1) e precedenti (2, 4, 9)., I punteggi CPAP, rappresentati da 13 secondi test e 15 primi test, sarebbero svantaggiati rispetto ai punteggi placebo, con 15 secondi test e 13 primi test, prevenendo così un risultato positivo.

Barnes e colleghi (1) hanno interpretato abbastanza correttamente i risultati del loro studio in modo conservativo, mostrando un beneficio complessivo non convincente da CPAP tra i molti risultati. Tuttavia, una lettura più attenta suggerisce che almeno alcuni pazienti hanno sperimentato una migliore funzione diurna con CPAP. Su 34 risultati, 23 avevano valori medi favorevoli al CPAP rispetto al placebo., Questi erano statisticamente significativi per tre dei cinque sottoscori dei sintomi e per il punteggio di fluidità verbale e mostravano tendenze per il miglioramento dei risultati funzionali del punteggio del questionario sul sonno. Gli autori hanno notato che un migliore uso di CPAP era più frequente tra i pazienti con maggiore sonnolenza diurna al basale. Per queste ragioni, questo importante processo potrebbe non essere incongruo con la letteratura precedente.

Il messaggio che emerge da questa interpretazione personale di questi RCT è l’importanza di accompagnare i sintomi diurni, in particolare la sonnolenza, a una diagnosi di SAHS., La definizione della sindrome chiarisce che i sintomi diurni devono accompagnare la respirazione disordinata del sonno. Ciò sembra estendersi a una situazione in cui la gravità della sonnolenza diurna negli OSAH è anche legata al beneficio diurno del trattamento con CPAP. Questo legame può derivare in parte dal fatto che CPAP è un trattamento relativamente ingombrante e intrusivo, tale che i pazienti saranno riluttanti ad accettare il trattamento senza benefici percepibili per i sintomi diurni. Ma mette in discussione l’uso di CPAP per trattare la respirazione disordinata del sonno di per sé, senza sintomi significativi.,

La fioritura di studi di alta qualità di CPAP in questo ultimo decennio è un dono per i medici, che possono confrontare e contrastare questi studi per guidare la gestione del paziente. A mio parere, le prove attuali, incluso il RCT australiano di CPAP di questo problema, possono essere utilizzate per supportare la terapia CPAP per SAHS di qualsiasi gravità polisonnografica, a condizione che i sintomi della sonnolenza non siano “lievi”.,