rapport de cas
Syndrome de Goodpasture associé à une vascularite cérébrale Anca-négatif
syndrome de Goodpasture avec atteinte neurologique et ANCA négatif
G. Pérez-Suárez1, D. Marrero 1, R. Rodríguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-POSADA1, d. hernández3
1servicio de NEFROLOGÍA. Hôpital Universitaire des Îles Canaries. La Laguna, Tenerife
2service d’anatomie pathologique. Hôpital Universitaire des Îles Canaries. La Laguna, Tenerife
3service de néphrologie., Hôpital Carlos Haya. Málaga
adresse de correspondance
résumé
le syndrome de Goodpasture (SGP) est une entité immunologique rare, caractérisée par L’Association d’une glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) et d’une hémorragie alvéolaire en présence d’anticorps antimembranaires basaux. L’implication du système nerveux Central (SNC) dans la SGP est extrêmement rare en l’absence D’ANCA., Nous présentons le cas d’un patient de 20 ans qui a commencé avec un GNRP accompagné d’expectorations hémoptoïques et de deux épisodes de crises tonico-cloniques généralisées, en présence de titres élevés d’anticorps antimembranaires glomérulaires basaux (Ac-anti-MBG). Après un traitement immunosuppresseur associé à la plasmaphérèse, le patient a présenté une diminution des titres AC-anti-MBG, ainsi qu’une amélioration des symptômes neurologiques et respiratoires, bien que sans récupération de la fonction rénale, restant dans le programme d’hémodialyse., Vingt mois plus tard, avec la maladie en rémission, le patient a reçu une greffe de rein de cadavre.
mots-clés: insuffisance rénale aiguë, syndrome de Goodpasture, vascularite cérébrale, maladie basale des anticorps antimembranaires.
résumé
Le syndrome de Goodpasture est une maladie auto-immune rare caractérisée par une glomérulonéphrite rapidement progressive (RPGN) et une hémorragie alvéolaire en présence d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-GBM). L’atteinte du système nerveux Central est très inhabituelle en l’absence d’anticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles., Nous rapportons le cas d’un homme de 20 ans atteint de RPGN accompagné d’expectorations sanglantes, de crises tonico-cloniques et de titres élevés d’anticorps anti-GBM. Après un traitement par immunosuppresseurs et plasmaphérèse, le patient a montré une réduction des titres d’anticorps anti-GBM et une amélioration des symptômes neurologiques et respiratoires, mais une insuffisance rénale a persisté, nécessitant une hémodialyse. Vingt mois plus tard, avec la maladie en rémission, il a subi une transplantation rénale avec donneur décédé.
mots clés: insuffisance rénale aiguë, syndrome de Goodpasture, vascularite cérébrale, maladie de la membrane basale Anti-glomérulaire.,
introduction
la maladie des anticorps antimembranaires glomérulaires basaux est un trouble immunitaire caractérisé par la présence d’anticorps circulants, qui agissent directement contre un antigène intrinsèque de la membrane basale glomérulaire, provoquant une glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP).
le syndrome de Goodpasture (SGP) a généralement été utilisé comme synonyme de maladie des anticorps anti-embrane basaux glomérulaires et se caractérise par l’Association D’un GNRP et d’une hémorragie alvéolaire en présence d’anticorps anti-embrane basaux (Ac anti-MBG)., L’implication du système nerveux Central (SNC) dans la SGP est tout à fait exceptionnelle en l’absence d’anticorps anticytoplasmiques neutrophiles (ANCA) et seulement 4 cas ont été décrits dans la bibliographie médicale1-4.
nous présentons le cas d’un patient de 20 ans qui a commencé avec GNRP, accompagné d’expectorations hémoptoïques et de deux épisodes de crises tonico-cloniques généralisées, en présence de titres élevés de CA Anti-MBG.,
cas clinique
homme de 20 ans, fumeur et ancien consommateur de cocaïne et de cannabis, hospitalisé pour une hématurie macroscopique et une insuffisance rénale oligurique aiguë (FRAO). Douze jours avant son admission, il a présenté une asthénie, une anorexie, des vomissements et une dysurie, alors il est allé chez son médecin généraliste, diagnostiqué une infection urinaire, prescrivant un traitement par ciprofloxacine. Quatre jours plus tard, il a présenté une fièvre de 38 oC, une hématurie macroscopique et une diminution subjective de la diurèse.,
lors de l’examen physique, les données suivantes se sont distinguées: pression artérielle: 140/90 mmHg, température: 37 oC. Détérioration de l’état général, pâleur cutanée-muqueuse et hypoventilation bibasale. FRAO, qui a nécessité une hémodialyse dans les premières 24 heures, a été ciblé à l’admission. Quarante-huit heures plus tard, il a des expectorations hémoptoïques, suivies de deux épisodes de crise tonico-clonique généralisée.
Les données de laboratoire à l’admission ont montré: Hto, 25,5%,Hb, 8,9 g/l, leucocytes, 16 700 / mm3, plaquettes, 344.,000 / mm3, ESR, 96 mm/h, créatinine, 11,8 mg/dl, pain, 90 mg/dl, glucose, 97 mg/dL, protéines totales, 5,3 g/dl, albumine, 4,5 g/dl, calcium, 8,2 mg/dl, sodium, 134 mEq/l, Potassium, 5,2 mEq/l. Protéinogramme, immunoglobulines et chaînes légères normales kappa / lambda. La sérologie des virus hépatotropes, du VIH, ainsi que les tests de la fonction hépatique n’ont révélé aucune anomalie. Les toxicités sanguines et urinaires, y compris les métabolites de la cocaïne, étaient négatives., L’étude immunologique, consistant en la détermination de ANA, ANCA, AC antiphospholipides, AC anticardiolipine, ainsi que les niveaux de complément, ont été négatifs. Cependant, les Ac anti-MBG étaient positifs (72,5 ug/ml, plage normale <10 U). L’analyse d’urine (24 h) a montré une protéinurie de 850 mg.une hématurie intense a été observée dans le sédimentourinaire. Un infiltrat bilatéral alvéolaire-interstitiel indiquant une hémorragie alvéolaire a été observé à la radiographie thoracique., L’échographie rénale a montré des reins de taille normale avec une échogénicité corticale accrue. L’électroencéphalogramme, la résonance magnétique nucléaire cérébrale (IRM) et l’angio-IRM cérébrale étaient normaux.
quatre jours après l’admission, une biopsie rénale percutanée a été réalisée, dans laquelle une glomérulonéphrite extracapillaire (croissant à 100%) a été observée, avec effondrement de la boule glomérulaire, foyers de nécrose fibrinoïde, infiltrat inflammatoire modéré et fibrose interstitielle naissante et atrophie tubulaire (Figure 1)., L’Immunofluorescence a montré des dépôts linéaires d’immunoglobuline G (IgG) autour de la membrane basale glomérulaire.
la Figure 1. Glomérulonéphrite extracapillaire (flèches rouges)
avec des foyers de nécrose fibrinoïde
le patient a reçu un diagnostic de syndrome prémenstruel associé à une vascularite probable ANCA négative du SNC. Lors de l’admission, le patient a été traité avec 3 Boli de 500 mg de méthylprednisolone pendant 3 jours consécutifs. Par la suite, le cyclophosphamide oral a été combiné à des doses de 1,5 mg/kg/jour et à 15 séances de plasmaphérèse., En outre, il a reçu un traitement à l’acide valproïque. Les symptômes respiratoires et neurologiques ont disparu avec le traitement prévu, mais malheureusement la fonction rénale ne s’est pas rétablie, restant dans le programme d’hémodialyse à la sortie.
à 25 jours de l’admission, le patient a été libéré, avec des titres de CA Anti-MBG négatifs, ce qui a permis de réduire lentement l’immunosuppression, sans présenter de données de rechute., Le Cyclophosphamide a été arrêté 3 mois après l’admission, le patient restant sous de faibles doses de stéroïdes (2,5 mg/jour) et sous hémodialyse (Figure 2).
la Figure 2., Évolution des titres d’anti-GBM et
de la fonction rénale après l’initiation du traitement par stéroïdes,
cyclophosphamide orale et plasmaphérèse
évolution
Six mois après la sortie, après avoir quitté le traitement antihypertenseur, le patient a été réadmis pour une urgence hypertensive (pression artérielle de 220/120 mmHg et hématome intraparenquimatoso loi temporaire nécessitant un drainage chirurgical)., À ce moment-là, les déterminations en série de L’Ac anti-MBG étaient négatives et malgré la gravité des lésions, le patient ne présentait pas de déficit neurologique à la sortie.
vingt mois plus tard, il a reçu une greffe de rein de donneur de cadavre, en plus d’un traitement immunosuppresseur au tacrolimus, au mycophénolate mofétil et à la prednisone. L’évolution du greffon a été satisfaisante et n’a pas présenté de récidive de la maladie (Tableau 1).
le Tableau 1., Données évolutives de L’apparition du SPG à la transplantation rénale 
discussion
le SPG est un trouble immunitaire rare caractérisé par la triade GNRP, la présence d’Ac anti-MBG circulant et une hémorragie pulmonaire., Bien que des facteurs génétiques aient été associés à une susceptibilité accrue à développer ce syndrome, d’autres facteurs tels que l’exposition environnementale (infections virales, exposition aux hydrocarbures volatils et à la fumée de tabac) peuvent déclencher la maladie chez les personnes prédisposées, en particulier celles présentant des lésions pulmonaires sous-jacentes5. En outre, la consommation de cocaïne a également été liée à la maladie anti-MBG6 CA., Notre patient avait des antécédents de fumeur, ainsi qu’une consommation antérieure de cocaïne, des facteurs qui pourraient influencer le déclenchement de la maladie.
entre 10 et 30% des cas, la maladie anti-MBG Ac est associée à ANCA et la plupart des patients ont de faibles titres d’Anti-myéloperoxydase Ac (MPO). Ce sous-groupe de patients présente probablement une variante de vascularite associée7., Cependant, bien qu’il n’ait pas été clarifié Quelle est la cause exacte du développement D’ANCA dans la maladie anti-MBG CA, certains auteurs ont suggéré qu’un mécanisme d’activation polyclonale pourrait être à blâmer. 8
La SGP est caractérisée par la présence d’autoanticorps contre l’épitope de la chaîne Alpha 3 du collagène de type 4 (Alpha-3 NCI), appelé antigène Goodpasture9., Bien que cet antigène ait une large distribution, il est principalement exprimé dans la membrane basale glomérulaire et alvéolaire, étant moins fréquent dans la membrane basale tubulaire, la cochlée, la rétine et le plexus choroïde.
l’atteinte cérébrale dans le SGP est extrêmement rare en l’absence D’ANCA et seulement 4 cas ont été décrits dans la bibliographie médicale1-4. Tous les cas signalés présentaient des crises récurrentes liées à une vascularite cérébrale avec ou sans hémoptysie. Rydel, et al.,1 décrit le premier cas de vascularite cérébrale Anca négative associée à la SGP, démontrant des infiltrats de vascularite dans la biopsie méningée. Bien que la biopsie cérébrale et méningée constitue l’étalon-or pour le diagnostic de la vascularite cérébrale, actuellement sa réalisation peut être limitée uniquement aux patients présentant des diagnostics douteux en raison de la nature agressive de la procédure., En outre, dans la plupart des cas décrits de PGs avec atteinte cérébrale, le diagnostic de vascularite cérébrale Anca négative associée à PGS a été posé sur la base du tableau clinique et des résultats des tests d’image2-4. Notre patient a commencé avec un GNRP nécessitant une dialyse dès le début, suivi d’une hémorragie pulmonaire et de deux épisodes de crise tonico-clonique généralisée, coïncidant avec des titres élevés de CA anti-MBG., Les déterminations répétées D’ANCA étaient négatives et d’autres causes déclenchantes possibles de crises telles que les troubles métaboliques, la crise hypertensive, la privation de drogue, etc. ont été exclues. Bien que L’IRM cérébrale ait été normale chez notre patient, nous ne pouvons exclure que des lésions de vascularite de petits vaisseaux aient pu contribuer à l’atteinte cérébrale chez notre patient. En fait, jusqu’à 35% des cas de patients atteints de vascularite cérébrale, L’IRM cérébrale est négative10., L’angiographie cérébrale n’a pas été réalisée car les symptômes neurologiques ont disparu avec le traitement décrit précédemment. Une amélioration des symptômes respiratoires a également été observée, bien que la fonction rénale ne se soit pas rétablie. Levy et coll. ils ont décrit que l’insuffisance rénale avancée estimée par la créatinine plasmatique (>5,7 mg/dl) ou le besoin de dialyse à l’inclusion, ainsi qu’un pourcentage de demi-lune supérieur à 50% trouvé dans la biopsie rénale, sont des facteurs pronostiques médiocres pour la récupération de la fonction rénale11.,
dans cette maladie, il est possible d’effectuer une greffe de rein, bien qu’il existe un risque de récidive de la même chose, donc un temps d’attente d’au moins 6 mois a été suggéré et effectué lorsque les titres CA Anti-MBG sont indétectables. C’est une stratégie prometteuse dans la plupart des cas, comme cela s’est produit chez notre patient, qui a reçu une greffe de rein de cadavre 20 mois plus tard, présentant une bonne évolution clinique ultérieure et aucune donnée de récurrence de la maladie.,
enfin, nous concluons que la SGP avec atteinte neurologique est extrêmement rare, en particulier avec ANCA négatif. Les résultats d’une IRM cérébrale normale, n’excluent pas une vascularite cérébrale de petit vaisseau, donc SGP nécessite un diagnostic et un traitement agressifs et précoces afin d’améliorer son pronostic.
gratitude
Les auteurs remercient le Dr Eduardo Salido pour ses conseils en tant que Pathologiste rénal et en tant que réviseur du manuscrit.
références
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, Hahn St., Résultats d’imagerie de la vascularite du système nerveux central associée au Syndrome de Goodpasture: un rapport de cas. Coréen J Radiol 2007; 8:545-57.
5. Salama AD, Levy JB, Lighstone L, Pusey CD. Goodpasture de la maladie. Lancette 2001; 358 (9285):917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi A, MADAIO MP, Neilson EG. Syndrome de Goodpasture impliquant un chevauchement avec la granulomatose de Wegener et la maladie de la membrane basale anti-glomérulaire. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto A, et al., Implication pronostique des autoanticorps cytoplasmiques anti-neutrophiles avec spécificité myéloperoxydase dans la maladie de la membrane basale anti-glomérulaire. Clin Nephrol 1991; 36: 107-13.
11. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Résultats à Long terme des anti-membrane basale glomérulaire anticorps de la maladie traitée avec échange de plasma et de l’immunosuppression. Ann Intern Med 2001; 134: 1033-42.