Madame Lelica

Este número de AJRCCM (PP.773-780) presenta un ensayo controlado aleatorizado (ECA) (1) para agregar a la creciente base de datos de tratamiento de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para el síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño (OSAHS)., Este ensayo Australiano ciego, multicéntrico y controlado con placebo incluye una amplia gama de resultados sobresalientes, que incluyen somnolencia objetiva y subjetiva, rendimiento cognitivo y presión arterial, y representa una investigación de alta calidad sobre la CPAP requerida para las revisiones sistemáticas. Se informa que los pacientes con SAHS leve (índice de apnea + hipopnea < 30 por hora) obtuvieron pocos beneficios de CPAP sobre el tratamiento con placebo.

antes de recordar las muchas unidades de CPAP emitidas a pacientes con un IAH menor de 30, considere que la práctica clínica rara vez cambia de la noche a la mañana., Excepto en los nuevos tratamientos, es más común una acumulación gradual de evidencia que debe ser revisada periódicamente, teniendo en cuenta la calidad de los ensayos, la metodología específica y las características del muestreo, así como sus resultados.

una revisión sistemática incluiría al menos 12 ECA previos controlados con placebo de CPAP (2-13) de poder estadístico variable, diseño del estudio, métodos de muestreo, mediciones de resultados y resultados. De estos, ocho contienen grupos de pacientes de estado polisomnográfico más grave (2-9), mientras que los otros cuatro (10-13) examinan el papel de la CPAP en el SAHS ‘leve’., Entre estos 12, solo dos estudios (8, 9) no muestran beneficios de la CPAP.

aunque los estadísticos esperan ‘dispersión’ en los resultados de ECA similares, ambos ensayos negativos (8, 9) en SAHS moderado a severo tienen cualidades específicas que podrían predisponerlos a confirmar la hipótesis nula. En el ensayo de Barbé and associates (8) solo se reclutaron pacientes con menos sueño (puntuación de Epworth inferior a 10) con IAH significativo (mayor de 30 por hora). En estos pacientes, la CPAP no produjo mejorías controladas de la función diurna ni de la presión arterial. Los Estados Unidos negativos., el ensayo (9) examinó solo la somnolencia subjetiva y las puntuaciones de rendimiento cognitivo como resultados. Ambos ensayos utilizaron diseños paralelos y no cruzados, proporcionando menos poder estadístico, pero tuvieron tamaños de muestra entre los más bajos en ECA. Estos factores pueden haber contribuido a resultados negativos.

el SAHS ‘leve’ de los títulos de cinco ensayos (1, 10-13) denota una gravedad polisomnográfica baja, con valores de IAH de hasta un techo de 15 o 30 por hora., Entre los ensayos previos, dos (10, 11) de cuatro (10-13) mostraron mejoras en la somnolencia subjetiva y/o los síntomas; dos (10, 11) de tres (10, 11, 13), mejoras en el rendimiento cognitivo; dos (10, 11) de cuatro (10-13), mejoras en la calidad de vida o las puntuaciones de bienestar; pero ninguno en la somnolencia objetiva (10-13) o la presión arterial (13). Mientras que el resultado no mejoró en el ensayo de Redline and associates (12), se clasificó a un número significativamente mayor de pacientes como «respondedores» (mejorando en dos o más de tres dominios funcionales diurnos) con CPAP que con el tratamiento conservador.,

la CPAP pareció beneficiosa al menos en cierta medida en cuatro (10-13) de estos ensayos, siendo el ensayo Australiano actual (1) el único ensayo negativo. Un examen de las puntuaciones de somnolencia en estos ensayos muestra distinciones importantes. Ambos ensayos’ leves ‘ de Edinburgh (10, 11) reclutaron selectivamente pacientes que tenían sueño y cuyas puntuaciones de Epworth promediaron 14 y 13, respectivamente., Los pacientes en el ensayo de Monasterio and associates (13) tuvieron una puntuación media basal de Epworth de 13, en línea con otros ensayos positivos, mientras que la muestra algo menos positiva de Redline y colegas promedió 10 en esta escala. Los pacientes en el ensayo negativo de Barnes and associates (1) también tuvieron puntajes de Epworth menos somnolientos, con una media de 11.

quizás el factor contribuyente más importante a los hallazgos negativos en el ensayo Australiano (1) es discutido por los autores. Esto gira en torno al estado sintomático diurno de la muestra de pacientes., De los 13 ECA (1-13), 8 requirieron síntomas diurnos significativos o somnolencia como criterio de entrada (2-7, 10, 11), y todos ellos demostraron un beneficio positivo de la CPAP. De los cinco ensayos restantes, dos seleccionados por somnolencia baja (8, 12) y tres (1, 9, 13) no utilizaron la somnolencia como criterio de entrada. Una revisión de las puntuaciones subjetivas y objetivas de somnolencia en los ensayos (1-13) tiende a confirmar que cuando el Epworth basal es de 12 o más, o la latencia media de inicio del sueño múltiple inferior a 10 minutos, la CPAP parece mejorar la función diurna. La única excepción a esta regla es el positivo U. S., ensayo en pacientes leves (11) con somnolencia subjetiva baja (Epworth 10) y objetiva (latencia media de inicio del sueño múltiple 10 minutos), en el que el 49% de los sujetos tratados con CPAP se clasificaron como «respondedores».»

otro factor que contribuye a los hallazgos negativos de Barnes and associates podría ser el desequilibrio en el orden del tratamiento. Este detalle aparentemente trivial tiene impacto cuando los efectos de aprendizaje y placebo en la repetición de pruebas son grandes, como se ha documentado en los ensayos actuales (1) y anteriores (2, 4, 9)., Las puntuaciones de CPAP, representadas por 13 segundas pruebas y 15 primeras pruebas, estarían en desventaja en comparación con las puntuaciones de placebo, con 15 segundas pruebas y 13 primeras pruebas, lo que sesgaría contra un hallazgo positivo.

Barnes y sus colegas (1) han interpretado correctamente los resultados de su ensayo de manera conservadora, como mostrando un beneficio general no convincente de CPAP entre los muchos resultados. Sin embargo, una lectura más cercana sugiere que al menos algunos pacientes experimentaron una mejor función diurna con CPAP. De 34 resultados, 23 tuvieron valores medios que favorecieron la CPAP sobre el placebo., Estos fueron estadísticamente significativos para tres de cinco subescalas de síntomas y para la puntuación de fluidez verbal y mostraron tendencias de mejora en los resultados funcionales de la puntuación del cuestionario de sueño. Los autores observaron que el mejor uso de la CPAP fue más frecuente entre los pacientes con mayor somnolencia diurna basal. Por estas razones, este importante ensayo puede no ser incongruente con la literatura previa.

el mensaje que surge de esta interpretación personal de estos ECA es la importancia de acompañar los síntomas diurnos, particularmente la somnolencia, al diagnóstico de SAHS., La definición del síndrome deja en claro que los síntomas diurnos deben acompañar a la respiración alterada del sueño. Esto parece extenderse a una situación en la que la gravedad de la somnolencia diurna en el SAHS también está relacionada con el beneficio diurno del tratamiento con CPAP. Este vínculo puede surgir en parte del hecho de que la CPAP es un tratamiento relativamente engorroso e intrusivo, de modo que los pacientes serán reacios a aceptar el tratamiento sin un beneficio perceptible para los síntomas diurnos. Pero pone en duda el uso de CPAP para tratar trastornos respiratorios del sueño per se, sin síntomas significativos.,

el florecimiento de ensayos de alta calidad de CPAP en esta última década es un regalo para los médicos, que pueden comparar y contrastar estos ensayos para guiar el manejo del paciente. En mi opinión, La evidencia actual, incluido el ECA Australiano de CPAP de este tema, puede usarse para apoyar la terapia con CPAP para SAHS de cualquier gravedad polisomnográfica, siempre que los síntomas de somnolencia en sí mismos no sean «leves».,