Madame Lelica

Dieser Ausgabe von AJRCCM (pp. 773-780) verfügt über eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT) (1) hinzufügen, um den wachsenden Datenbank von continuous positive airway pressure (CPAP) zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe/hypopnoe-Syndrom (OSAHS)., Diese geblendete, multizentrische, placebokontrollierte australische Studie umfasst eine umfassende Palette herausragender Ergebnisse, einschließlich objektiver und subjektiver Schläfrigkeit, kognitiver Leistungsfähigkeit und Blutdruck, und stellt eine qualitativ hochwertige Forschung zu CPAP dar, die für systematische Überprüfungen erforderlich ist. Es wird berichtet, dass Patienten mit mildem SAHS (Apnoe + Hypopnoe-Index < 30 pro Stunde) von CPAP gegenüber der Placebo-Behandlung nur wenige Vorteile erlangt haben.

Bevor Sie sich an die vielen CPAP-Einheiten erinnern, die Patienten mit einem AHI von weniger als 30 ausgestellt wurden, sollten Sie bedenken, dass sich die klinische Praxis selten über Nacht ändert., Außer bei neuen Behandlungen kommt es häufiger zu einer allmählichen Anhäufung von Beweisen, die regelmäßig überprüft werden müssen, wobei die Qualität der Studien, die spezifische Methodik und die Stichprobenmerkmale sowie deren Ergebnisse zu berücksichtigen sind.

Eine systematische Überprüfung würde mindestens 12 frühere placebokontrollierte RCTs von CPAP (2-13) unterschiedlicher statistischer Leistung, Studiendesign, Stichprobenmethoden, Ergebnismessungen und Ergebnissen umfassen. Von diesen enthalten acht Patientengruppen mit schwererem polysomnographischem Status (2-9), während die anderen vier (10-13) die Rolle von CPAP bei „milden“ OSAHS untersuchen., Unter diesen 12 zeigen nur zwei Studien (8, 9) keine Vorteile von CPAP.

Obwohl Statistiker eine Streuung der Ergebnisse ähnlicher RCTs erwarten, weisen sowohl die negativen Studien (8, 9) in mittelschweren als auch in schweren OSAHS spezifische Eigenschaften auf, die sie zur Bestätigung der Nullhypothese prädisponieren könnten. Die Studie von Barbé und Associates (8) rekrutierte nur weniger schläfrige (Epworth-Score unter 10) Patienten mit signifikanter AHI (mehr als 30 pro Stunde). Bei diesen Patienten führte CPAP nicht zu kontrollierten Verbesserungen der Tagesfunktion oder des Blutdrucks. Die negativen USA, Studie (9) wurde untersucht, ob nur subjektive Schläfrigkeit und kognitive Leistung erzielt als die Ergebnisse. Beide Versuche verwendeten parallele und nicht Crossover-Designs, die weniger statistische Leistung lieferten, aber Stichprobengrößen unter den niedrigsten in RCTs hatten. Diese Faktoren können zu negativen Ergebnissen beigetragen haben.

Die „milden“ OSAHS von fünf Studientiteln (1, 10-13) bezeichnen einen niedrigen polysomnographischen Schweregrad mit AHI-Werten bis zu einer Obergrenze von 15 oder 30 pro Stunde., Unter früheren Studien zeigten zwei (10, 11) von vier (10-13) Verbesserungen der subjektiven Schläfrigkeit und/oder Symptome; zwei (10, 11) von drei (10, 11, 13), Verbesserungen der kognitiven Leistung; zwei (10, 11) von vier (10-13), Verbesserungen der Lebensqualität oder des Wohlbefindens; aber keine in objektiver Schläfrigkeit (10-13) oder Blutdruck (13). Während in der Studie mit Redline und Associates (12) kein Ergebnis verbessert wurde, wurden bei CPAP signifikant mehr Patienten als „Responder“ (Verbesserung in zwei oder mehr von drei Tagesfunktionsdomänen) als bei konservativer Behandlung eingestuft.,

CPAP schien zumindest in einem gewissen Ausmaß in vier (10-13) dieser Studien vorteilhaft zu sein, wobei die aktuelle australische Studie (1) die eine negative Studie war. Eine Untersuchung der Schläfrigkeitswerte in diesen Studien zeigt wichtige Unterschiede. Beide „milden“ Edinburgh-Studien (10, 11) rekrutierten selektiv Patienten, die schläfrig waren und deren Epworth-Werte durchschnittlich 14 bzw., Die Patienten in der Studie mit Monasterio und Associates (13) hatten im Einklang mit anderen positiven Studien einen mittleren Epworth-Baseline-Score von 13, während die etwas weniger positive Probe von Redline und Kollegen auf dieser Skala durchschnittlich 10 betrug. Patienten in der negativen Studie von Barnes and Associates (1) hatten auch weniger schläfrige Epworth-Werte mit einem Mittelwert von 11.

Vielleicht der wichtigste Faktor, der die negativen Befunde in der australischen Studie (1) ist, diskutieren die Autoren. Dies dreht sich um den tagessymptomatischen Status der Patientenprobe., Von den 13 RCTs (1-13) erforderten 8 signifikante Tagessymptome oder Schläfrigkeit als Einstiegskriterium (2-7, 10, 11), und alle diese zeigten einen positiven Nutzen aus CPAP. Von den verbleibenden fünf Studien verwendeten zwei, die wegen geringer Schläfrigkeit (8, 12) und drei (1, 9, 13) ausgewählt wurden, keine Schläfrigkeit als Einstiegskriterium. Eine Überprüfung der subjektiven und objektiven Schläfrigkeitswerte in allen Studien (1-13) bestätigt tendenziell, dass CPAP bei 12 oder mehr Ausgangswerten oder einer Latenzzeit von weniger als 10 Minuten für mehrere Schlafeinsätze die Tagesfunktion zu verbessern scheint. Die einzige Ausnahme von dieser Regel ist die positive U. S., studie bei leichten Patienten (11) mit geringer subjektiver (Ep-10) und objektiver (mittlere Latenzzeit für mehrere Schlafeinsätze von 10 Minuten) Schläfrigkeit, bei der 49% der mit CPAP behandelten Probanden als „Responder“ klassifiziert wurden.“

Ein weiterer Faktor, der zu den negativen Befunden von Barnes and Associates beiträgt, könnte das Ungleichgewicht in der Behandlungsreihenfolge sein. Dieses scheinbar triviale Detail hat Auswirkungen, wenn Lern-und Placebo-Effekte auf die Wiederholung groß sind, wie in den aktuellen (1) und früheren (2, 4, 9) Studien dokumentiert wurde., CPAP-Scores, die durch 13 zweite Tests und 15 erste Tests repräsentiert werden, wären im Vergleich zu Placebo-Scores benachteiligt, mit 15 zweiten Tests und 13 ersten Tests, was sich gegen einen positiven Befund auswirkt.

Barnes und Kollegen (1) ganz richtig interpretierten die Ergebnisse Ihrer Studie konservativ, so zeigen insgesamt wenig überzeugend profitieren von CPAP-unter den vielen Ergebnissen. Eine genauere Lektüre legt jedoch nahe, dass zumindest bei einigen Patienten eine verbesserte Tagesfunktion mit CPAP auftrat. Von 34 Ergebnissen hatten 23 Mittelwerte, die CPAP gegenüber Placebo begünstigten., Diese waren statistisch signifikant für drei von fünf Symptom-Subscores und für den verbalen Fluency Score und zeigten Trends zur Verbesserung der funktionellen Ergebnisse des Sleep Questionnaire Score. Die Autoren stellten fest, dass eine bessere Anwendung von CPAP bei Patienten mit höherer Tagesschläfrigkeit zu Studienbeginn häufiger war. Aus diesen Gründen stimmt diese wichtige Studie möglicherweise nicht mit der vorherigen Literatur überein.

Die Botschaft, die sich aus dieser persönlichen Interpretation dieser RCTs ergibt, ist die Bedeutung von begleitenden Tagessymptomen, insbesondere Schläfrigkeit, für eine Diagnose von SAHS., Die Syndromdefinition macht deutlich,dass tagsüber Symptome mit Schlafstörungen einhergehen müssen. Dies scheint sich auf eine Situation auszudehnen, in der der Schweregrad der Tagesschläfrigkeit bei OSAHS auch mit dem Tagesnutzen einer CPAP-Behandlung zusammenhängt. Diese Verknüpfung kann zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass CPAP eine relativ umständliche und aufdringliche Behandlung ist, so dass Patienten die Behandlung nur ungern ohne spürbaren Nutzen für die Symptome akzeptieren. Aber es stellt die Verwendung von CPAP in Frage, um schlafstörte Atmung an sich ohne signifikante Symptome zu behandeln.,

Das Aufblühen hochwertiger Studien mit CPAP in diesem letzten Jahrzehnt ist ein Geschenk an Kliniker, die diese Studien vergleichen und kontrastieren können, um das Patientenmanagement zu leiten. Meiner Meinung nach können aktuelle Beweise, einschließlich des australischen RCT von CPAP dieser Ausgabe, zur Unterstützung der CPAP-Therapie bei SAHS jeglicher polysomnographischer Schwere verwendet werden, sofern die Symptome der Schläfrigkeit selbst nicht „mild“ sind.,