Madame Lelica

Denne udgave af AJRCCM (s. 773-780) har i en randomiseret, kontrolleret forsøg (RCT) (1) for at tilføje til den voksende database af kontinuerlig positiv luftvejs tryk (CPAP) behandling for obstruktiv søvnapnø/hypopnea syndrom (OSAHS)., Dette blindet, multi-center, placebo-kontrolleret Australske forsøg inkluderer et omfattende udvalg af de væsentligste resultater, herunder objektiv og subjektiv søvnighed, kognitive præstationer, og blodtryk og repræsenterer forskning af høj kvalitet i CPAP, der kræves for systematiske reviews. Det rapporterer, at patienter med mild SAH ‘ er (apnø + hypopnea-indeks < 30 pr.

før du husker de mange CPAP-enheder, der er udstedt til patienter med en AHI mindre end 30, skal du overveje, at klinisk praksis sjældent ændrer sig natten over., Bortset fra nye behandlinger er der mere almindeligt en gradvis ophobning af beviser, der skal gennemgås regelmæssigt under hensyntagen til forsøgets kvalitet, specifikke metode og prøveudtagningsegenskaber samt deres resultater.

en systematisk gennemgang ville omfatte mindst 12 tidligere placebokontrollerede RCT ‘ er af CPAP (2-13) med varierende statistisk effekt, undersøgelsesdesign, prøveudtagningsmetoder, resultatmålinger og resultater. Af disse indeholder otte patientgrupper med mere alvorlig polysomnografisk status (2-9), mens de andre fire (10– 13) undersøger CPAP ‘s rolle i’ milde ‘OSAH’ er., Blandt disse 12 viser kun to undersøgelser (8, 9) ikke fordele ved CPAP.

selvom statistikere forventer ‘scatter’ i resultater fra lignende RCT ‘er, har begge de negative forsøg (8, 9) i moderate til svære OSAH’ er specifikke kvaliteter, der kan prædisponere dem mod at bekræfte nulhypotesen. Forsøget med Barb and and associates (8) rekrutterede kun mindre søvnige (EP .orth score mindre end 10) patienter med signifikant AHI (større end 30 pr. Hos disse patienter frembragte CPAP ikke kontrollerede forbedringer af dagtimerne eller blodtrykket. Det negative U. S., trial (9) undersøgte kun subjektiv søvnighed og kognitive præstationsresultater som resultater. Begge disse forsøg brugte parallelle og ikke crossover-design, giver mindre statistisk styrke, men havde stikprøvestørrelser blandt de laveste i RCT ‘ er. Disse faktorer kan have bidraget til negative resultater.

de ‘milde’ OSAHS of five trials’ titler (1, 10-13) betegner lav polysomnografisk sværhedsgrad med AHI-værdier op til et loft på 15 eller 30 pr., Blandt tidligere forsøg, to (10, 11) af fire (10-13), viste forbedringer til subjektiv søvnighed og/eller symptomer; to (10, 11) af tre (10, 11, 13), forbedringer i kognitive præstationer; to (10, 11) af fire (10-13), forbedringer i livskvalitet eller velbefindende scorer, men ingen i mål i dagtimerne (10-13) eller blodtryk (13). Mens intet resultat blev forbedret i forsøget med Redline og associerede virksomheder (12), blev signifikant flere patienter klassificeret som ‘responders’ (forbedring i to eller flere af tre dagtimers funktionsdomæner) på CPAP end ved konservativ behandling.,

CPAP syntes at være gavnlig i mindst en vis grad i fire (10-13) af disse forsøg, hvor det nuværende Australske forsøg (1) var det eneste negative forsøg. En undersøgelse af søvnighed scorer på tværs af disse forsøg viser vigtige sondringer. Begge ‘milde’ Edinburgh-forsøg (10, 11) rekrutterede selektivt patienter, der var søvnige, og hvis EP .orth-score var i gennemsnit henholdsvis 14 og 13., Patienter i forsøget med Monasterio and associates (13) havde en gennemsnitlig baseline EP .orth-score på 13 i tråd med andre positive forsøg, hvorimod den noget mindre positive prøve af Redline og kolleger i gennemsnit var 10 på denne skala. Patienter i det negative forsøg med Barnes and associates (1) havde også mindre søvnige EP .orth-scoringer med et gennemsnit på 11.

måske diskuteres den vigtigste bidragende faktor til negative fund i det australske forsøg (1) af forfatterne. Dette drejer sig om den symptomatiske status for patientprøven om dagen., Af de 13 RCT ‘er (1-13) krævede 8 betydelige dagtidssymptomer eller søvnighed som indgangskriterium (2-7, 10, 11), og alle disse viste positive fordele ved CPAP. Af de resterende fem forsøg brugte to udvalgt til lav søvnighed (8, 12) og tre (1, 9, 13) ikke søvnighed som indgangskriterium. En gennemgang af subjektive og objektive søvnighed scores på tværs af forsøg (1-13) har en tendens til at bekræfte, at hvor baseline Epworth, er 12 eller mere, eller mener flere sleep onset ventetid på mindre end 10 minutter, CPAP ser ud til at øge dagtimerne funktion. Den eneste undtagelse fra denne regel er den positive U. S., undersøgelse hos milde patienter (11) med lav subjektiv (EP .orth 10) og objektiv (gennemsnitlig ventetid for flere søvn 10 minutter) søvnighed, hvor 49% af CPAP-behandlede forsøgspersoner blev klassificeret som “respondenter.”

en yderligere medvirkende faktor til de negative resultater af Barnes og associerede kan være ubalancen i behandlingsrækkefølgen. Denne tilsyneladende trivielle detalje har indflydelse, når læring og placebo-effekter på genprøvning er store, som det er dokumenteret i de nuværende (1) og tidligere (2, 4, 9) forsøg., CPAP-scores, repræsenteret af 13 for det andet tests og 15 første tests, ville være dårligere stillet sammenlignet med placebo score, med 15 sekunders tests og 13 første tests, således påvirkning mod en positiv konstatering.Barnes og kolleger (1) har ret korrekt fortolket resultaterne af deres forsøg konservativt, som viser overordnet overbevisende fordel af CPAP blandt de mange resultater. En nærmere læsning antyder imidlertid, at i det mindste nogle patienter oplevede forbedret dagfunktion med CPAP. Af 34 resultater havde 23 gennemsnitlige værdier, der favoriserede CPAP frem for placebo., Disse var statistisk signifikante for tre af fem symptom subscores og for verbal flydende score og viste tendenser til forbedring af funktionelle resultater af søvn spørgeskema score. Forfatterne bemærkede, at bedre brug af CPAP var hyppigere blandt patienter med højere baseline søvnighed i dagtimerne. Af disse grunde er dette vigtige forsøg måske ikke inkongruent med den tidligere litteratur.

meddelelsen, der fremgår af denne personlige fortolkning af disse RCT ‘er, er vigtigheden af ledsagende symptomer på dagen, især søvnighed, til en diagnose af SAH’ er., Syndromdefinitionen gør det klart, at symptomer på dagen skal ledsage søvnforstyrret vejrtrækning. Dette ser ud til at omfatte en situation, hvor søvnighed i dagtimerne også er knyttet til dagtimerne ved CPAP-behandling. Denne kobling kan delvis opstå fra det faktum, at CPAP er en relativt besværlig og påtrængende behandling, således at patienter vil være tilbageholdende med at acceptere behandlingen uden mærkbar fordel for symptomer på dagen. Men det sætter spørgsmålstegn ved brugen af CPAP til behandling af søvnforstyrret vejrtrækning i sig selv uden signifikante symptomer.,

blomstringen af HØJKVALITETSFORSØG med CPAP i løbet af det sidste årti er en gave til klinikere, der kan sammenligne og kontrastere disse forsøg for at vejlede patienthåndtering. Efter min mening kan aktuelle beviser, herunder dette spørgsmåls Australske RCT af CPAP, bruges til at understøtte CPAP-terapi for SAH ‘er af enhver polysomnografisk sværhedsgrad, forudsat at symptomerne på søvnighed i sig selv ikke er’milde’.,