zpráva
goodpastureův Syndrom spojený s cerebrální vaskulitidy ANCA-negativní
Goodpastures syndrom s neurologickými zapojení a negativní ANCA,
G. Pérez-Suárez1, Marrero D. 1, R. Rodríguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-Posada1, D. Hernández3
1Servicio de Nefrología. Fakultní nemocnice na Kanárských ostrovech. La Laguna, Tenerife
2služba patologické anatomie. Fakultní nemocnice na Kanárských ostrovech. La Laguna, Tenerife
3nephrology service., Nemocnice Carlos Haya. Málaga
adresa pro korespondenci
shrnutí
progredující glomerulonefritidu (SGP) je vzácné imunologické bázi subjektu, vyznačující se Sdružením rychle progredující glomerulonefritida (GNRP) a alveolární krvácení v přítomnosti bazální antimembrane protilátky. Zapojení centrálního nervového systému (CNS) do SGP je extrémně neobvyklé při absenci ANCA., Představujeme případě, že 20-letý pacient, který začal s GNRP doprovodu hemoptoic sputa a dvě epizody generalizovaných tonicko-klonických záchvatů, v přítomnosti zvýšené titry bazální glomerulární antimembrane protilátky (Ac-anti-MBG). Po imunosupresivní léčbu spojenou s plazmaferéza, pacient představila snížení AC-anti-MBG titry, stejně jako zlepšení neurologické a respirační příznaky, i když bez využití funkce ledvin, zbývající v hemodialyzační program., O dvacet měsíců později, s onemocněním v remisi, pacient dostal transplantaci ledviny mrtvoly.
klíčová slova: akutní selhání ledvin, Goodpasture syndrom, cerebrální vaskulitida, bazální antimembránové protilátkové onemocnění.
ABSTRAKT
Goodpasture“s syndrom je vzácné autoimunitní onemocnění charakterizované rychle progredující glomerulonefritidy (RPGN) a alveolární krvácení v přítomnosti proti glomerulární bazální membráně (anti-GBM) protilátek. Postižení centrálního nervového systému je velmi neobvyklé v nepřítomnosti anti-neutrofilních cytoplazmatických protilátek., Uvádíme případ 20letého muže s RPGN doprovázeného krvavým sputem, tonicko-klonickým záchvatem a vysokými titry anti-GBM protilátek. Po léčbě imunosupresivy a plazmaferéza, pacient ukázal snížení anti-GBM protilátek titry a zlepšila neurologické a respirační příznaky, ale selhání ledvin přetrvával, vyžadující hemodialýzu. O dvacet měsíců později, s onemocněním v remisi, podstoupil transplantaci ledvin zemřelého dárce.
klíčová slova: akutní selhání ledvin, Goodpastureův syndrom, cerebrální vaskulitida, onemocnění Anti-glomerulární bazální membrány.,
úvod
bazální glomerulární antimembrane protilátek onemocnění je imunitní porucha se vyznačuje přítomností cirkulujících protilátek, které působí přímo proti vnitřní antigen glomerulární bazální membrány, což způsobuje rychle progredující glomerulonefritida (GNRP).
progredující glomerulonefritidu (SGP) je obecně používán jako synonymum pro glomerulární bazální anti-embrane protilátek onemocnění a je charakterizována společnost GNRP a alveolární krvácení v přítomnosti bazální anti-embrane protilátky (Ac anti-MBG)., Centrální nervový systém (CNS) zapojení do PGS je poměrně výjimečné v nepřítomnosti neutrofilů anticytoplasm protilátky (ANCA) a pouze 4 případy byly popsány v lékařské bibliography1-4.
představujeme případě, že 20-letý pacient, který začal s GNRP, doprovázené hemoptoic sputa a dvě epizody generalizovaných tonicko-klonických záchvatů, v přítomnosti zvýšené anti-MBG CA titry.,
klinický případ
20letý muž, kuřák a bývalý uživatel kokainu a konopí, navštěvující nemocnici pro makroskopickou hematurie a akutní oligurické selhání ledvin (FRAO). Dvanáct dní před jeho přijetí, představil astenie, anorexie, zvracení, dysurie, tak on šel do jeho GP, být diagnostikována infekce močových cest, předepisování léčby ciprofloxacinem. O čtyři dny později představil horečku 38 oC, makroskopickou hematurii a subjektivní pokles diurézy.,
při fyzickém vyšetření vynikly následující údaje: krevní tlak: 140/90 mmHg, teplota: 37 oC. Zhoršení celkového stavu, bledost kůže a sliznice a bibasální hypoventilace. FRAO, který vyžadoval hemodialýzu během prvních 24 hodin, byl zaměřen na přijetí. O čtyřicet osm hodin později má hemoptoický sputum, následovaný dvěma epizodami generalizovaného tonicko-klonického záchvatu.
laboratorní údaje při přijetí ukázal: Hto, 25.5%,Hb, 8.9 g/l, leukocyty, 16,700/mm3, krevní destičky, 344.,000/mm3, ESR, 96 mm / h, kreatininu, 11.8 mg/dl, BUCHTA, 90 mg/dl, glukóza, 97 mg/dl, celkových bílkovin, 5,3 g/l, albumin, 4,5 g/dl, vápník, 8.2 mg/dl, sodík, 134 mmol/l, Draslík, 5.2 mmol/l. Proteinogram, imunoglobuliny a normální kappa/lambda lehké řetězce. Sérologie hepatotropních virů, HIV, stejně jako testy jaterních funkcí nezjistily žádné abnormality. Toxicita krve a moči, včetně metabolitů kokainu, byla negativní., Imunologická studie sestávající z stanovení Ana, ANCA, AC antifosfolipidů, AC antikardiolipinu a hladin komplementu byla negativní. Anti-MBG ACs však byly pozitivní (72, 5 ug / ml, normální rozsah < 10 U). Analýza moči (24 h) ukázala proteinurie 850 mg.intenzivní hematurie byla pozorována v sedimentu moči. Na rentgenu hrudníku byl pozorován bilaterální alveolárně-intersticiální infiltrát indikující alveolární krvácení., Renální ultrazvuk ukázal normální velikost ledvin se zvýšenou kortikální echogenitou. Elektroencefalogram, mozková nukleární magnetická rezonance (MRI) a mozková angio-MRI byly normální.
čtyři dny po přijetí, perkutánní renální biopsie byla provedena, ve kterém extracapillary glomerulonefritida (100% Půlměsíce) bylo pozorováno, s glomerulární míč kolaps, ložiska fibrinoid nekróza, mírný zánětlivý infiltrát a počínající intersticiální fibróza a tubulární atrofie (Obrázek 1)., Imunofluorescence vykazovala lineární ložiska imunoglobulinu G (IgG) kolem glomerulární bazální membrány.
Obrázek 1. Extracapillary glomerulonefritida (Červené Šipky)
ložiska fibrinoid nekróza
pacient byl diagnostikován s PMS spojené s pravděpodobnou ANCA negativní vaskulitida CNS. Po přijetí byl pacient léčen 3 Boli 500 mg methylprednisolonu po dobu 3 po sobě jdoucích dnů. Následně byl perorální cyklofosfamid kombinován v dávkách 1, 5 mg/kg/den a 15 relací plazmaferézy., Kromě toho byl léčen kyselinou valproovou. Dýchací a neurologické příznaky zmizely s plánovanou léčbu, ale bohužel renální funkce neobnovila, zbývající v hemodialyzační program na vypouštění.
po 25 dnech přijetí byl pacient propuštěn s negativními titry anti-MBG CA, které umožnily pomalu snižovat imunosupresi bez předložení údajů o relapsu., Cyklofosfamid byl přerušen 3 měsíce po přijetí, přičemž pacient zůstal na nízkých dávkách steroidů (2, 5 mg/den) a na hemodialýze (Obrázek 2).
Obrázek 2., Vývoj titrů anti-GBM a
funkce ledvin po zahájení léčby steroidy,
perorální cyklofosfamid a plazmaferéza
Evolution
Šest měsíců po propuštění, po odchodu z antihypertenzní léčby, pacient byl přijat pro hypertenzní nouzové (krevní tlak 220/120 mmHg a hematom intraparenquimatoso dočasné zákon, který vyžaduje chirurgickou drenáž)., V té době byla sériová stanovení Anti-MBG Ac negativní a navzdory závažnosti lézí pacient při vypouštění nepředstavoval neurologický deficit.
o dvacet měsíců později obdržel transplantaci ledvin dárce mrtvoly, kromě imunosupresivní léčby takrolimem, mykofenolát mofetilem a prednisonem. Vývoj štěpu byl uspokojivý a nepředstavoval opakování onemocnění (Tabulka 1).
Tabulka 1., Evoluční data od začátku GSP na transplantaci ledvin 
diskuse
GSP je vzácné poruchy imunitního vyznačuje GNRP trojice, přítomnost cirkulujících anti-MBG Ac a plicní krvácení., I když genetické faktory byly spojeny se zvýšenou náchylnost k rozvoji tohoto syndromu, další faktory, jako je expozice životního prostředí (virová infekce, působení těkavých uhlovodíků a tabákový kouř) mohou vyvolat onemocnění u predisponovaných jedinců, zejména těch s hlubších plic lesions5. Kromě toho bylo užívání kokainu také spojeno s onemocněním Anti-MBG6 CA., Náš pacient měl v minulosti kuřák, stejně jako předchozí užívání kokainu, faktory, které by mohly ovlivnit spouštěč nemoci.
mezi 10 a 30% případů je anti-MBG Ac onemocnění spojeno s ANCA a většina pacientů má nízké titry anti-myeloperoxidázy Ac (MPO). Tato podskupina pacientů pravděpodobně přítomna s variantou přidružené vaskulitidy7., Ačkoli nebylo objasněno, jaká je přesná příčina vývoje ANCA v Anti-MBG CA nemoci, někteří autoři navrhli, že na vině může být polyklonální aktivační mechanismus. 8
SGP je charakterizován přítomností autoprotilátek proti epitopu ALFA 3 řetězce kolagenu typu 4 (ALFA-3 NCI), nazývaného antigen Goodpasture9., I když tento antigen má širokou distribuci, to je hlavně vyjádřeno v glomerulárních a alveolární bazální membrána, je méně časté v tubulární bazální membrány, hlemýždě, sítnice a cévnatky plexus.
zapojení mozku do PGS je extrémně vzácné v nepřítomnosti ANCA a pouze 4 případy byly popsány v lékařské bibliografiiii1-4. Všechny hlášené případy představovaly opakující se záchvaty související s mozkovou vaskulitidou s hemoptýzou nebo bez ní. Rydel, et al.,1 popsal první případ negativní Anca cerebrální vaskulitidy spojené s SGP, prokazující infiltráty vaskulitidy v meningeální biopsii. Ačkoli mozkové a Meningeální biopsie představuje zlatý standard pro diagnózu mozková vaskulitida, v současné době jeho realizace může být omezena pouze na pacienty s pochybné diagnózy vzhledem k agresivní povaze zákroku., Kromě toho, ve většině popsaných případů PGs s mozkovou zapojení, diagnóza negativní ANCA cerebrální vaskulitidy spojené s PGS byla provedena na základě klinického obrazu a výsledky zobrazovacích tests2-4. Náš pacient začal s GNRP potřebují dialýzu od začátku, následuje plicní krvácení a dvě epizody generalizovaných tonicko-klonických záchvatů, který se shoduje s vyšší hladinou anti-MBG CA titry., Opakovaná stanovení ANCA byla negativní a další možné spouštěcí příčiny záchvatů, jako jsou metabolické poruchy, hypertenzní krize, deprivace léků atd., byly vyloučeny. Přestože MRI mozku bylo u našeho pacienta normální, nemůžeme vyloučit, že léze vaskulitidy malých cév mohly přispět k postižení mozku u našeho pacienta. Ve skutečnosti až 35% pacientů s mozkovou vaskulitidou je MRI mozku negativní10., Cerebrální angiografie nebyla provedena, protože neurologické příznaky zmizely s dříve popsanou léčbou. Bylo také pozorováno zlepšení respiračních příznaků, i když se funkce ledvin nezotavila. Levy, et al. popsali, že pokročilé selhání ledvin odhaduje kreatininu v plazmě (>5.7 mg/dl) nebo třeba na dialýze při zahájení léčby, stejně jako procento semilunas větší než 50% zjištěné v renální biopsii, jsou špatné prognostické faktory pro funkci ledvin recovery11.,
v tomto onemocnění je možné provést transplantaci ledviny, i když tam je riziko opakování stejné, takže čekací doba nejméně 6 měsíců, bylo navrženo a provedeno, když je anti-MBG CA titry jsou nezjistitelné. Jedná se o slibnou strategii ve většině případů, jak se to stalo u našeho pacienta, který obdržel transplantaci ledvin mrtvoly o 20 měsíců později, což představuje dobrý následný klinický vývoj a žádné údaje o opakování onemocnění.,
nakonec jsme dospěli k závěru, že SGP s neurologickým postižením je extrémně vzácný, zejména s negativním ANCA. Zjištění normální MRI mozku nevylučují malou cévní mozkovou vaskulitidu, takže SGP vyžaduje agresivní a včasnou diagnózu a léčbu, aby se zlepšila jeho prognóza.
vděčnost
autoři děkují Dr. Eduardo Salido za jeho radu jako renální patolog a jako recenzent rukopisu.
reference
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, Hahn St., Zobrazovací nálezy vaskulitidy centrálního nervového systému spojené se syndromem Goodpasture: kazuistika. Korejský J Radiol 2007; 8: 545-57.
5. Salama AD, Levy JB, Lighstone L, Pusey CD. Goodpasturova nemoc. Lancet 2001; 358 (9285):917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi A, MADAIO MP, Neilson EG. Goodpasture syndrom zahrnující překrytí s Wegenerovou granulomatózou a anti-glomerulární bazální membránou. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto a, et al., Prognostická implikace Anti-neutrofilních cytoplazmatických autoprotilátek s myeloperoxidázovou specificitou u Anti-glomerulární bazální membrány. Clin Nephrol 1991; 36: 107-13.
11. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Dlouhodobý výsledek onemocnění protilátek proti glomerulární bazální membráně léčených plazmatickou výměnou a imunosupresí. Ann Stážista Med 2001; 134: 1033-42.