Madame Lelica

Tento problém AJRCCM (s. 773-780) vlastnosti randomizované kontrolované studii (RCT) (1) přidat do rostoucí databáze kontinuální pozitivní dýchacích cest tlak (CPAP) léčba obstrukční spánkové apnoe/hypopnoe syndromu (OSAHS)., Tohle zaslepené, multicentrické, placebem kontrolované Australský soud zahrnuje ucelenou řadu význačných výsledků, včetně objektivní a subjektivní ospalost, kognitivní výkon, a krevní tlak a představuje vysoce kvalitní výzkum CPAP potřebné pro systematické recenze. Uvádí, že pacienti s mírným SAHS (index apnoe + hypopnea < 30 za hodinu) získali z CPAP málo výhod při léčbě placebem.

než si vzpomenete na mnoho jednotek CPAP vydaných pacientům s AHI méně než 30, zvažte, že klinická praxe se zřídka mění přes noc., Kromě nové léčby, tam je více obyčejně postupné hromadění důkazů, které musí být pravidelně přezkoumávány, s přihlédnutím k hodnocení kvality, specifické metodiky, a výběrové charakteristiky, jakož i jejich výsledky.

systematický přehled by zahrnoval alespoň 12 předchozích placebem kontrolovaných RCT CPAP (2-13) s různou statistickou silou, návrh studie, metody odběru vzorků, měření výsledků a výsledky. Těchto osm obsahovat skupin pacientů těžších polysomnografické stav (2-9), vzhledem k tomu, že další čtyři (10– 13) zkoumat roli CPAP v „mírné“ OSAHS., Z těchto 12 pouze dvě studie (8, 9) nevykazují výhody CPAP.

i když statistici očekávají, že se rozptyl ve výsledcích z podobné Rct, a to jak negativní studiích (8, 9) ve středně těžké až těžké OSAHS mají specifické vlastnosti, které by mohly predisponovat k potvrzení nulové hypotézy. Studie Barbé a associates (8) přijímala pouze méně ospalé (Epworth skóre méně než 10) pacienty s významným AHI (větší než 30 za hodinu). U těchto pacientů CPAP nevytvořil kontrolované zlepšení denní funkce nebo krevního tlaku. Negativní USA, trial (9)zkoumal jen subjektivní ospalost a kognitivní výsledky jako výsledky. Obě tyto zkoušky používají paralelní a ne crossover designy, které poskytují menší statistickou sílu, ale měl velikost vzorku mezi nejnižší v Rct. Tyto faktory mohly přispět k negativním výsledkům.

„mírné“ OSAHS pěti studiích názvy (1, 10-13) značí nízké polysomnografické závažnosti, s AHI hodnoty až do výše 15 nebo 30 za hodinu., Mezi předchozích studiích, ve dvou (10, 11) čtyři (10-13) ukázal vylepšení subjektivní ospalost a/nebo příznaky; dva (10, 11), tři (10, 11, 13), zlepšení kognitivního výkonu; dvě (10, 11) čtyři (10-13), zlepšení kvality života nebo well-being skóre, ale nikdo v cíli ospalost (10-13) nebo krevního tlaku (13). Zatímco ve studii s Redline a associates (12) nebyl žádný výsledek zlepšen, významně více pacientů bylo klasifikováno jako „respondenti“ (zlepšení ve dvou nebo více ze tří denních funkčních domén) na CPAP než při konzervativní léčbě.,

CPAP se zdálo být prospěšné alespoň do určité míry ve čtyřech (10-13) těchto studiích, přičemž současná australská studie (1) je jedním negativním pokusem. Vyšetření skóre ospalosti napříč těmito zkouškami ukazuje důležité rozdíly. Obě „mírné“ Edinburské studie (10, 11) selektivně přijímaly pacienty, kteří byli ospalí a jejichž skóre Epworth bylo v průměru 14 a 13., Pacienti ve studii Monasterio a spolupracovníků (13) měl na mysli základní Epworth skóre 13, v souladu s ostatními pozitivní hodnocení, vzhledem k tomu, že poněkud méně pozitivní vzorek Redline a kolegové v průměru 10 na stupnici. Pacienti v negativní studii Barnes a associates (1) měli také méně ospalé skóre Epworth, s průměrem 11.

snad nejdůležitějším faktorem přispívajícím k negativním zjištěním v australském procesu (1) diskutují autoři. To se točí kolem denního symptomatického stavu vzorku pacienta., Z 13 RCTs (1-13) vyžadovalo 8 významných denních příznaků nebo ospalosti jako vstupní kritérium (2-7, 10, 11) a všechny tyto prokázaly pozitivní přínos CPAP. Zbývajících pět pokusů, dva vybrané pro nízké ospalost (8, 12) a tři (1, 9, 13) nepoužil ospalost jako vstupní kritérium. Hodnocení subjektivní a objektivní ospalost skóre po studiích (1-13) má tendenci potvrdit, že tam, kde základní Epworth je 12 nebo víc, nebo tím více nástupu spánku, latenci menší než 10 minut, CPAP se zdá zvýšit denní funkce. Jedinou výjimkou z tohoto pravidla jsou pozitivní USA., soud v mírné pacientů (11) s nízkou subjektivní (Epworth 10) a objektivní (tím více nástupu spánku, latence 10 minut), ospalost, kde 49% CPAP-ošetřené předměty byly klasifikovány jako „respondentů.“

dalším faktorem přispívajícím k negativním nálezům Barnes a associates může být nerovnováha v pořadí léčby. Tento zdánlivě triviální detail má dopad, když jsou účinky učení a placeba na opakované testování velké, jak bylo dokumentováno v současných (1) a předchozích (2, 4, 9) studiích., CPAP skóre, zastoupené 13 druhé zkušebnictví a 15 první zkušebnictví, by mohly být znevýhodněny ve srovnání s placebem skóre, s 15 druhý zkušebnictví a 13 první zkušebnictví, a tím ovlivnění proti pozitivní zjištění.

Barnes a jeho kolegové (1) zcela správně interpretovali výsledky svého pokusu konzervativně, protože mezi mnoha výsledky ukazují celkový nepřesvědčivý přínos CPAP. Bližší čtení však naznačuje, že alespoň u některých pacientů došlo ke zlepšení denní funkce s CPAP. Z 34 výsledků mělo 23 průměrné hodnoty upřednostňující CPAP před placebem., Ty byly statisticky významné pro tři z pěti podskupin symptomů a pro skóre slovní plynulosti a vykazovaly trendy pro zlepšení funkčních výsledků skóre dotazníku spánku. Autoři poznamenali, že lepší užívání CPAP bylo častější u pacientů s vyšší výchozí denní spavostí. Z těchto důvodů nemusí být tato důležitá zkouška neslučitelná s předchozí literaturou.

zpráva vycházející z této osobní interpretace těchto RCTs je význam doprovodných denních příznaků, zejména ospalosti, k diagnóze SAHS., Definice syndromu jasně ukazuje, že denní příznaky musí doprovázet dýchání narušené spánkem. Zdá se, že se to rozšiřuje na situaci, kdy je závažnost denní ospalosti u OSAH spojena také s denním přínosem léčby CPAP. Tato vazba může vzniknout v části z toho, že CPAP je poměrně těžkopádné a dotěrné léčby, tak, že pacienti se budou zdráhat přijmout léčbu bez patrný přínos pro denní příznaky. Ale zpochybňuje použití CPAP k léčbě spánku neuspořádaného dýchání samo o sobě, bez významných příznaků.,

rozkvět vysoce kvalitní studie CPAP v posledním desetiletí je dárek k lékařům, kteří mohou porovnat a kontrast těchto studiích průvodce pacienta. Podle mého názoru lze současné důkazy, včetně australského RCT CPAP tohoto problému, použít k podpoře léčby CPAP pro SAHS jakékoli polysomnografické závažnosti, za předpokladu, že příznaky ospalosti samy o sobě nejsou „mírné“.,