Madame Lelica

Este problema de AJRCCM (pp. 773-780) apresenta um estudo controlado randomizado (RCT) (1) para adicionar a crescente banco de dados de pressão positiva contínua (CPAP) tratamento de apnéia/hipopnéia (síndrome de OSAHS)., Este ensaio Australiano cego, multicêntrico e controlado por placebo inclui uma ampla gama de resultados salientes, incluindo sonolência objetiva e subjetiva, desempenho cognitivo e pressão arterial e representa uma pesquisa de alta qualidade sobre CPAP necessária para revisões sistemáticas. Relata que os doentes com SAHS ligeiros (Índice de apneia + hipopneia

30 por hora) obtiveram poucos benefícios do CPAP em relação ao tratamento com placebo.antes de recordar as muitas unidades de CPAP emitidas para doentes com AHI inferior a 30, considera que a prática clínica raramente muda da noite para o dia., Exceto em novos tratamentos, há mais comumente uma acumulação gradual de evidências que devem ser revistas periodicamente, tendo em conta a qualidade dos ensaios, a metodologia específica e as características da amostragem, bem como seus resultados.uma revisão sistemática incluiria pelo menos 12 RCTs anteriores controlados por placebo do CPAP (2-13) de diferentes potências estatísticas, concepção do estudo, métodos de amostragem, medições dos resultados e resultados. Destes, oito contêm grupos de doentes com estado polissonográfico mais grave (2-9), enquanto os outros quatro (10– 13) examinam o papel do CPAP nos OSAHS “ligeiros”., Entre estes 12, apenas dois estudos (8, 9) não mostram benefícios do CPAP.embora os estaticistas esperem “dispersão” em resultados de RCTs similares, ambos os ensaios negativos (8, 9) em OSAHS moderados a graves têm qualidades específicas que podem predispô-los a confirmar a hipótese nula. O ensaio de Barbé e associados (8) recrutou apenas doentes com menos sono (pontuação Epworth inferior a 10) com AHI significativa (superior a 30 por hora). Nestes doentes, o CPAP não produziu melhorias controladas na função diurna ou na pressão arterial. The negative U. S., o ensaio (9) examinou apenas sonolência subjetiva e pontuações de desempenho cognitivo como resultados. Ambos os ensaios utilizaram desenhos paralelos e não cruzados, proporcionando menos poder estatístico, mas tinham tamanhos de amostra entre os mais baixos em RCTs. Estes factores podem ter contribuído para resultados negativos.os OSAHS “ligeiros” de cinco ensaios (1, 10-13) indicam uma baixa gravidade polissonográfica, com valores AHI até um limite máximo de 15 ou 30 por hora., Entre ensaios anteriores, dois (10, 11) de quatro (10-13) mostrou melhorias subjetivas sonolência e/ou sintomas; dois (10, 11) de três (10, 11, 13), melhorias no desempenho cognitivo; dois (10, 11) de quatro (10-13), melhorias na qualidade de vida ou bem-estar pontuação; mas nenhum no objetivo de sonolência (10-13) ou pressão arterial (13). Enquanto no ensaio de Redline and associates (12) não foi melhorado nenhum resultado, significativamente mais doentes foram classificados como “respondedores” (melhorando em dois ou mais de três domínios da função Diurna) no CPAP do que no tratamento conservador.,

CPAP pareceu benéfico em pelo menos alguma extensão em quatro (10-13) destes ensaios, sendo o actual ensaio Australiano (1) o único ensaio negativo. Um exame das Pontuações da sonolência nestes ensaios mostra distinções importantes. Ambos os ensaios “ligeiros” de Edimburgo (10, 11) recrutaram selectivamente doentes com sonolência e pontuações médias de Epworth em 14 e 13, respectivamente., Os doentes no ensaio de Monasterio and associates (13) tiveram uma pontuação média de Referência de Epworth de 13, em linha com outros ensaios positivos, enquanto a amostra um pouco menos positiva de Redline e colegas teve uma média de 10 nesta escala. Os doentes no ensaio negativo de Barnes and associates (1) também tinham pontuações Epworth menos sonolentas, com uma média de 11.

talvez o fator contributivo mais importante para os achados negativos no ensaio Australiano (1) é discutido pelos autores. Isto gira em torno do estado sintomático diurno da amostra de paciente., Dos 13 RCTs (1-13), 8 exigiram sintomas significativos durante o dia ou sonolência como critério de entrada (2-7, 10, 11), e todos estes demonstraram benefícios positivos do CPAP. Dos cinco ensaios restantes, dois seleccionados para sonolência baixa (8, 12) e três (1, 9, 13) não utilizaram a sonolência como critério de entrada. Uma revisão das Pontuações subjectivas e objectivas da sonolência nos ensaios (1-13) tende a confirmar que quando o valor basal de Epworth é igual ou superior a 12, ou a latência média de início do sono múltiplo inferior a 10 minutos, o CPAP parece melhorar a função Diurna. A única exceção a esta regra é os Estados Unidos positivos., ensaio em doentes ligeiros (11) com sonolência subjetiva baixa (Epworth 10) e objetiva (latência média de início do sono múltiplo de 10 minutos), em que 49% dos indivíduos tratados com CPAP foram classificados como “respondedores”.”

um outro factor que contribui para os resultados negativos de Barnes e Associados pode ser o desequilíbrio na ordem de tratamento. Este detalhe aparentemente trivial tem impacto quando a aprendizagem e os efeitos do placebo na repetição são grandes, como tem sido documentado nos ensaios atuais (1) e anteriores (2, 4, 9)., As pontuações do CPAP, representadas por 13 testes de segundo grau e 15 testes de primeiro grau, seriam desfavorecidas em comparação com as pontuações do placebo, com 15 testes de segundo grau e 13 testes de primeiro grau, tendendo assim para um resultado positivo.Barnes e colegas (1) interpretaram de forma bastante adequada os resultados do seu ensaio de forma conservadora, mostrando benefícios gerais pouco convincentes do CPAP entre os muitos resultados. No entanto, uma leitura mais detalhada sugere que pelo menos alguns doentes tiveram uma melhoria da função diurna com o CPAP. Dos 34 resultados, 23 apresentavam valores médios favoráveis ao CPAP em relação ao placebo., Estes foram estatisticamente significativos para três de cinco subcores de sintomas e para a Pontuação da fluência verbal e mostraram tendências para a melhoria dos resultados funcionais da pontuação do questionário de sono. Os autores observaram que uma melhor utilização do CPAP foi mais frequente entre os doentes com sonolência diurna de base superior. Por estas razões, este importante ensaio pode não ser incongruente com a literatura anterior.

a mensagem que emerge desta interpretação pessoal destes RCTs é a importância de acompanhar os sintomas diurnos, particularmente sonolência, para um diagnóstico de SAHS., A definição da síndrome deixa claro que os sintomas diurnos devem acompanhar a respiração desordenada do sono. Esta situação parece estender-se a uma situação em que a gravidade da sonolência diurna nas OSAHS também está ligada ao benefício diurno da terapêutica com CPAP. Esta ligação pode resultar, em parte, do facto de o CPAP ser um tratamento relativamente pesado e intrusivo, de tal forma que os doentes terão relutância em aceitar o tratamento sem benefício perceptível para os sintomas diurnos. Mas põe em causa o uso do CPAP para tratar a respiração desordenada do sono per se, sem sintomas significativos.,

o florescimento de ensaios de alta qualidade do CPAP ao longo desta última década é um presente para os clínicos, que podem comparar e contrastar estes ensaios para orientar a gestão do paciente. Na minha opinião, as evidências atuais, incluindo o RCT Australiano do CPAP desta edição, podem ser usadas para apoiar a terapia do CPAP para SAHS de qualquer gravidade polissonográfica, desde que os sintomas de sonolência em si não sejam ‘leves’.,

Faccenda JF, Mackay TW, Boon na, Douglas NJRandomized placebo-controlled trial of continuous positive airway pressure on blood pressure in the sleep apnea-hypopnea syndrome., Am J Respir Crit Care Med1632001344348