KUNDCASE-rapport
Goodpasture Syndrom associerade med cerebral vaskulit ANCA-negativ
Goodpastures syndrom med neurologiska engagemang och negativa ANCA
G. Pérez-Suárez1, D. Marrero 1, R. Rodríguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-Posada1, D. Hernández3
1Servicio de Nefrología. Universitetssjukhuset på Kanarieöarna. La Laguna, Teneriffa
2service av patologisk anatomi. Universitetssjukhuset på Kanarieöarna. La Laguna, Teneriffa
3nephrology service., Carlos Haya Sjukhus. Málaga
adress för korrespondens
sammanfattning
Goodpastures syndrom (SGP) är en sällsynt immunologisk baserad enhet, kännetecknad av föreningen av snabbt progressiv glomerulonefrit (GNRP) och alveolär blödning i närvaro av basala antimembranantikroppar. Centrala nervsystemet (CNS) inblandning i stabilitets-och tillväxtpakten är extremt ovanligt i frånvaro av ANCA., Vi presenterar det gäller en 20-årig patient som började med en GNRP tillsammans med hemoptoic sputum och två avsnitt av generaliserade tonisk-kloniska anfall, i närvaro av förhöjda titrar av basal glomerulär antimembrane antikroppar (Ac-anti-MBG). Efter immunosuppressiv behandling i samband med plasmaferes, patienten presenterade minskning av AC-Anti-MBG titrar, samt förbättring av neurologiska och respiratoriska symptom, men utan återvinning av njurfunktion, kvar i hemodialys program., Tjugo månader senare, med sjukdomen i remission, fick patienten en kadaver njurtransplantation.
nyckelord: akut njursvikt, Goodpastures syndrom, cerebral vaskulit, basal antimembranantikroppssjukdom.
abstrakt
Goodpastures syndrom är en sällsynt autoimmun sjukdom som kännetecknas av snabbt progressiv glomerulonefrit (RPGN) och alveolär blödning i närvaro av anti-glomerulär basalmembran (anti-GBM) antikroppar. Centrala nervsystemet är mycket ovanligt i frånvaro av anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar., Vi rapporterar fallet med en 20-årig man med RPGN åtföljd av blodig sputum, tonisk-klonisk anfall och höga titrar av anti-GBM-antikroppar. Efter behandling med immunosuppressiva medel och plasmaferes visade patienten reducerade anti-GBM-antikroppstitrar och förbättrade neurologiska och respiratoriska symptom, men njursvikt kvarstod och krävde hemodialys. Tjugo månader senare, med sjukdomen i remission, genomgick han avliden-donator njurtransplantation.
nyckelord: akut njursvikt, Goodpastures syndrom, Cerebral vaskulit, Anti-glomerulär basalmembransjukdom.,
introduktion
basal glomerulär antimembranantikroppssjukdom är en immunstörning som kännetecknas av närvaron av cirkulerande antikroppar, som verkar direkt mot ett inneboende antigen av det glomerulära basalmembranet, vilket orsakar snabbt progressiv glomerulonefrit (GNRP).
Goodpasture syndrom (stabilitets-och TILLVÄXTPAKTEN) har i regel använts som en synonym för glomerulär basal anti-embrane antikropp sjukdom och kännetecknas av en Sammanslutning av ett GNRP och alveolära blödning i närvaro av basal anti-embrane antikroppar (Ac anti-MBG)., Centrala nervsystemet (CNS) engagemang i PGS är ganska exceptionellt i frånvaro av neutrofila anticytoplasmantikroppar (ANCA) och endast 4 fall har beskrivits i den medicinska bibliografien1-4.
vi presenterar det gäller en 20-årig patient som började med GNRP, tillsammans med hemoptoic sputum och två avsnitt av generaliserade tonisk-kloniska anfall, i närvaro av förhöjda anti-MBG CA titrar.,
kliniskt fall
20-årig man, rökare och tidigare kokain-och cannabisanvändare, på sjukhus för makroskopisk hematuri och akut oligurisk njursvikt (FRAO). Tolv dagar före hans tillträde presenterade han asteni, anorexi, kräkningar och dysuri, så han gick till sin läkare, som diagnostiserades med urininfektion och ordinerade behandling med ciprofloxacin. Fyra dagar senare presenterade han feber på 38 oC, makroskopisk hematuri och subjektiv minskning av diurese.,
i den fysiska undersökningen stod följande data ut: blodtryck: 140/90 mmHg, temperatur: 37 oC. Försämring av det allmänna tillståndet, hud-slemhinnor och bibasal hypoventilation. FRAO, som krävde hemodialys under de första 24 timmarna, var inriktad på antagning. Fyrtioåtta timmar senare har han hemoptoisk sputum, följt av två episoder av generaliserad tonisk-klonisk anfall.
laboratoriedata vid antagning visade: Hto, 25,5%,Hb, 8,9 g/l, leukocyter, 16 700 / mm3, blodplättar, 344.,000 / mm3, ESR, 96 mm / h, kreatinin, 11, 8 mg / dl, BUN, 90 mg / dl, glukos, 97 mg / dl, totalt protein, 5, 3 g / dl, albumin, 4, 5 g/dl, kalcium, 8, 2 mg/dl, natrium, 134 mekv/l, kalium, 5, 2 mekv/l. Proteinogram, immunoglobuliner och normala kappa/lambda lätta kedjor. Serologi av hepatotropa virus, HIV, liksom leverfunktionstester avslöjade inga abnormiteter. Blod-och urintoxicitet, inklusive kokainmetaboliter, var negativa., Den immunologiska studien, som bestod av bestämningarna av ANA, ANCA, Ac antifosfolipider, AC anticardiolipin, liksom komplementnivåerna, var negativa. Anti-MBG ACs var dock positiva (72, 5 ug/ml, normalområde <10 U). Urinalys (24 h) visade en proteinuri på 850 mg.intensiv hematuri observerades i sedimentourinary. En bilateral alveolär-interstitiell infiltration som indikerar alveolär blödning observerades på lungröntgen., Renal ultraljud visade normalstorlek njurar med ökad kortikal ekogenicitet. Elektroencefalogram, hjärnkärnmagnetisk resonans (MR) och hjärnangio-Mr var normala.
fyra dagar efter intag utfördes en perkutan njurbiopsi, där extrakapillär glomerulonefrit (100% halvmåne) observerades, med glomerulär bollkollaps, foci av fibrinoid nekros, måttligt inflammatoriskt infiltrat och begynnande interstitiell fibros och tubulär atrofi (Figur 1)., Immunofluorescens visade linjära avlagringar av Immunoglobulin G (IgG) runt det glomerulära basalmembranet.
Figur 1. Extrakapillär glomerulonephritis ( röda pilar)
med foci av fibrinoid nekros
patienten diagnostiserades med SGP associerad med sannolik ANCA-negativ CNS-vaskulit. Vid antagning behandlades patienten med 3 Boli av 500 mg metylprednisolon i 3 på varandra följande dagar. Därefter kombinerades oral cyklofosfamid i doser om 1, 5 mg/kg/dag och 15 sessioner av plasmaferes., Dessutom fick han behandling med valproinsyra. De respiratoriska och neurologiska symptomen försvann med den planerade behandlingen, men tyvärr återhämtade njurfunktionen inte, kvar i hemodialysprogrammet vid urladdning.
vid 25 dagars inträde utmatades patienten, med negativa Anti-MBG CA-titrar, vilket gjorde det möjligt att sakta minska immunosuppressionen utan att presentera återfallsdata., Cyklofosfamid avbröts 3 månader efter intag, med patienten kvar på låga steroiddoser (2,5 mg / dag) och på hemodialys (Figur 2).
Figur 2., Utvecklingen av titrarna av anti-GBM och
njurfunktionen efter initiering av behandling med steroider,
oral cyklofosfamid och plasmaferes
Evolution
sex månader efter urladdning, efter att ha lämnat den antihypertensiva behandlingen, återtogs patienten för en hypertensiv nödsituation (blodtryck på 220/120 mmHg och hematom intraparenquimatoso tillfällig lag som krävde kirurgisk dränering)., Vid den tiden var seriella bestämningar av anti-MBG Ac negativa och trots svårighetsgraden av lesionerna uppvisade patienten inte neurologiskt underskott vid urladdning.
tjugo månader senare fick han en njurtransplantation av kadaverdonatorn, förutom immunosuppressiv behandling med takrolimus, mykofenolatmofetil och prednison. Utvecklingen av transplantatet har varit tillfredsställande och har inte uppvisat återkommande sjukdom (Tabell 1).
tabell 1., Evolutionära data från början av GSP till njurtransplantation 
diskussion
GSP är en sällsynt immunstörning som kännetecknas av GNRP-triaden, närvaro av cirkulerande Anti-MBG Ac och lungblödning., Även om genetiska faktorer har associerats med ökad känslighet för att utveckla detta syndrom, kan andra faktorer som miljöexponering (virusinfektioner, exponering för flyktiga kolväten och tobaksrök) utlösa sjukdomen hos predisponerade individer, särskilt de med underliggande lunglesioner5. Dessutom har kokainanvändning också kopplats till anti-MBG6 CA-sjukdom., Vår patient hade en historia av att vara rökare, liksom tidigare kokainanvändning, faktorer som kan påverka sjukdomens utlösare.
mellan 10 och 30% av fallen är anti-MBG Ac-sjukdom associerad med ANCA och de flesta patienter har låga titrar av anti-myeloperoxidas Ac (MPO). Denna undergrupp av patienter är förmodligen närvarande med en variant av tillhörande vaskulit7., Men även om det inte har klargjorts vad som är den exakta orsaken till utvecklingen av ANCA i anti-MBG ca-sjukdom, har vissa författare föreslagit att en polyklonal aktiveringsmekanism kan vara skyldig. 8
SGP kännetecknas av närvaron av autoantikroppar mot epitopen av Alfa 3-kedjan av kollagen typ 4 (Alfa-3 NCI), kallad Goodpasture9-antigenet., Även om detta antigen har en bred fördelning, uttrycks det huvudsakligen i det glomerulära och alveolära basalmembranet, vilket är mindre frekvent i det rörformiga basalmembranet, cochlea, retina och choroid plexus.
hjärnengagemang i PGS är extremt sällsynt i frånvaro av ANCA och endast 4 fall har beskrivits i den medicinska bibliografien1-4. Alla rapporterade fall uppvisade återkommande anfall relaterade till cerebral vaskulit med eller utan hemoptys. Rydel, et al.,1 beskrev det första fallet av negativ Anca cerebral vaskulit associerad med SGP, vilket visar vaskulit infiltrat i meningealbiopsi. Även om hjärnan och Meningealbiopsi utgör guldstandarden för diagnos av cerebral vaskulit, kan dess förverkligande för närvarande endast begränsas till patienter med tvivelaktiga diagnoser på grund av procedurens aggressiva natur., Dessutom, i de flesta av de beskrivna fallen av PGs med cerebral involvering, gjordes diagnosen negativ Anca cerebral vaskulit associerad med PGS baserat på den kliniska bilden och resultaten av bildtestna2-4. Vår patient började med en GNRP i behov av dialys från början, följt av pulmonell blödning och två episoder av generaliserad tonisk-klonisk anfall, som sammanfaller med förhöjda Anti-MBG CA-titrar., Upprepade bestämningar av ANCA var negativa och andra möjliga utlösande orsaker till anfall som metaboliska störningar, hypertensiv kris, drogbrist etc., uteslöts. Även hjärnan MRI var normalt i vår patient, vi kan inte utesluta att små kärl vaskulit lesioner kan ha bidragit till hjärnans engagemang i vår patient. Faktum är att upp till 35% av patienterna med cerebral vaskulit är hjärnmri negativ10., Cerebral angiografi utfördes inte eftersom de neurologiska symptomen försvann med den tidigare beskrivna behandlingen. Förbättring av andningssymtom observerades också, även om njurfunktionen inte återhämtade sig. Levy m. fl. de beskrev att avancerat njursvikt uppskattat med plasmakreatinin (>5, 7 mg/dl) eller behovet av dialys vid baslinjen, liksom en procentandel av semilunas som är större än 50% som finns i njurbiopsi, är dåliga prognostiska faktorer för njurfunktionsåtervinning11.,
i denna sjukdom är det möjligt att utföra en njurtransplantation, även om det finns risk för återkommande av samma, så en väntetid på minst 6 månader har föreslagits och utförts när anti-MBG CA-titrarna är odetekterbara. Detta är en lovande strategi i de flesta fall, som hände i vår patient, som fick en kadaver njurtransplantation 20 månader senare, presenterar en bra efterföljande klinisk utveckling och inga data om återkommande sjukdom.,
slutligen drar vi slutsatsen att SGP med neurologisk inblandning är extremt sällsynt, särskilt med negativ ANCA. Resultaten av en normal hjärnmri, utesluter inte ett litet kärl Cerebral vaskulit, så SGP kräver en aggressiv och tidig diagnos och behandling för att förbättra prognosen.
tacksamhet
författarna tackar Dr Eduardo Salido för hans råd som renal patolog och som granskare av manuskriptet.
referenser
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim B, Hahn St, Imaging fynd av centrala nervsystemet vaskulit i samband med Goodpastures syndrom: en fallrapport. Koreanska J Radiol 2007; 8:545-57.
5. Salama AD, Avgiften JB, Lighstone L, Pusey CD. Goodpastures sjukdom. Lancet 2001;358(9285):917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi En, Madaio MP, Neilson T.EX. Goodpastures syndrom som involverar överlappning med Wegener granulomatos och anti-glomerulär basalmembransjukdom. J Am Soc Nephrol 1997;8:1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Teckensnitt J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto A, et al., Prognostisk implikation av anti-neutrofila cytoplasmatiska autoantikroppar med myeloperoxidas specificitet i anti-glomerulär basalmembransjukdom. Clin Nephrol 1991; 36:107-13.
11. Avgift JB, Turner EN, Rees AJ, Pusey CD. Långtidsresultat av anti-glomerulär basalmembranantikroppssjukdom som behandlas med plasmautbyte och immunosuppression. Ann Intern Med 2001;134:1033-42.