raport de CAZ
Sindromul Goodpasture asociată cu vasculită cerebrală ANCA-negativ
Goodpastures cu sindromul neurologic implicarea și negative ANCA
G. Pérez-Suárez1, D. Marrero 1, R. Rodríguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. Gonzalez-Posada1, D. Hernández3
1Servicio de Nefrología. Spitalul Universitar din Insulele Canare. La Laguna, Tenerife
2serviciu de anatomie patologică. Spitalul Universitar din Insulele Canare. La Laguna, Tenerife
3serviciul de Nefrologie., Spitalul Carlos Haya. Sindromul Goodpasture (SGP) este o entitate rară bazată pe imunologie, caracterizată prin asocierea glomerulonefritei progresive rapid (GNRP) și a hemoragiei alveolare în prezența anticorpilor antimembranari bazali. Implicarea sistemului nervos central (SNC) în PSC este extrem de neobișnuită în absența ANCA., Prezentăm cazul unui tânăr de 20 de ani, pacient care a început cu un GNRP însoțită de hemoptoic spută și două episoade de crize generalizate tonico-clonice, în prezența unor titruri crescute bazale glomerulare antimembrane anticorpi (Ac-anti-MBG). După tratamentul imunosupresor asociat cu plasmafereza, pacientul a prezentat scăderea titrurilor AC-anti-MBG, precum și îmbunătățirea simptomelor neurologice și respiratorii, deși fără recuperarea funcției renale, rămânând în programul de hemodializă., Douăzeci de luni mai târziu, cu boala în remisie, pacientul a primit un transplant de rinichi cadavru. cuvinte cheie: insuficiență renală acută, sindrom Goodpasture, vasculită cerebrală, boala anticorpilor antimembranari bazali.sindromul Goodpasture este o afecțiune autoimună rară caracterizată prin glomerulonefrită rapid progresivă (RPGN) și hemoragie alveolară în prezența anticorpilor anti-glomerulari ai membranei bazale (anti-GBM). Implicarea sistemului nervos central este foarte neobișnuită în absența anticorpilor citoplasmatici anti-neutrofile., Raportăm cazul unui bărbat de 20 de ani cu RPGN însoțit de spută sângeroasă, convulsii tonico-clonice și titruri ridicate de anticorpi anti-GBM. După tratamentul cu imunosupresoare și plasmafereză, pacientul a prezentat titruri reduse de anticorpi anti-GBM și simptome neurologice și respiratorii îmbunătățite, dar insuficiența renală a persistat, necesitând hemodializă. Douăzeci de luni mai târziu, cu boala în remisie, a suferit un transplant renal decedat-donator.
cuvinte cheie: insuficiență renală acută, sindromul Goodpasture, vasculită cerebrală, boala membranei bazale anti-glomerulare.,
introducere
bazale glomerulare antimembrane anticorpilor boala este o tulburare imunitar, caracterizată prin prezența de anticorpii circulanți, care acționează direct împotriva unui intrinsecă antigen al membranei bazale glomerulare, provocând glomerulonefrită rapid progresivă (GNRP).
sindromul Goodpasture (PSC) a fost, în general, utilizat ca un sinonim pentru bazale glomerulare anti-embrane anticorpi boală și se caracterizează prin Asocierea unui GNRP și hemoragie alveolară în prezența bazale anti-embrane anticorpi (Ac anti-MBG)., Sistemul nervos Central (SNC) implicarea în PGS este destul de excepțional, în lipsa de neutrofile anticytoplasm anticorpi (ANCA) și doar 4 cazuri au fost descrise în medicină bibliography1-4.
vom prezenta cazul unui tânăr de 20 de ani, pacient care a început cu GNRP, însoțită de hemoptoic spută și două episoade de crize generalizate tonico-clonice, în prezența nivelurilor crescute de anti-MBG CA titrurile., în vârstă de 20 de ani, bărbat, fumător și fost consumator de cocaină și canabis, care frecventează spitalul pentru hematurie macroscopică și insuficiență renală oligurică acută (FRAO). Cu douăsprezece zile înainte de internare, a prezentat astenie, anorexie, vărsături și disurie, așa că a mers la medicul său de familie, fiind diagnosticat cu infecție urinară, prescriindu-i tratament cu ciprofloxacină. Patru zile mai târziu a prezentat febră de 38 oC, hematurie macroscopică și scăderea subiectivă a diurezei., în examenul fizic, s-au evidențiat următoarele date: tensiunea arterială: 140/90 mmHg, temperatura: 37 oC. Deteriorarea stării generale, paloare mucoasă a pielii și hipoventilație bibasală. FRAO, care a necesitat hemodializă în primele 24 de ore, a fost vizat de admitere. Patruzeci și opt de ore mai târziu are spută hemoptoică, urmată de două episoade de convulsii tonico-clonice generalizate. datele de laborator la admitere au arătat: Hto, 25,5%, Hb, 8,9 g/l, leucocite, 16700/mm3, trombocite, 344.,000/mm3, VSH, 96 mm / sec, creatinina, 11,8 mg/dl, UREE, 90 mg/dl, glucoza, 97 mg/dl, proteine totale, 5.3 g/dl albumina, 4.5 g/dl, calciu, 8.2 mg/dl, sodiu, 134 mEq/l, Potasiu, de 5,2 mEq/l. Proteinogram, imunoglobuline și normal kappa/lambda lanțuri ușoare. Serologia virusurilor hepatotropice, HIV, precum și testele funcției hepatice nu au evidențiat anomalii. Toxicitatea sângelui și a urinei, inclusiv metaboliții cocainei, au fost negative., Studiul imunologic, constând în determinările antifosfolipidelor ANA, ANCA, AC, anticardiolipinei AC, precum și a nivelurilor complementului, a fost negativ. Cu toate acestea, SCA anti-MBG au fost pozitive (72, 5 ug / ml, interval normal < 10 U). Analiza urinei (24 ore) a arătat o proteinurie de 850 mg.hematuria intensă a fost observată în sedimentul urinar. Pe radiografia toracică a fost observat un infiltrat bilateral alveolar-interstițial care indică hemoragie alveolară., Ecografia renală a arătat rinichi de dimensiuni normale cu ecogenicitate corticală crescută. Electroencefalograma, rezonanța magnetică nucleară a creierului (RMN) și angio-RMN cerebral au fost normale.la patru zile după admitere, a fost efectuată o biopsie renală percutanată, în care sa observat glomerulonefrita extracapilară (semilună 100%), cu colaps glomerular, focare de necroză fibrinoidă, infiltrat inflamator moderat și fibroză interstițială incipientă și atrofie tubulară (Figura 1)., Imunofluorescența a arătat depozite liniare de imunoglobulină G (IgG) în jurul membranei bazale glomerulare.
Figura 1. Glomerulonefrita extracapilară (săgeți roșii)
cu focare de necroză fibrinoidă
pacientul a fost diagnosticat cu PMS asociat cu vasculita probabilă a SNC ANCA negativă. La admitere, pacientul a fost tratat cu 3 Boli de 500 mg metilprednisolon timp de 3 zile consecutive. Ulterior, ciclofosfamida orală a fost combinată în doze de 1,5 mg/kg și zi și 15 sesiuni de plasmafereză., În plus, a primit tratament cu acid valproic. Simptomele respiratorii și neurologice au dispărut odată cu tratamentul programat, dar, din păcate, funcția renală nu și-a revenit, rămânând în programul de hemodializă la externare.la 25 de zile de la internare, pacientul a fost externat, cu titruri negative anti-MBG CA, ceea ce a permis reducerea lentă a imunosupresiei, fără a prezenta date de recădere., Ciclofosfamida a fost întreruptă la 3 luni după internare, pacientul rămânând la doze mici de steroizi (2, 5 mg/zi) și la hemodializă (Figura 2).
Figura 2., Evoluția titrului de anti-GBM și
funcției renale după inițierea tratamentului cu steroizi,
ciclofosfamidă orală și plasmafereza
Evoluție
după Șase luni de la externare, după ce a părăsit tratamentul antihipertensiv, pacientul a fost reinternat pentru o urgență hipertensivă (tensiunea de 220/120 mmHg și hematom intraparenquimatoso temporară lege care a necesitat drenaj chirurgical)., La acel moment determinările seriale ale ac anti-MBG au fost negative și, în ciuda severității leziunilor, pacientul nu a prezentat deficit neurologic la externare.douăzeci de luni mai târziu, a primit un transplant de rinichi donator de cadavre, pe lângă tratamentul imunosupresor cu tacrolimus, micofenolat mofetil și prednison. Evoluția grefei a fost satisfăcătoare și nu a prezentat recurența bolii (Tabelul 1). Tabelul 1., Evolutiv date de la debutul GSP a transplantului renal 
discuții
SGP este de o rară imunitar tulburare caracterizata prin GNRP triada, prezența circulanți anti-MBG Ac și hemoragie pulmonară., Deși factorii genetici au fost asociate cu susceptibilitate crescută de a dezvolta acest sindrom, de alți factori cum ar fi expunerea la mediu (infecții virale, expunerea la hidrocarburi volatile și fumul de tutun) pot declansa boala la persoanele predispuse, în special cele cu afecțiuni pulmonare lesions5. În plus, consumul de cocaină a fost, de asemenea, legat de boala CA anti-MBG6., Pacientul nostru a avut un istoric de a fi fumător, precum și consumul anterior de cocaină, factori care ar putea influența declanșarea bolii.între 10 și 30% din cazuri, boala Anti-MBG Ac este asociată cu ANCA și majoritatea pacienților au titruri scăzute de anti-mieloperoxidază Ac (MPO). Acest subgrup de pacienți prezintă probabil o variantă a vasculitei asociate7., Cu toate acestea, deși nu a fost clarificat care este cauza exactă a dezvoltării ANCA în boala Anti-MBG CA, unii autori au sugerat că un mecanism de activare policlonală poate fi de vină. 8
SGP se caracterizează prin prezența autoanticorpilor împotriva epitopului lanțului alfa 3 al colagenului de tip 4 (alfa-3 NCI), numit antigenul Goodpasture9., Deși acest antigen are o distribuție largă, acesta este exprimat în principal în membrana bazală glomerulară și alveolară, fiind mai puțin frecvent în membrana bazală tubulară, cohleea, retina și plexul coroid. implicarea creierului în PGS este extrem de rară în absența ANCA și doar 4 cazuri au fost descrise în bibliografia medicală1-4. Toate cazurile raportate au prezentat convulsii recurente legate de vasculita cerebrală cu sau fără hemoptizie. Rydel și colab.,1 a descris primul caz de vasculită cerebrală ANCA negativă asociată cu SGP, demonstrând infiltrate de vasculită în biopsia meningeală. Deși biopsia cerebrală și meningeală constituie standardul de aur pentru diagnosticul vasculitei cerebrale, în prezent realizarea acesteia poate fi limitată doar la pacienții cu diagnostice dubioase datorită naturii agresive a procedurii., În plus, în majoritatea cazurilor descrise de PGs cu implicare cerebrală, diagnosticul de vasculită cerebrală ANCA negativă asociată cu PGS a fost făcut pe baza imaginii clinice și a constatărilor testelor imagistice2-4. Pacientul nostru a început cu o GNRP nevoie de dializă de la început, urmată de hemoragie pulmonară și două episoade din generalizate convulsii tonico-clonice, care coincide cu creșterea anti-MBG CA titrurile., Determinările repetate ale ANCA au fost negative și alte posibile cauze declanșatoare ale convulsiilor, cum ar fi tulburările metabolice, criza hipertensivă, privarea de droguri etc., au fost excluse. Deși RMN-ul cerebral a fost normal la pacientul nostru, nu putem exclude faptul că leziunile vasculite ale vaselor mici ar fi putut contribui la implicarea creierului la pacientul nostru. De fapt, până la 35% din cazurile de pacienți cu vasculită cerebrală, RMN cerebral este negativ10., Angiografia cerebrală nu a fost efectuată deoarece simptomele neurologice au dispărut odată cu tratamentul descris anterior. S-a observat, de asemenea, o ameliorare a simptomelor respiratorii, deși funcția renală nu s-a recuperat. Levy și colab. ei au descris ca insuficiență renală avansată estimat de către creatininei plasmatice (>5,7 mg/dl) sau nevoia de dializa la momentul inițial, precum și un procent de semilunas mai mare de 50% a fost găsit în biopsie renală, sunt săraci factori de prognostic pentru funcția renală recovery11.,în această boală este posibil să se efectueze un transplant de rinichi, deși există riscul reapariției acestuia, astfel încât a fost sugerat și efectuat un timp de așteptare de cel puțin 6 luni atunci când titrurile anti-MBG CA sunt nedetectabile. Aceasta este o strategie promițătoare în majoritatea cazurilor, așa cum s-a întâmplat la pacientul nostru, care a primit un transplant de rinichi de cadavru 20 de luni mai târziu, prezentând o evoluție clinică bună ulterioară și fără date de recurență a bolii., în cele din urmă, concluzionăm că SGP cu implicare neurologică este extrem de rară, în special cu ANCA negativă. Rezultatele unui RMN cerebral normal nu exclud o vasculită cerebrală mică, astfel încât SGP necesită un diagnostic și tratament agresiv și precoce pentru a-și îmbunătăți prognosticul. autorii îi mulțumesc Dr. Eduardo Salido pentru sfatul său ca patolog renal și ca recenzent al manuscrisului.
referințe
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, Hahn St., Constatări imagistice ale vasculitei sistemului nervos central asociate cu sindromul Goodpasture: un raport de caz. Coreeană J Radiol 2007; 8: 545-57.
5. Salama AD, Levy JB, Lighstone L, Pusey CD. Boala Goodpasture. Lancet 2001; 358 (9285):917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi A, Madaio MP, Neilson EG. Sindromul Goodpasture care implică suprapunerea cu granulomatoza Wegener și boala membranei bazale anti-glomerulare. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto a, et al., Implicația prognostică a autoanticorpilor citoplasmatici anti-neutrofile cu specificitate mieloperoxidază în boala membranei bazale anti-glomerulare. Clin Nephrol 1991; 36: 107-13.
11. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Rezultatul pe termen lung al bolii anticorpilor membranei bazale anti-glomerulare tratați cu schimb de plasmă și imunosupresie. Ann Intern Med 2001; 134: 1033-42.