przypadek kliniczny

zespół Гудпастура związany z ujemnym cerebralnym zapalenie naczyń krwionośnych ANKA

Goodpastures syndrome with neurologic involvement and negative ANCA

G. Pérez-Suárez1, Marrero D. 1, R. Rodriguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-Posada1, D. Hernandez3

1сервис nephrology. Szpital Uniwersytecki na Wyspach Kanaryjskich. La Laguna , Teneryfa
2serwis anatomii patologicznej. Szpital Uniwersytecki na Wyspach Kanaryjskich. La Laguna , Teneryfa
3obsługa nefrologii., Szpital Carlosa Haia. Malaga

kierunek dopasowania

abstrakcyjny

zespół Goodpastura (SGP) jest rzadką formacją immunologiczną charakteryzującą się związkiem szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek (GNRP) i krwotoku pęcherzykowego w obecności podstawowych przeciwciał przeciwbłonowych. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w GSP jest niezwykle rzadkie przy braku ANCA., Opisujemy przypadek 20-letniego pacjenta, który rozpoczął od GNRP, któremu towarzyszy plwocina krwiotwórcza, oraz dwa epizody uogólnionych napadów toniczno-klonicznych w obecności podwyższonych mian kłębuszkowych podstawowych przeciwciał przeciwbłonowych (Ac-anti-MBG). Po leczeniu immunosupresyjnym związanym z plazmaferezą pacjent wykazywał zmniejszone miana Ac-anty-MBG, a także poprawę objawów neurologicznych i oddechowych, chociaż bez przywrócenia czynności nerek, pozostając w programie hemodializy., Dwadzieścia miesięcy później, z chorobą w remisji, pacjent otrzymał przeszczep nerki zwłok.

słowa kluczowe: ostra niewydolność nerek, zespół Goodpastura, mózgowe zapalenie naczyń, podstawowa choroba przeciwciał antybłonowych.

ABSTRACT

goodpasture’s syndrome is rare autoimmune disorder characterized by rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) and alveolar hemorrhage in the presence of anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) antibodies. Central nervous system involvement is highly unusual in the absence of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies., Zgłaszamy przypadek 20-letniego mężczyzny z RPGN, któremu towarzyszyła krwawa plwocina, napad toniczno-kloniczny i wysokie miano przeciwciał anty-GBM. Po leczeniu lekami immunosupresyjnymi i plazmaferezą u pacjenta stwierdzono zmniejszenie miana przeciwciał anty-GBM oraz poprawę objawów neurologicznych i oddechowych, ale niewydolność nerek utrzymywała się, wymagając hemodializy. Dwadzieścia miesięcy później, z chorobą w remisji, przeszedł przeszczep nerki od dawcy.

słowa kluczowe: ostra niewydolność nerek, zespół Goodpasture ' a, zapalenie naczyń mózgowych, choroba błony podstawnej przeciw kłębuszkowej.,

wprowadzenie

choroby przeciwciała the End of basal Filtration Filtration $ zaburzenia immunologiczne charakteryzują się obecnością krążących przeciwciał, które działają bezpośrednio przeciwko antygenowi wewnętrzna błona podstawna Filtration filtration$ powoduje kłębuszkowe zapalenie nerek szybko postępujące (GNRP).

zespół Goodpasture (SGP) był powszechnie stosowany jako synonim choroby przeciwciała the End of basal Filtration filtration $ i charakteryzuje się skojarzeniem GNRP i krwawienia pęcherzykowego na obecność przeciwciał the End of basal (AC anti-MBG)., Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w GSP jest dość wyjątkowe przy braku neutrofilowych przeciwciał antycytoplazmatycznych (ANCA), a tylko 4 przypadki zostały opisane w bibliografii medycznej 1-4.

przedstawiamy przypadek 20-letniego pacjenta, u którego wystąpił GNRP, któremu towarzyszy plwocina krwiotwórcza i dwa epizody uogólnionych napadów toniczno-klonicznych w obecności wysokich mian Ac przeciwko MBG.,

przypadek kliniczny

20-letni mężczyzna, palacz i były użytkownik kokainy i konopi indyjskich, który trafia do szpitala z powodu makroskopowego krwiomoczu i ostrej skąpomoczowej niewydolności nerek (FRAO). Dwanaście dni przed przyjęciem rozwinął osłabienie, anoreksję, wymioty i bolesne oddawanie moczu, więc poszedł do swojego lekarza rodzinnego z rozpoznaniem zum, przepisując mu leczenie cyprofloksacyną. Cztery dni później ma gorączkę 38 oC, makroskopowy krwiomocz i subiektywne zmniejszenie diurezy.,

w skanach fizycznych wyróżniono następujące dane: ciśnienie krwi: 140/90 mmHg. st., temperatura: 37 oC. Pogorszenie stanu ogólnego, bladość skórno-śluzowa i hipowentylacja bibazalna. Po przyjęciu obiektywizuje się FRAO, który wymagał hemodializy w ciągu pierwszych 24 godzin. Czterdzieści osiem godzin później przedstawia plwocinę krwiotwórczą, a następnie dwa epizody uogólnionego napadu toniczno-klonicznego.

dane laboratoryjne przy przyjęciu wykazały: Hto, 25,5%, Hb, 8,9 g / l, leukocyty, 16 700/mm3, płytki krwi, 344.,000/mm3, VSG, 96 mm / H, kreatynina, 11,8 mg / dL, BUN, 90 mg/dL, glukoza, 97 mg/dL, białko całkowite, 5,3 g/dl, albumina, 4,5 g/dl, wapń, 8,2 mg/dL, sód, 134 mEq / L, potas, 5,2 mEq / L. Proteinogram, immunoglobuliny i normalne łańcuchy świetlne Kappa / lambda. Serologia wirusów hepatotropowych, HIV, a także testy czynnościowe wątroby nie wykazały żadnych zmian. Oznaczenia substancji toksycznych we krwi i moczu, w tym metabolitów kokainy, były ujemne., Badanie immunologiczne składające się z oznaczeń ANA, ANCA, AC antyfosfolipidów, AC antykardiolipiny, a także poziomów dopełniacza było ujemne. Jednak Ac vs MBG były dodatnie (72,5 µg / ml, normalny zakres < 10 U). Analiza moczu (24 godziny) wykazała białkomocz 850 mg.silny krwiomocz zaobserwowano w osadach. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej zaobserwowano obustronny naciek pęcherzykowo-śródmiąższowy wskazujący na krwotok pęcherzykowy., W badaniu ultrasonograficznym nerek zaobserwowano nerki o normalnej wielkości ze zwiększoną echogenicznością kory. Elektroencefalogram, mózgowe jądrowe rezonans magnetyczny (NMR) i mózgowe angio-NMR były normalne.

cztery dni po przyjęciu miał przezskórną biopsję nerki, w której zaobserwowano pozapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek (100% półksiężyc), z zapadnięciem się kłębuszków nerkowych, ogniskami martwicy fibrynoidów, umiarkowanym naciekiem zapalnym i powstającym zwłóknieniem śródmiąższowym i zanikiem kanalików (ryc.1)., Immunofluorescencja wskazywała na liniowe złogi immunoglobuliny G (IgG) wokół kłębuszkowej błony podstawnej.

Rysunek 1. pozapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek (czerwone strzałki)
z ogniskami martwicy fibrynoidów

u pacjenta zdiagnozowano GSP związane z prawdopodobnym zapaleniem naczyń OUN ujemnym pod względem Anka. Przy przyjęciu pacjent był leczony 3 kręgle 500 mg metyloprednizolonu przez 3 kolejne dni. Następnie doustny cyklofosfamid był związany w dawkach 1,5 mg/kg / dobę i 15 sesjach plazmaferezy., Ponadto otrzymywał leczenie kwasem walproinowym. Objawy oddechowe i neurologiczne ustąpiły po leczeniu, ale niestety czynność nerek nie powróciła, pozostając w programie hemodializy przy wypisie.

25 dni po przyjęciu pacjent został wypisany z ujemnymi mianami AC anty-MBG, co pozwoliło na powolne zmniejszenie immunosupresji bez prezentacji danych dotyczących nawrotów., Cyklofosfamid przerwano 3 miesiące po przyjęciu, pozostając pacjentem na niskich dawkach steroidów (2,5 mg/dobę) oraz w programie hemodializy (ryc. 2).

Rysunek 2., Ewolucja mian przeciwciał anty-MBG i czynności nerek po rozpoczęciu leczenia steroidami, doustnym cyklofosfamidem i plazmaferezą

późniejsza ewolucja

sześć miesięcy po wypisie po zaprzestaniu leczenia hipotensyjnego pacjent jest ponownie podawany z nagłym nadciśnieniem tętniczym (ciśnienie krwi 220/120 mmHg).i prawy tymczasowy krwiak śródparenchymalny wymagający drenażu chirurgicznego)., W tym czasie seryjne definicje Ac przeciwko MBG były negatywne i pomimo nasilenia zmian, pacjent nie miał deficytów neurologicznych przy wypisie.

dwadzieścia miesięcy później otrzymał przeszczep nerki od dawcy zwłok oprócz leczenia immunosupresyjnego takrolimusem, mykofenolanem mofetylu i prednizonem. Ewolucja przeszczepu była zadowalająca i nie miała nawrotu choroby (Tabela 1).

Tabela 1., Dane ewolucyjne od początku GSP do przeszczepu nerki

dyskusja

SGP jest rzadkim zaburzeniem immunologicznym charakteryzującym się triadą GNRP, obecnością krążących Ac przeciwko MBG i krwotokiem z płuc., Chociaż czynniki genetyczne są związane ze zwiększoną podatnością na rozwój tego zespołu, inne czynniki, takie jak narażenie środowiskowe (infekcje wirusowe, narażenie na lotne węglowodory i dym tytoniowy) mogą powodować choroby u osób predysponowanych, szczególnie u osób z poważnymi uszkodzeniami płuc 5. Ponadto używanie kokainy było również związane z chorobą AC przeciwko MBG6., Nasz pacjent miał historię palenia, a także wcześniejsze używanie kokainy, czynniki, które mogły wpływać na WYZWALACZ choroby.

w 10-30% przypadków choroba AC przeciwko MBG jest związana z ANCA, a większość pacjentów ma niskie miana AC przeciwko mieloperoksydazie (MPO). Ta podgrupa pacjentów prawdopodobnie reprezentuje wariant związanego z zapaleniem naczyń 7., Jednakże, chociaż dokładna przyczyna rozwoju ANCA w chorobie AC anty-MBG nie została wyjaśniona,niektórzy autorzy sugerowali, że odpowiedzialny może być poliklonalny mechanizm spustowy8.

SGP charakteryzuje się obecnością autoprzeciwciał przeciwko epitopowi łańcucha Alfa-3 kolagenu typu 4 (Alfa-3 NCI), zwanego antygenem Goodpasture9., Chociaż antygen ten jest szeroko rozpowszechniony, ulega ekspresji głównie w kłębuszkowej i pęcherzykowej błonie podstawnej, rzadziej w rurkowej błonie podstawnej, ślimaku, siatkówce i splocie naczyniowym.

uszkodzenie mózgu w GSP jest niezwykle rzadkie przy braku ANCA, a tylko 4 przypadki zostały opisane w bibliografii medycznej 1-4. We wszystkich zgłoszonych przypadkach wystąpiły nawracające napady padaczkowe związane z mózgowym zapaleniem naczyń z krwiopluciem lub bez. Rydel i inni,1 opisali pierwszy przypadek ANCA-ujemnego mózgowego zapalenia naczyń związanego z SGP, wykazując nacieki naczyniowe w biopsji opon mózgowych. Chociaż biopsja mózgu i opon mózgowych jest złotym standardem (gold standard) do diagnozowania mózgowego zapalenia naczyń, obecnie jej wykonanie może być ograniczone tylko do pacjentów z wątpliwymi diagnozami ze względu na agresywny charakter procedury., Ponadto w większości opisanych przypadków GSP z zaangażowaniem mózgu diagnozę ANCA-ujemnego mózgowego zapalenia naczyń związanego z GSP postawiono na podstawie obrazu klinicznego i wyników testów imagen2-4. Nasz pacjent rozpoczął od GNRP z potrzebą dializy od wartości wyjściowej, po której nastąpiło krwawienie płucne i dwa epizody uogólnionego kryzysu napadowego toniczno-klonicznego zbieżnego ze zwiększonymi mianami AC przeciwko MBG., Powtarzane definicje ANCA były negatywne, a inne możliwe przyczyny powodujące napady padaczkowe, takie jak zaburzenia metaboliczne, kryzys nadciśnieniowy, deprywacja narkotyków itp., zostały wykluczone. Chociaż MRI mózgu było normalne u naszego pacjenta, nie możemy wykluczyć, że zmiany naczyniowe małego naczynia mogły przyczynić się do zaangażowania mózgu u naszego pacjenta. W rzeczywistości do 35% przypadków pacjentów z mózgowym zapaleniem naczyń MRI mózgu jest ujemne10., Nie przeprowadzono angiografii mózgowej, ponieważ objawy neurologiczne ustąpiły po wcześniej opisanym leczeniu. Ponadto zaobserwowano również poprawę objawów ze strony układu oddechowego, chociaż czynność nerek nie powróciła. Levy i in. opisali, że postępująca niewydolność nerek oceniana przez kreatyninę w osoczu (>5,7 mg / dL) lub potrzeba dializy na początku obrazu, a także odsetek półksiężyców większy niż 50% stwierdzony w biopsji nerki, są słabymi czynnikami prognostycznymi dla przywrócenia funkcji nerka11.,

w tej chorobie możliwe jest wykonanie przeszczepu nerki, Chociaż istnieje ryzyko jej nawrotu, dlatego zaproponowano czas oczekiwania co najmniej 6 miesięcy i wykonanie go, gdy miana Ac vs MBG nie zostaną wykryte. Jest to obiecująca strategia w większości przypadków, jak miało to miejsce u naszego pacjenta, który otrzymał przeszczep nerki zwłok 20 miesięcy później, co stanowi dobrą późniejszą ewolucję kliniczną i brak danych na temat nawrotu choroby.,

wreszcie doszliśmy do wniosku, że GSP ze zmianą neurologiczną występuje niezwykle rzadko, szczególnie w przypadku ANCA-ujemnego. Wyniki normalnego MRI mózgu nie wykluczają mózgowego zapalenia naczyń małego naczynia, dlatego GSP wymaga agresywnej i wczesnej diagnozy i leczenia w celu poprawy jego rokowania.

dziękuję

autorzy dziękują Dr Eduardo saldo za jego poradę jako patolog nerkowy i recenzent manuskryptu.

linki bibliograficzne

4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, Hahn ST., Badania obrazowe zapalenia naczyń ośrodkowego układu nerwowego związane z zespołem Goodpasture ' a: opis przypadku. Korean J Radiol 2007; 8: 545-57.

5. Salama AD, Levy JB, Lighstone L, Pusey CD. Choroba Goodpasture ' a. Lancet 2001; 358 (9285): 917-20.

7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi A, Madaio MP, Neilson EG. Zespół Goodpasture ' a polegający na nakładaniu się na siebie ziarniniakowatości Wegenera i choroby błony podstawnej przeciw kłębuszkowej. J Am Soc Nefrol 1997; 8:1795-800.

8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto a, et al., Prognostyczna implikacja autoprzeciwciał cytoplazmatycznych przeciw neutrofilom ze swoistością mieloperoksydazy w chorobie błony podstawnej przeciw kłębuszkowej. Clin Nephrol 1991; 36:107-13.

11. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Długotrwały wynik przeciwciała przeciw błonie podstawnej przeciw kłębuszkowej leczonej wymianą osocza i immunosupresją. Ann Intern Med 2001; 134:1033-42.