Fondaparinux (handelsnaam Arixtra), een antistollingsmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (chemisch gerelateerd aan laagmoleculaire heparines).
geval
een 77-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van beroerte vijf maanden voorafgaand, bilaflet aortaklep prothese, hypertensie en insuline-afhankelijke diabetes wordt toegelaten voor laparoscopie met lysis van adhesie., De patiënt stopte haar warfarine 10 dagen voor opname en startte vijf dagen later met enoxaparine. Wanneer moet de behandeling met enoxaparine worden stopgezet?
Intra-operatief heeft de chirurg het geval omgezet in een open laparotomie voor een darmresectie met re-anastomose; post-operatief, Wanneer moet de ziekenhuisarts warfarine en enoxaparine opnieuw starten?
Achtergrond
veel patiënten krijgen chronische orale anticoagulantia om hun langetermijnrisico op trombo-embolische aandoeningen te minimaliseren., Hospitalisten en poliklinische zorgverleners zorgen vaak voor dergelijke patiënten die een medische procedure of operatie moeten ondergaan. Het risico op bloedingen in verband met de medische procedure maakt een onderbreking van de chronische orale anticoagulantia van de patiënt noodzakelijk. In dit scenario worden de zorgverleners geconfronteerd met verschillende therapeutische beslissingen:
- Hoe snel vóór de procedure moeten patiënten stoppen met het gebruik van oraal anticoagulans?
- gedurende de periode dat de patiënt geen chronisch oraal anticoagulans gebruikt, moet de patiënt parenterale overbruggende anticoagulans krijgen?,
- wanneer moeten patiënten na de procedure de chronische orale anticoagulantia opnieuw starten?
‘Bridge’ – antistollingstherapie is de toediening van een kortwerkend parenteraal antistollingsmiddel tijdens de peri-operatieve periode, wanneer de patiënt geen chronisch oraal antistollingsmiddel gebruikt.1 de bedoeling van bridge-antistollingstherapie is om zowel het risico op trombo-embolische voorvallen als het risico op bloedingen tijdens de peri-operatieve periode te minimaliseren. Overbrugging van antistollingstherapie is geschikt voor sommige maar niet alle patiënten die medische procedures ondergaan.,
de gegevens
Wanneer moet warfarine worden gestaakt? Warfarine, het meest voorgeschreven orale anticoagulans, bereikt zijn therapeutische effecten door de werking van endogene vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren tegen te werken. De beslissing om te stoppen met warfarine voorafgaand aan de operatie is afhankelijk van de regeneratietijd van stollingsfactoren na het staken van de behandeling met warfarine. Hoewel de halfwaardetijd van warfarine meestal 36-42 uur is, duren de therapeutische effecten ervan meestal tot vijf dagen bij gezonde proefpersonen en vaak langer bij oudere patiënten.,
De huidige richtlijnen bevelen aan de behandeling met warfarine ten minste vijf dagen voor de operatie te staken (graad 1C-aanbeveling).Ondanks deze aanbeveling zal ongeveer 7% van de patiënten nog steeds een international normalized ratio (INR) >1,5 hebben na vijf dagen geen warfarine te hebben gebruikt.4 daarom wordt in de richtlijnen aanbevolen dat alle patiënten hun INR op de dag van de operatie laten controleren. Voor patiënten met een INR van 1,5 tot 1,9 op de dag voorafgaand aan de operatie, is er bewijs dat toediening van 1 mg vitamine K de INR tot 1 verlaagt.,4 in meer dan 90% van de gevallen.5
beoordeling van Peri-procedureel trombotisch risico. Kennis van de medische geschiedenis van een patiënt is van cruciaal belang om zorgverleners te helpen het peri-procedurele trombotische risico van de patiënt te stratificeren. Volgens de 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) richtlijnen, een geschiedenis van atriumfibrilleren (Afib), mechanische hartklep(s), en eerdere VTE zijn onafhankelijke risicofactoren voor Peri-procedurele trombotische gebeurtenissen.,3 Hospitalisten kunnen risicostratificeren hun patiënten op basis van de verwachte jaarlijkse incidentie van trombose of embolisatie: <5%, 5% -10%, of >15% voor de respectievelijke lage, gemiddelde en hoge risicogroepen.6
patiënten met AFib-voorgeschiedenis. Voor deze patiënten helpt de CHADS2 score om het risico op Peri-procedurele trombose te stratificeren. Laag risico wordt gedefinieerd als een CHADS2-score van nul tot twee, ervan uitgaande dat de twee punten niet werden gescoord voor transient ischemic attack (TIA) of cerebrovasculair accident (CVA)., Elke patiënt met een TIA of CVA in de voorafgaande drie maanden wordt automatisch als hoog risico beschouwd. Gemiddeld risico is een score van drie of vier.
naast de bovengenoemde TIA of CVA binnen de voorafgaande drie maanden, omvatten hoogrisicopatiënten ook patiënten met een CHADS2-score van vijf of zes of elke patiënt met een voorgeschiedenis van reumatische hartaandoeningen.3 patiënten met CHADS2 scores minder dan vijf, maar met een TIA of CVA meer dan drie maanden in het verleden zijn hoog risico.7
aanwezigheid van mechanische hartkleppen., Voor patiënten met een mechanische hartklep is kennis van het type en de locatie van de klep essentieel om hospitalisten te helpen bij het stratificeren van het risico op Peri-procedurele trombose. De huidige ACCP richtlijnen beschouwen patiënten met bilaflet aortaklep protheses zonder extra risicofactoren voor beroerte of atriumfibrilleren als laag risico.,3
de richtlijnen definiëren de volgende kenmerken als middelgroot risico voor patiënten: de aanwezigheid van een bilafletklep met bijkomende risicofactoren voor beroerte zoals atriumfibrilleren, leeftijd ouder dan 75 jaar, CVA (meer dan zes maanden eerder), hypertensie, diabetes mellitus of congestief hartfalen.
patiënten met een hoog risico zijn patiënten met een aortaklepprothese met een gekooide bal of kantelschijf, patiënten met een mitralisklepprothese en patiënten met een mechanische klep met CVA of TIA gedurende de voorafgaande zes maanden.,
geschiedenis van vorige VTE. Voor deze patiënten is de tijdsduur die verstreken is sinds hun laatste VTE-voorval een belangrijke factor om hun risico op Peri-procedurele trombose te helpen stratificeren. Hospitalisten dienen patiënten met een laag risico te beschouwen als zij meer dan één jaar vóór de procedure VTE hadden.,
patiënten met een middelgroot risico zijn patiënten met VTE-voorvallen in de voorafgaande drie tot twaalf maanden, patiënten met recidiverende VTE, patiënten met actieve kanker die binnen zes maanden kankertherapie hebben ondergaan, of patiënten met niet-ernstige trombofilie (bijv. heterogene factor V Leiden of protrombinegenmutatie).
Hospitalisten dienen patiënten met een hoog risico te identificeren als patiënten met VTE die binnen drie maanden is opgetreden of patiënten met ernstige trombofilie, zoals proteïne C-of s-deficiëntie, antitrombine III-deficiëntie of antifosfolipiden-antilichaamsyndroom.,
beoordeling van proceduregerelateerd trombotisch risico. De aard van de verwachte procedure zelf brengt Peri-procedurele trombotisch risico. Bijvoorbeeld, hartklepvervanging, halsslagader endarterectomie, of andere grote vasculaire operaties automatisch stratificeren patiënten in de hoogrisicocategorie, ongeacht de onderliggende medicatie toestand.
beoordeling van het bloedingsrisico. Hospitalisten moeten alle reeds bestaande bloedingen risicofactoren (d.w.z., hemofilie of trombocytopenie) naast de post-procedurele bloedingen risico ‘ s identificeren., Risicofactoren voor verhoogde post-procedurele bloedingen zijn onder meer: grote chirurgie met uitgebreide weefselletsel, procedures met zeer vascularized organen, verwijdering van grote Colon poliepen, urologische procedures, plaatsing van implanteerbare cardioverter-defibrillator/pacemakers, en procedures op plaatsen waar lichte bloedingen klinisch verwoestend zouden zijn, zoals de hersenen of de wervelkolom.3
communicatie met de proceduralist of chirurg over het verwachte bloedingsrisico is daarom van vitaal belang.
moet de patiënt overbruggende anticoagulatie krijgen?, Patiënten die geacht worden een hoog risico op periprocedurele trombose te hebben, dienen periprocedurele overbruggingsanticoagulatietherapie te krijgen, terwijl patiënten die geacht worden een laag risico te hebben, dat niet zouden moeten doen. Voor patiënten met een matig periproceduraal risico op trombose dienen hospitalisten de beslissing te baseren op individuele en verwachte preoperatieve/procedurele trombotische risico ‘ s.
Recent bewijs suggereert dat overbrugging van anticoagulatie dient te worden vermeden bij patiënten die procedures ondergaan met een hoog bloedingsrisico en die geen hoog trombo-embolisch risico hebben.
selectie en preoperatieve stopzetting van overbruggingsmedicatie., De huidige ACCP-richtlijnen ondersteunen alleen het gebruik van ongefractioneerde heparine (UFH) of laagmoleculaire heparine (LMWH) als overbruggende anticoagulantia.Bewijs ondersteunt het gebruik van ofwel intraveneus ongefractioneerde heparine (goal APTT 1,5 tot tweemaal de controle aPTT) of enoxaparine (1 mg/kg tweemaal daags of 1,5 mg/kg eenmaal daags).UFH heeft de voorkeur boven LMWH bij patiënten met chronische nierziekte stadium IV of V vanwege een meer voorspelbaar farmacokinetisch profiel.
clinici dienen een brug te starten wanneer de INR van een patiënt daalt tot minder dan 2,0 en de UFH-brug vier tot zes uur voor de procedure te staken.,10 in de recente bijwerking van de richtlijnen staat nu dat LMWH 24 uur vóór de procedure moet worden stopgezet in plaats van 12 uur.3
wanneer UHF of LMWH bridge opnieuw moet worden gestart na de procedure. Het type procedure dat wordt uitgevoerd dicteert wanneer het overbruggen van anticoagulatie moet worden hervat. Bij patiënten die operaties met een hoog bloedingsrisico hebben ondergaan, mag LMWH niet eerder dan 48-72 uur na de operatie worden toegediend (bewijs van graad 2C).Bij patiënten die operaties ondergaan met een laag risico op bloedingen, moet de overbrugging ongeveer 24 uur na de ingreep worden hervat.,
opmerking: enoxaparine toegediend in één enkele dagelijkse dosis, in vergelijking met verdeelde doses, wordt geassocieerd met een groter risico op postoperatieve bloedingen. Het overbruggen van ongefractioneerde heparine dient postoperatief te worden hervat zonder bolusdosis na 24 uur in geval van bloedingen met een laag risico of na 48-72 uur in geval van bloedingen met een hoog risico (bewijs van graad 2C).Soms veranderen onverwachte aanpassingen van chirurgische gevallen—of complicaties—het eerder vastgestelde risico op postoperatieve bloedingen., In deze gevallen dienen de hospitalist en de chirurg/proceduralist de zaak te herzien en het bloedingsrisico opnieuw te beoordelen alvorens de protocollen voor het overbruggen van anticoagulatie toe te passen.
wanneer na de procedure opnieuw gestart moet worden met langdurige vitamine K-antagonisten (VKA). In de meeste gevallen kan, ongeacht de pre-operatieve bloedingsrisicostratificatie, de hervatting van de VKA optreden zodra post-operatieve hemostase is bereikt en de patiënt door de proceduralist of chirurg is geïnstrueerd om het eten te hervatten., Dit gebeurt meestal op de kalenderdag na de operatie, omdat het ongeveer vijf dagen duurt voordat een INR therapeutische niveaus bereikt.
terug naar het geval
de voorgeschiedenis van een protheseklepprothese met beroerte in de voorafgaande zes maanden heeft haar gestratificeerd tot een categorie met een hoog trombotisch risico. Gezien het hoge risico op trombose werd besloten om een brug te slaan met LMWH. De hospitalist stopte 24 uur voor de operatie met LMWH en de INR werd op de ochtend van de ingreep gecontroleerd.,
hoewel de patiënt de operatie zonder significante bloeding onderging, verhoogde de aanpassing van een verkennende laparoscopie naar een open laparotomie haar postoperatieve bloedingsrisico van gemiddeld tot hoog. Daarom werd de overbrugging van anticoagulatie met LMWH niet eerder dan 48 uur na de operatie hervat. Haar warfarine werd herstart op de dag na de operatie, zodra ze haar dieet hervat.,
Bottom Line
Hospitalisten moeten zowel de pre – als post-procedure trombotische risico ‘s, alsook de pre – en post-procedure bloedingsrisico’ s, begrijpen bij het bepalen van de selectie en de logistiek van de initiatie en beëindiging van antitrombotische bridging voor intrapatiënten.Drs. McCormick, Carbo en Li zijn hospitalisten in het Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston. Dr. Kerbel is een hospitalist aan de Universiteit van Californië Los Angeles.
- onderzoekers van BRUGONDERZOEK., Overbruggen anticoagulatie: is het nodig wanneer warfarine wordt onderbroken rond de tijd van een operatie of procedure? Circulatie. 2012; 125 (12):e496-498.Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther m, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K antagonisten: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Borst. 2008; 133 (6 Suppl): 160S-198S.
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al., Perioperatieve behandeling van antitrombotische therapie: antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9e ed: American College Of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Borst. 2012; 141 (2 Suppl):e326S-350S.
- Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Onderzoek met één arm naar overbruggingstherapie met laagmoleculaire heparine bij patiënten met een risico op arteriële embolie die een tijdelijke onderbreking van warfarine nodig hebben. Circulatie. 2004;110(12):1658-1663.
- Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Lage dosis orale vitamine K om de internationale genormaliseerde ratio te normaliseren voorafgaand aan de operatie bij patiënten die een tijdelijke onderbreking van warfarine nodig hebben. J Trombolyse. 2007;24(2):93-97.
- Ortel tl. Perioperatieve behandeling van patiënten op chronische antitrombotische therapie. Bloed. 2012;120(24):4699-4705.
- Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, White RH. Risico op beroerte na operatie bij patiënten met en zonder chronisch atriumfibrilleren. J Tromb Hemost. 2010;8(5):884-890.
- Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Periprocedural heparine bridging bij patiënten die vitamine K-antagonisten krijgen: systematische beoordeling en meta-analyse van bloedingen en trombo-embolische percentages. Circulatie. 2012;126(13):1630-1639.Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Laagmoleculaire heparine versus een cumarine voor de preventie van recidiverend veneuze trombo-embolie bij kankerpatiënten. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.Hirsh J, Raschke R. heparine and low-molecular-weight heparine: The Seventh ACCP Conference on Antitrombotic and Thrombolytische Therapy. Borst. 2004; 126 (3 Suppl):188S-203S.