MANAGEMENT
primaire behandeling is, indien mogelijk, gericht op het specifieke proces dat verantwoordelijk is voor de toename van ICP (zoals chirurgische verwijdering van massa laesies, dexamethason behandeling voor oedeem geassocieerd met intracraniale tumoren, controle van hydrocephalus, enz.). Deze aspecten van het beheer van specifieke voorwaarden zullen hier niet worden besproken. Maatregelen voor de medische behandeling van verhoogd ISP zullen worden besproken., Veel van het klinische werk op dit gebied is in ernstige hoofdletsel geweest (kritisch beoordeeld door Bullock en collega ‘ s). Behandelingen worden op een sequentiële manier toegepast totdat de controle van ICP is verkregen, en er bestaan een aantal gepubliceerde protocollen voor de behandeling van ICP bij hoofdgewonde patiënten.
First tier treatment
algemene fysiologische homeostase
significante afwijkingen van de normale fysiologische status kunnen de ICP en / of de cerebrale perfusie nadelig beïnvloeden., De aandacht is daarom gericht op het handhaven van voldoende arteriële zuurstofspanning en de patiënt die euvolemisch en euosmotisch is. Pyrexie moet worden vermeden omdat het ICP verhoogt, omdat het een onafhankelijke voorspeller is van een slecht resultaat na ernstig hoofdletsel. Epileptische aanvallen dragen bij aan verhoogde ICP en moeten agressief worden behandeld met standaard anti-epileptica.
CSF drainage
wanneer een intraventriculaire katheter wordt gebruikt om ICP te controleren, is CSF drainage een effectieve methode om ICP te verlagen., Dit kan worden bereikt door intermitterende drainage voor korte perioden als reactie op verhogingen van ICP. De belangrijkste risico ‘ s van ventriculostomie zijn infectie en hemorragie. De meeste studies melden percentages van bacteriële kolonisatie in plaats van symptomatische infectie variërend van 0-19%. De incidentie van ventriculostomie geassocieerd hematoom is ongeveer 2%.
verhoging van het hoofd van het bed
verhoging van het hoofd van het bed tot 30° verbetert de halsaderafvoer en verlaagt de ICP., Bij hypovolemische patiënten kan dit gepaard gaan met een daling van de bloeddruk en een algehele daling van de cerebrale perfusiedruk. Daarom moet er in eerste instantie voor worden gezorgd dat hypovolemie wordt uitgesloten. De positie van de arteriële drukopnemer zal ook moeten worden aangepast om betrouwbare metingen van CPP te garanderen.
analgesie en sedatie
Dit wordt meestal bereikt met intraveneus propofol, etomidaat of midazolam voor sedatie en morfine of alfentanil voor analgesie en antitussief effect.,
neuromusculaire blokkade
spieractiviteit kan ICP verder verhogen door de intrathoracale druk te verhogen en de cerebrale veneuze uitstroom te belemmeren. Als dit niet reageert op analgesie en sedatie, wordt neuromusculaire blokkade overwogen. Het profylactisch gebruik van neuromusculaire blokkade bij patiënten zonder aangetoonde intracraniële hypertensie is echter niet aangetoond dat het de uitkomst verbetert. Het wordt geassocieerd met een verhoogd risico van complicaties zoals longontsteking en sepsis, en zou epileptische activiteit verduisteren.,
diuretica
het meest gebruikte middel is mannitol, een intravasculaire osmose die vocht kan trekken uit zowel normale als abnormale hersenen. Daarnaast verhoogt het de cardiale preload en CPP, waardoor de ICP afneemt door cerebrale autoregulatie. Mannitol vermindert de bloedviscositeit, wat resulteert in reflex vasoconstrictie en verminderd cerebrovasculaire volume. De belangrijkste problemen in verband met de toediening van mannitol zijn hypovolemie en de inductie van een hyperosmotische toestand. De Serum-osmolaliteit mag niet stijgen tot meer dan 320 mOsm/kg.,
hyperventilatie
hyperventilatie verlaagt ICP door hypocapnoïcale vasoconstrictie te induceren gemedieerd door metabole autoregulatie. Helaas veroorzaakt hyperventilatie bij een deel van de patiënten ook cerebrale ischemie of verergert deze. Een ander probleem is de ontwikkeling van tachyfylaxe als compensatie voor systemische alkalose. Dit vermindert het effect van het vastgestelde niveau van hypocapnie en maakt het spenen moeilijker, als een rebound acidose en vasodilatatie resultaat wanneer eucapnie is hersteld., Het effect van profylactische beademing op de uitkomst bij patiënten met hoofdletsel is onderzocht in een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin geen enkel voordeel van hyperventilatie werd aangetoond één jaar na de verwonding, met een mogelijke verslechtering van de uitkomst in sommige patiëntsubgroepen na drie en zes maanden.
Tweedelijnsbehandelingen
barbituraat coma
barbituraten in hoge doses zijn effectief bij het verlagen van refractaire intracraniale hypertensie, maar ineffectief of potentieel schadelijk als eerstelijnsbehandeling of profylactische behandeling bij patiënten met hoofdletsel., Behandeling met hoge doses barbituraat werkt door de cerebrale metabolische activiteit te onderdrukken. Dit resulteert in een vermindering van de cerebrale bloedstroom, die gekoppeld is aan metabolisme, en een daling van ICP. Het gebruik van barbituraten bij de behandeling van refractaire intracraniale hypertensie vereist intensieve monitoring en wordt geassocieerd met een significant risico op complicaties, de meest voorkomende complicatie is hypotensie. Dit kan het gebrek aan bewezen voordeel op het resultaat bij hoofdletsel verklaren., De elektrische activiteit van de hersenen moet idealiter worden gecontroleerd tijdens behandeling met hoge doses barbituraat, bij voorkeur op continue basis, met barstonderdrukkende activiteit die een fysiologisch eindpunt voor dosistitratie oplevert. Het stopzetten van de behandeling moet geleidelijk gebeuren om rebound intracraniale hypertensie te voorkomen.
geoptimaliseerde hyperventilatie
Dit omvat het gebruik van agressievere hyperventilatie, met gelijktijdige meting van halsaderverzadiging in een poging hyperventilatie geïnduceerde ischemie te voorkomen., Het is gebaseerd op de hypothese dat er ontkoppeling van cerebrale bloedstroom en metabolisme na hoofdletsel. Relatieve cerebrale hyperemie treedt op en manifesteert zich als een laag cerebraal arterieel veneus verschil in zuurstof. Bij dergelijke patiënten zou een verlaging van het cerebrale bloedvolume en dus van de ICP door hyperventilatie niet leiden tot cerebrale ischemie. Een belangrijk punt van zorg bij deze techniek is de mate waarin monsters genomen van een halsader bol representatief zijn voor de zuurstofverzadiging van het bloed in de contralaterale hemisfeer of zelfs van variaties binnen de ipsilaterale hemisfeer., Aldus kunnen focale gebieden van cerebrale ischemie worden geproduceerd, hoewel globale maatregelen wijzen op een adequate zuurstoftoevoer.
hypothermie
hypothermie is onderzocht bij hoofdletsel zowel als middel om ICP onder controle te houden als als een mogelijke neuroprotectieve strategie. Koeling tot 34°C kan effectief zijn bij het verlagen van refractaire intracraniale hypertensie, maar wordt geassocieerd met een relatief hoog percentage complicaties, waaronder pulmonale, infectieuze, coagulatie en elektrolyt problemen. Er lijkt ook een significante rebound in ICP te zijn wanneer de geïnduceerde hypothermie is omgekeerd., Een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie met matige hypothermie na ernstig gesloten hoofdletsel, ondanks onbalans tussen de behandelingsgroepen, toonde geen enkel voordeel met betrekking tot de uitkomst.
Decompressieve craniectomie
deze techniek is nuttig gebleken bij een aantal aandoeningen, waaronder hoofdletsel, herseninfarct, spontane intracerebrale en subarachnoïdale hemorragie en het syndroom van Reye. Een dergelijke operatie kan de ICP zeker verlagen, maar kan de mortaliteit verminderen ten koste van onaanvaardbaar hoge morbiditeit., Tot op heden zijn er geen prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die een overtuigend gunstig effect op de uitkomst laten zien. De techniek kan echter effectief blijken te zijn in geselecteerde subgroepen van patiënten met refractaire intracraniale hypertensie.
alternatieve behandelingsfilosofieën
Er zijn alternatieve benaderingen voor de ICP-gerichte aanpak voor de behandeling van verhoogd ICP na hoofdletsel. In CPP gebaseerde behandeling is het doel om CPP boven een bepaald niveau te houden in plaats van specifieke niveaus van ICP te behandelen., Een recent gerandomiseerd onderzoek heeft echter geen verbetering aangetoond bij patiënten met hoofdletsels die behandeld werden met een CPP-gebaseerd protocol in vergelijking met patiënten die behandeld werden met een ICP-gebaseerd protocol. De CPP-doelgroep had een hogere incidentie van pulmonale complicaties.
het Lund-protocol richt zich op de preventie van vasogeen oedeem. Dit veronderstelt een verstoring van de bloed–hersenbarrière na hoofdverwonding en gebruikt een verscheidenheid van manipulaties om de hydrostatische en osmotische krachten te verhogen die onderhoud van vloeistof binnen het intravasculaire compartiment bevorderen., Ongecontroleerde proeven hebben resultaten opgeleverd die vergelijkbaar zijn met de bestaande behandelingsprotocollen, maar er is nog geen gecontroleerde klinische proef die de superioriteit van dit protocol ten opzichte van andere methoden van ICP-Beheer aantoont.
doelgerichte therapie heeft tot doel de behandelingsmethoden af te stemmen op verschillende pathofysiologische processen en kan worden gezien als een logische benadering van de behandeling van intracraniale hypertensie na hoofdletsel, wat duidelijk een heterogene multifactoriële aandoening is., De voortdurende vooruitgang in intracraniale monitoring-en beeldvormingstechnologie zal waarschijnlijk de identificatie van specifieke pathofysiologische profielen bij patiënten mogelijk maken. Dit moet het mogelijk maken de behandelingsschema ‘ s op individuele patiënten af te stemmen, met een beter vooruitzicht op een verbeterd resultaat.