Madame Lelica

Abstract

uteriene myomen zijn de meest voorkomende goedaardige gezwellen die het vrouwelijke voortplantingssysteem beïnvloeden en die bij 20-40% van de vrouwen voorkomen, terwijl de incidentie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 0,1 tot 3,9%. De lagere incidentie tijdens de zwangerschap is te wijten aan de associatie met onvruchtbaarheid en lage zwangerschapspercentages en implantatiepercentages na in-vitrofertilisatie behandeling. Uteriene myomen, meestal, zijn asymptomatisch tijdens de zwangerschap., Echter, af en toe, pedunculated fibroids torsie of andere gesuperponeerde complicaties kunnen acute buikpijn veroorzaken. Er zijn veel controverses in het uitvoeren van myomectomie tijdens keizersnede vanwege het risico op bloeding. Niettemin, komt de meerderheid van aanwijzing vóór arbeid en levering toe te schrijven aan scherpe symptomen die tot een discussie over de behoefte aan interventie tijdens zwangerschap leiden., Daarom presenteren we een geval van succesvolle meervoudige laparotomische myomectomie op 17 + 2 weken zwangerschapsduur en een systematische herziening van de literatuur om de benadering van deze pathologische aandoening en het effect ervan op de zwangerschapsuitkomst te verduidelijken.

1. Inleiding

uteriene myomen zijn de meest voorkomende goedaardige gezwellen die het vrouwelijke voortplantingssysteem beïnvloeden en die bij 20-40% van de vrouwen voorkomen, terwijl de incidentie tijdens de zwangerschap wordt geschat op 0,1 tot 3,9%., De lagere incidentie tijdens de zwangerschap is te wijten aan de associatie met onvruchtbaarheid en lage zwangerschapspercentages en implantatiepercentages na in-vitrofertilisatie behandeling . Uteriene myomen, meestal, zijn asymptomatisch tijdens de zwangerschap. Echter, af en toe, pedunculated fibroids torsie of andere gesuperponeerde complicaties kunnen acute buikpijn veroorzaken. Urine-en gastro-enterische symptomen kunnen optreden als gevolg van de snelle toename van de grootte van de reden van hyperestrogene omgeving en, bijgevolg, compressie en verplaatsing van de omliggende organen., Bovendien, vleesbomen predisponeren voor zwangerschapscomplicaties, waaronder vroege miskraam, antepartum bloeden, vroegtijdige bevalling, vroegtijdige breuk van membranen, foetale malpresentaties, arbeid dystokie, en postpartum bloeding.

conservatieve behandeling met anti-inflammatoire therapie wordt beschouwd als een gouden standaard, en chirurgie wordt over het algemeen vermeden tijdens de zwangerschap vanwege de risico ‘ s van hysterectomie als gevolg van ernstige bloedingen, zwangerschapsletsels en zwangerschapsverlies ., De belangrijkste voorwaarden die onvermijdelijk de chirurgische procedure veroorzaken zijn de torsie van pedunculated vleesbomen of zeldzame gevallen van necrose, resulterende inflammatoire peritoneale reactie, en, ten slotte, als de symptomen aanhouden na 72 uur farmacologische therapie . Daarom heeft de diagnose bijzondere aandacht nodig voor de juiste managementkeuze. Chirurgische verwijdering vleesbomen tijdens de zwangerschap kan worden uitgevoerd door laparotomie of laparoscopie techniek rekening houdend met het volume en de locatie van knobbeltjes .,

laparoscopie kan worden overwogen in geselecteerde gevallen zoals kleine, subereuze, pedunculated myomen.

Er zijn veel controverses bij het uitvoeren van myomectomie tijdens een keizersnede vanwege het risico op bloedingen . Niettemin, komt de meerderheid van aanwijzing vóór arbeid en levering toe te schrijven aan scherpe symptomen die tot een discussie over de behoefte aan interventie tijdens zwangerschap leiden.,

daarom presenteren we een geval van succesvolle meervoudige laparotomische myomectomie na 17 + 2 weken zwangerschapsduur en een systematische herziening van de literatuur om de benadering van deze pathologische aandoening en het effect ervan op de uitkomst van de zwangerschap te verduidelijken.

2. Case Report

uteriene myomen zijn meestal asymptomatisch tijdens de zwangerschap. Echter, pedunculated fibroids torsie kan af en toe acute buikpijn veroorzaken .,

De meeste gevallen van laparotomische myomectomie zoals beschreven in de literatuur zijn uitgevoerd tijdens een keizersnede vanwege het risico van operatieve behandeling bij lage zwangerschapsduur . We presenteren een geval van een succesvolle multiple laparotomic myomectomie tijdens het tweede trimester van de zwangerschap.

een 36-jarige, morbide obese primigravida presenteerde zich op de eerste hulp op 17 + 0 weken zwangerschapsduur en klaagde over buikpijn., Bij klinisch onderzoek bleek de baarmoeder een groter volume te hebben in vergelijking met de zwangerschapsduur, de buik was pijnlijk maar behandelbaar en het verloskundig onderzoek was normaal. De patiënt werd vervolgens doorverwezen naar de Amerikaanse eenheid van onze afdeling voor verdere evaluatie. De sonografische beoordeling bleek de aanwezigheid van drie subereuze uteriene myomen gelegen op de voorste wand (maximale diameter: 13,2 cm), de rechterwand (maximale diameter: 12,6 cm), en de linkerwand (maximale diameter: 11,7 cm) van de baarmoeder, respectievelijk. Alle myomen waren binnen vacuolated zoals voor vermoedelijke necrose., De scan toonde ook andere meerdere myomen van minder dan 3 cm groot. De vitale functies werden gecontroleerd (bloeddruk 140/90 mmHg, hartfrequentie van de moeder 124 bmp, SO2 94%, apyretisch). Vruchtwater was normaal en het welzijn van de foetus werd behouden. Zo werd de patiënt opgenomen in de afdeling met hoog risico op zwangerschap. Bij het verzamelen van de medische geschiedenis, de eerste trimester echografie, uitgevoerd op 11 weken zwangerschap, bleek de aanwezigheid van dezelfde laesies met een grootte van 10,8 cm, 10,2 cm, en 6,14 cm, respectievelijk.,

laboratoriumstudies toonden stijgende ontstekingsmarkers aan (C-reactief eiwit: 354 mg/L; WBC: 16,92 × 103 µL).

vanwege het aanhouden van de symptomen, ondanks twee dagen analgetische, antispastische en antibiotische therapie, na multidisciplinaire discussie en een grondige counseling om de ouders te informeren over de chirurgische en postoperatieve risico ‘ s verbonden aan uteriene chirurgie tijdens de zwangerschap, onderging de patiënt een operatie. Laparotomie benadering door longitudinale huid incisie, rekening houdend met het volume en de positie van de myomen, werd uitgevoerd onder algemene anesthesie., Drie enorme volumineuze onderhoudende pedunculated myomas werden aangetoond, de grootste gelegen aan de uterus fundus, met een maximale diameter van 15 cm en een torsie van de steel (figuur 1). Voorts werden intra-abdominale adhesie gevonden binnen buikholte. Stompe dissectie werd ondernomen om het omentum vrij te maken en te zoeken naar de appendix, die normaal was. De drie grote myomen die door echografie werden aangetoond, werden verwijderd en voor pathologisch onderzoek gestuurd. Een bekkendrainage werd achtergelaten en 24 uur na de operatie verwijderd., Pathologie toonde wijdverspreide verschijnselen van necrose, vooral in het myoom met torsie van de steel.

figuur 1

myoom van de uterus fundus met tekenen van torsie van de steel.

gedurende de volgende negen dagen kreeg de patiënt antibiotica, laagmoleculaire heparine en progesteron en werd de foetale hartslag dagelijks gecontroleerd., Gezien de verbetering van de klinische toestand werd de patiënt ontslagen met een indicatie voor behandeling met progesteron en laagmoleculaire heparine.

drie weken later, na een zwangerschap van 21 weken, werd de patiënt opnieuw opgenomen vanwege buikpijn. Verloskundige evaluatie onthulde cervicale effacement en de transvaginale echografie toonde een vermindering van de cervicale Lengte (18 mm), trechter, en slib. Een echografie werd uitgevoerd met goede foetale variabelen. Als gevolg daarvan werd de behandeling met progesteron verhoogd., De patiënt had een positieve vaginale kweek voor Staphylococcus haemolyticus, urinekweek was negatief en C-reactief eiwit resulteerde in een positieve uitslag. Daarom werd een antibiotische therapie met macroliden gegeven, volgens het resultaat van het antibiogram. Een cervicale cerclage werd voorgesteld aan de patiënt, maar ze weigerde de procedure te ondergaan.

ziekenhuisopname duurde zeven dagen; daarna werd de vrouw ontslagen als gevolg van een verbetering van haar klinische toestand., De patiënt onderging een verloskundige evaluatie om de twee weken tot ze in de bevalling en beviel vaginaal bij 38 + 1 weken zwangerschap een gezonde vrouwelijke pasgeborene van 2940 g, geschikt voor de zwangerschapsduur volgens de nationale groeicurven . De Apgar-score was 9/10 op respectievelijk 1 ‘en 5’.

3.

om mogelijk in aanmerking komende studies te identificeren, hebben we PubMed, Scopus en Cochrane Library gezocht (allemaal vanaf het begin tot 16 maart 2017). Er werden aanvankelijk geen taalbeperkingen toegepast., We gebruikten een combinatie van sleutelwoorden en tekstwoorden vertegenwoordigd door “myomectomie, “”myoma,” en ” zwangerschap.”

twee recensenten (Annachiara Basso en Mariana Rita Catalano) screenden onafhankelijk van elkaar de titels en abstracts van records die via zoekopdrachten in de database werden opgehaald. Beide beoordelaars hebben studies aanbevolen voor de volledige tekstbeoordeling. Het scherm van full-text artikelen aanbevolen door ten minste één recensent werd onafhankelijk uitgevoerd door dezelfde twee reviewers en beoordeeld voor opname in de systematische beoordeling. Meningsverschillen tussen beoordelaars werden bij consensus opgelost., Voor alle full-text manuscripten werden referentielijsten geanalyseerd om aanvullende in aanmerking komende studies te vinden.

4. Resultaten

het zoeken in elektronische databanken leverde in totaal 1855 resultaten op. Na dubbele uitsluiting waren er nog 1611 citaten over. Daarvan waren er 1508 niet relevant voor de herziening op basis van titel en abstracte screening. 103 studies werden overwogen voor full-text assessment, waarvan 40 werden uitgesloten om de volgende redenen: we konden 31 artikelen niet vertalen, terwijl negen papers niet konden worden opgehaald, zelfs niet na internationale bibliothecaris zoeken.,

in totaal werden 63 artikelen opgenomen voor verdere beoordeling. Het selectieproces van de studie is weergegeven in Figuur 2. De belangrijkste kenmerken van de geselecteerde onderzoeken zijn opgenomen in Tabel 1.,

Reference Number of patients Gestational age at diagnosis (weeks) Gestational age at myomectomy (weeks) Type of surgery Fibroid maximum volume (cm) Mode of delivery Gestational age at delivery Neonatal outcome (Apgar, birthweight, pH) De Carolis et al., nd nd 20 LPT 8 CS 39 9/10, 2860 g nd 10 LPT 16 CS 40 9/10, 3500 g nd 16 LPT 10 CS 39 9/10, 3930 g nd 13 LPT 14 CS 39 9/9, 3180 g nd 7 LPT 15 CS 38 9/10 – 2550 g Domenici et al.,, 2014 1 16 16 LPT 20 CS 38 8/9 – 3250 g Michalas et al., 1995 1 14 15 LPT 20 CS 39 2800 g Danzer et al.,, 2001 1 12 12 LPT 10 CS 37 9/10, 3235 g; 9/10, 2810 g Lozza et al., 2011 1 12 16 LPT 18 CS 36 9/9, 2280 g Joó et al.,, 2001 1 8 25 LPT 12 CS 40 3600 g Çelik et al., 2002 5 nd 22 LPT 13 CS 38.6 +/− 1.1 10, 3200 g nd 18 LPT 10 CS 38.6 +/− 1.1 9, 3400 g nd 20 LPT 12 CS 38.6 +/− 1.,1 10, 3600 g nd 16 LPT 15 CS 38.6 +/− 1.1 8, 3100 g nd 13 LPT 20 CS 38.6 +/− 1.1 9, 2800 g Hasbargen et al.,, 2002 1 18 18 LPT 15 CS 36 8/9, 2495 g Umezurike and Feyi-Waboso, 2005 1 19 19 LPT 32 VD 38 8/10, 3500 g Usifo et al., 2007 1 13 13 LPT 17 CS 38 3990 g Suwandinata et al.,, 2009 1 nd 18 LPT nd CS 37 8/9, 2950 g Bhatla et al., 2009 1 8 19 LPT 28 VD 38 2740 g Leite et al., 2009 1 1st trimester 17 LPT 10 CS 39 9/10, 3315 g Isabu et al.,, 2010 1 14 14 LPT nd CS 37 2700 g Leach et al., 2011 1 11 11 LPT 14 CS 40 9/9, 4356 g Doerga-Bachasingh et al., 2012 1 9 10 LPT 15 CS 37 nd Jhalta et al.,, 2016 1 13 13 LPT 16 VD 39 8/10, 3000 g Kosmidis et al., 2015 1 10 10 LPS 8 nd nd nd Saccardi et al., 2015 1 9 15 LPS 24 CS 41 4460 g, 7.2 Obara et al.,, 2014 1 6 13 VAG 6 VD 40 2775 g Currie et al., 2013 1 11 11 LPS 8 nd nd nd Kobayashi et al., 2013 1 21 21 LPT 8 CS 37 2730 g MacCiò et al.,, 2012 3 8 19 LPS 11 CS 39 3150 g 20 20 LPS 10 VD 40 3310 g 20 20 LPS nd CS 39 3050 g Shafiee et al., 2012 1 15 21 LPS 15 CS 38 nd Ardovino et al.,, 2011 1 14 14 LPS 6 VD 40 3216 g Müller Vranjes et al. 1 14 18 LPT 35 CS 33 10/10, 1750 g, 7.28 Son et al.,, 2011 1 18 18 LPS 9 VD 39 3740 g Kasum 2010 1 15 15 LPT 9 VD 38 nd Fanfani et al., 2010 1 25 25 LPS 9 VD 40 2950 g Adeyemi et al.,, 2007 1 19 19 LPT 30 VD 39 7/10, 3500 g Okonkwo and Udigwe, 2007 1 19 24 LPT nd CS nd nd Dracea and Codreanu, 2006 1 12 13 LPT 24 VD nd nd Melgrati et al.,, 2005 1 24 24 LPS 7 VD 39 9/9 Sentilhes et al., 2003 1 17 17 LPS 5 CS 37 3530 g Lolis et al.,> CS 39 3515 g nd 16 LPT nd CS 39 3190 g nd 19 LPT nd CS 38 2920 g nd 17 LPT nd CS 38 3520 g nd 16 LPT nd CS 38 3000 g nd 15 LPT nd CS 29 1606 g Donnez et al.,, 2002 1 Before pregnancy 25 LPT 22 CS 35 2280 g Williamson, 1908 1 22 22 LPT 32 VD 23 Neonatal death Stewart, 1906 1 20 20 LPT 24 VD 40 nd Wittich et al.,, 2000 1 12 15 LPT 20 CS 37 9/9, 3275 g Majid et al., 1997 1 17 18 LPT 24 Fetal demise 19 weeks Algara et al.,t> – of 16 – 16 – LPT – of – V – 24 – of Doran, 1906 – 1 – 20 – 21 – LPT – 10 – V – 40 – of Evans, 1899 – 1 – 20 – 20 – LPT – 7 – of – of – of Exacoustòs in Rosati, 1993 – 13 – of <26 – of – of – N.,G 40 (8), preterm > 32 (5) nd Burton et al.,nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 nd nd nd Rella et al.,, 1980 1 10 12 LPT nd VD 27 Neonatal death Pelosi et al., 1995 1 13 15 LPS 6 CS 39 nd Pelissier-Komorek et al., 2012 1 10 13 LPT 22 VD 35 2280 g Mollica et al.,, 1996 18 8–17 10–19 LPT >10 CS (17), VD (1) nd >7 (18), >2500 g (17), <2500 g (1) Febo et al., 1997 3 nd 12–19 LPT N.G. CS (2), abortion (1) 37-38 nd Bonito et al., 2007 5 nd 9–15 LPT 3.5–14.,5 CRT (2), V (3) 38.2 9 +/− 0.83, 3200-4072 all Vázquez Camacho y in., 2009 1 7 16 LPT 6.2 V 40 9/9 Makar em in.,, 1989 1 12 17 LPT 13,500 g CS 38 9/9, 3950 g Horno Liria, 1962 1 16 16 LPT nd VD 40 3600 g Alanis et al.,> LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 16 LPT nd VD 40 nd nd 8 LPT nd VD 40 nd Rochet et al.,, 1964 14 nd nd LPT 10 nd nd nd Sciannameo et al., 1996 1 20 20 LPT 4 nd nd nd

nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery.,

Tabel 1

kenmerken van de relevante onderzoeken.

Figuur 2

5. Discussie

onze beoordeling omvatte 197 vrouwen die tijdens de zwangerschap myomectomie ondergingen. De procedure was succesvol bij 184 vrouwen, terwijl in de overige 13 gevallen een miskraam of foetale overlijden gebeurde na de myomectomie.,

in 14 gevallen werd een laparoscopische benadering gekozen; in één geval was er een vaginale operatie, terwijl alle andere gevallen waarvoor de chirurgische informatie beschikbaar was, een laparotomie ondergingen. Deze gegevens bevestigen dat de meest gebruikte chirurgische ingreep voor myomen tijdens de zwangerschap de laparotomie route is.

maternale resultaten waren gunstig na myomectomie, met slechts twee episodes van hemoperitoneum , één uteriene abces en slechts één vrouw die perioperatieve bloedtransfusie nodig had .,

bovendien werd de analyse van alle rapporten beperkt door twee factoren: (1) de heterogeniteit van diagnostische informatie en beschrijvende gegevens in verband met operatie-en pathologisch onderzoek, waardoor een duidelijke indeling van de pathologie preoperatief en postoperatief niet mogelijk was en (2) De grote hoeveelheid ontbrekende of niet-gerapporteerde gegevens.

6. Conclusie

myomectomie is een haalbare procedure indien uitgevoerd tijdens de zwangerschap., Kandidaten moeten zorgvuldig worden gekozen onder degenen met symptomatische myomen, omdat abdominale chirurgie tijdens de zwangerschap kan worden geassocieerd met een verhoogd risico voor de ontwikkeling van de grote verloskundige syndromen, vooral vroegtijdige bevalling.

Disclosure

Dit artikel is gedeeltelijk gepresenteerd op het 19e Nationale Congres van de Italiaanse Vereniging voor perinatale geneeskunde (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Napels (Italië), 19-21 januari 2017.

belangenconflicten

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.