discussie
Sizing an NPA
wijd taught3,4 methoden voor het sizen van een NPA omvatten het vergelijken van een NPA met de breedte van de pink of nares van de patiënt. In de pediatrische praktijk wordt ook geleerd dat een geschikte NPA de nares zal blancheren.5
in 2002 werd in een studie6 (niveau III) de validiteit beoordeeld van de beoordeling van de kleine vingers of nares van de proefpersonen om een geschikte NPA te bepalen., Tien Kaukasische proefpersonen die een electieve MRI van hun schedel bijwoonden, hadden een extra reeks scans die loodrecht op de neusvloer werden uitgevoerd. Hieruit werd de grootste diameter NPA berekend die bij de proefpersonen zou passen en vergeleken met de vingertjes en nares van de proefpersonen (zoals gemeten op de scans). De enige meting die nauw samenhing met de interne nasale anatomie was de mediale—laterale afstand van het distale interphalangeale gewricht van de proefpersoon. De R-waarde van associatie aan de rechterkant was 0,02 en aan de linkerkant 0.,11 (waarden van 1 of -1 geven volledige correlatie aan en 0 geen correlatie). De andere metingen overschatten in elk geval de juiste luchtweg. Daarom zijn de op dit moment aangeleerde methoden voor de dimensionering van NPA ‘ s misleidend.
in 1993 beschreef Stoneham7 (niveau III) dat een correct geplaatste NPA net boven de epiglottis zal liggen nadat het zachte gehemelte van de achterste wand van de orofarynx is gescheiden., Deze kennis is van vitaal belang om de NPA bij patiënten correct in grootte te krijgen: als de luchtweg te kort is, zal het niet het zachte gehemelte van de keelholte scheiden en als het te lang is, kan het ofwel in het strottenhoofd overgaan en hoest-en kokhalsreflexen verergeren of anterieur naar de epiglottis overgaan in de vallecula, een blind eindigend zakje, waar paradoxale luchtwegobstructie kan optreden als het NPA lumen tegen de zachte weefsels wordt gedrukt. Stoneham merkte op dat de ideale NPA ongeveer 10 mm boven de epiglottis moet liggen.,
de belangrijke factor bij het dimensioneren van een NPA is dus niet de breedte van de buis, maar de lengte. In de studie identificeerde Stoneham duidelijk een relatie tussen nares—epiglottis (N-E) afstand en onderwerphoogte. Bij 120 volwassen Kaukasische proefpersonen, onder algehele verdoving, werd de N-E afstand gemeten. De lengte van de proefpersoon correleerde met deze afstand en was onafhankelijk van het geslacht van de patiënt. Stoneham ’s gemiddelde lengte vrouwtjes (163 cm/5′ 4″) hadden een N-E afstand van 140 mm (95% BI 136,1–143,5 mm) en mannetjes (178 cm/5′ 10″) een N-E afstand van 159 mm (95% BI 156,1–161,2 mm)., Aanvaardend dat de luchtweg 10 mm boven de gemiddelde lengte van de epiglottis moet liggen, hebben wijfjes in dit onderzoek Een maat 6 Portex™ (130 mm lang) NPA nodig en evenzo gemiddelde lengte mannetjes een maat 7 Portex™ (150 mm lang) NPA. Vanwege het verband tussen de lengte van het onderwerp en de N-E afstand kan snel een geschikte NPA worden geselecteerd – bijvoorbeeld, een lange man heeft een maat 8 NPA en een korte man een maat 6. Een lange vrouw Een maat 7 en een korte vrouw Een maat 6 met de veiligheidsspeld geplaatst op 1 cm van de flens.
in Tabel 1 wordt een maatdiagram weergegeven op basis van Stoneham ‘ s werk., De suggesties zijn gebaseerd op het gepresenteerde bewijs, maar de uiteindelijke selectie zal afhangen van de klinische respons.
- View inline
- View popup
Onderwerphoogte en voorgestelde NPA-grootte
de associatie tussen onderwerphoogte en n-E-afstand is ook geïdentificeerd bij 73 Chinese personen8 (niveau III). In deze serie was de reu N-E afstand 160 +/− 10 mm en vrouwtjes 150 +/− 9 Het lijkt erop dat deze trend ook geldt voor de pediatrische praktijk., Een studie bij 413 zuigelingen jonger dan 12 maanden identificeerde ook een verband tussen de lengte van de proefpersoon en de afstand tussen de nares-stembanden met een r-waarde van 0,83 (p = 0,0001)9 (niveau III). Deze studie identificeerde ook een zeer nauw verband tussen nares-vocal cord afstand en neus tip-oorlel afstand (zie Tabel 2). Om de NPA bij zuigelingen te plaatsen moet de insertielengte daarom iets kleiner zijn dan deze antropometrische meting.,
- View inline
- View popup
gewicht van het kind en voorgestelde invoeglengte van een geschikte NPA
contra-indicaties en indicaties voor gebruik
uit beoordelingen van paramedische praktijken, het is duidelijk dat het gebruik van de NPA buiten het ziekenhuis beperkt is. In 2000 bleek uit een beoordeling van de nationale paramedische praktijk dat slechts 27% van de Britse NHS-Ambulancetrusts hun paramedici NPA ‘ s 10 (Niveau IV) bieden., Uit een verdere evaluatie in 2002, na de publicatie van nationale richtsnoeren ter ondersteuning van het gebruik van de NPA, bleek dat deze praktijk was toegenomen, maar slechts tot 55%. Op dezelfde manier zou in 2003 slechts 21% van de ziekenwagen Trusts hun paramedici toestaan om NPA ‘ s te gebruiken in kinderzorg11 (niveau IV).
de schaal van NPA-gebruik in ziekenhuizen is minder duidelijk. De auteurs stellen echter vast dat NPA’ s minder vaak worden gebruikt dan opa ‘ s. Het is niet duidelijk waarom dit het geval zou kunnen zijn. Ze zijn goedkoop en makkelijk te gebruiken. Het is mogelijk dat de angst voor complicaties geassocieerd met de NPA het gebruik ervan heeft beperkt., Het wordt algemeen geleerd dat een vermoedelijke of bekende basale schedelfractuur een contra-indicatie is voor NPA-plaatsing. Dit is gebaseerd op twee afzonderlijke case reports12,13 (niveau V). Deze contra-indicatie moet in de juiste context worden geïnterpreteerd: bij luchtwegobstructie en de mogelijkheid van een basale schedelfractuur moet een hulpverlener de luchtweg beveiligen alvorens verder te worden behandeld. In ziekenhuizen waarvan bekend is dat een patiënt een basale schedelfractuur heeft, is het zeer waarschijnlijk dat dit is gediagnosticeerd na een CT-scan., In dit scenario zal het probleem van luchtwegzorg al zijn aangepakt. Voorafgaand aan een CT-scan kan de diagnose van een basale schedelfractuur alleen worden aangenomen door de aan-of afwezigheid van klinische kenmerken. Deze omvatten bloed of cerebrospinale vloeistof uit de oren of neus en blauwe plekken rond het mastoïdproces of de ogen. Het moet worden gewaardeerd dat bloed uit de neus van patiënten met traumatische letsels is zeer gebruikelijk als bloed in het uitwendige oor (dat is druppelde in het oor in plaats van van binnenuit). CSF is een heldere vloeistof en de identificatie ervan is moeilijk, zelfs in het ziekenhuis., De eenvoudigste tests, het halo-teken of de aanwezigheid van glucose, zijn eenvoudig uit te voeren,maar hebben een lage gevoeligheid en specificiteit14, 15 (niveau III). De gouden standaard voor laboratoriumdiagnose van CSF is de aanwezigheid van bèta-2-transferrine 14,Dit heeft echter geen praktische waarde aangezien de resultaten binnen 4 dagen worden gerapporteerd. Blauwe plekken rond de mastoïdeus of ogen komen ook vaak voor na een trauma en worden eerder geassocieerd met weke delen dan met een basale schedelfractuur.,
buiten het ziekenhuis en met name bij weinig licht of natte prehospitale omstandigheden is de herkenning van liquor uit de neus of oren bijna onmogelijk. Bovendien zal de ontwikkeling van deze blauwe plekken enige tijd in beslag nemen en is het onwaarschijnlijk dat deze zich heeft ontwikkeld wanneer de patiënt zich in de vroege stadia van reanimatie bevindt, of dit nu in de pre-ziekenhuisomgeving is of bij aankomst op de Spoedeisende Hulp. Daarom zijn de klinische kenmerken vaag en het vertrouwen op hun aanwezigheid of afwezigheid kan het gebruik van de NPA onnodig afschrikken.,
het bewijs voor het vermijden van NPAs in gevallen van basale schedelfractuur is uitsluitend gebaseerd op twee casusrapporten. Het beveiligen van de luchtwegen in een noodgeval heeft voorrang op een vermoedelijke basale schedelfractuur. De OPA is een voor de hand liggend alternatief, maar in de praktijk moet een patiënt een bewust niveau hebben dat veel lager is dan dat waarop een NPA getolereerd wordt. Als een OPA wordt geplaatst en de kokhalsreflex verergert, neemt het risico op braken, aspiratie en verhoogde intracraniale druk toe.,
bij het onderwijzen van het gebruik van de NPA moet de focus verschuiven van angst voor contra-indicaties naar methoden voor veilige plaatsing om intracraniale plaatsing te voorkomen. Dit moet benadrukken het opheffen van de nares om de nasale luchtweg en de plaatsing van de NPA parallel aan de neusvloer te onthullen, in plaats van naar boven naar de cribriformplaat van het ethmoid bot. Smering, zachte rotatie van de NPA en het proberen van beide neusgaten zijn verdere methoden die het inbrengen zullen vergemakkelijken. Deze zullen elk risico van de vaak geciteerde maar zeer zeldzame complicatie van intracraniale buis plaatsing verminderen.,
andere complicaties van NPA-plaatsing hebben betrekking op beschadiging van de weke delen van het neusslijmvlies. Het slijmvlies is bekleed met pseudostratified columnar epitheel en vasculair weefsel dat vergelijkbaar is met het erectiele weefsel van de penis. Dit weefsel staat de normale cyclische variatie in luchtwegvolume toe en wisselt luchtstroom tussen neusgaten af. Het kan worden ontdaan van de neuswand periosteum, waardoor bloeden. Dit is een relatief veel voorkomend probleem geassocieerd met NPA insertion., Als bij het plaatsen van een NPA resistentie optreedt, wordt daarom aanbevolen het andere neusgat te gebruiken om dit risico tot een minimum te beperken. Een vergelijking van nasale weke delen trauma als gevolg van NPA plaatsing vond geen verschil tussen de percentages van bloedingen tussen verpleegkundigen of ervaren anaethetisten16 (niveau III).
een andere zeldzame complicatie is de migratie naar de nasofarynx van de gehele NPA17,18 (niveau V), Het is om deze reden dat Portex NPA ‘ s een flens hebben en worden geleverd met een veiligheidsspeld.