Madame Lelica

Abstract

subcutaan emfyseem (SE) wordt vaak gezien als een gevolg van plaatsing van de thoraxdrain, cardiothoracale chirurgie, trauma, pneumothorax, infectie of maligniteit. In de meeste gevallen is SE zelfbeperkt en vereist geen interventie., Zelden kan lucht snel ontleden in onderhuidse weefselvlakken, wat leidt tot ademnood, ongemak voor de patiënt en luchtwegcompromis. Dit is een geval van een 75-jarige vrouw die enorme SE en dreigende ademhalingsproblemen met een snelle progressie van de lucht in haar onderhuidse weefsel ontwikkelde. In een poging om de patiënt snel te stabiliseren plaatsten we meerdere percutane angiocatheters in de subfasciale ruimte met volledige resolutie in <24 h., Deze techniek was een uitstekende temporizing maatregel en bleek superieur te zijn aan eerder beschreven technieken met grote open ‘blaasgat’ incisies of grote boring drains. Plaatsing van angiocatheter naalden voor de decompressie van subcutane lucht is een goed verdragen, gemakkelijk toegankelijkheid, lage kosten en eenvoudige procedure voor de behandeling van SE.

introductie

subcutaan emfyseem (SE) is een relatief frequente entiteit die in de intensive care wordt gezien en onder de meeste omstandigheden spontaan verdwijnt., Echter, afhankelijk van de omvang en scherpte van SE zijn er situaties waarin snelle progressie met subcutane lucht volgen in meerdere weefselvlakken kan leiden tot ernstige patiënt ongemak, luchtweg compromis, harttamponade en spanning pneumomediastium . Massieve ophoping van lucht in de diepere weefselruimten op het niveau van de thoracale uitlaat heeft het vermogen van het comprimeren van de luchtpijp en grote bloedvaten waardoor ernstig afbreuk doen aan de luchtwegen, veneuze terugkeer, en bloedtoevoer naar het hoofd en de nek ., Etiologie kan het eindresultaat zijn van een aantal processen, waaronder; stomp of penetrerend trauma, pneumothorax, infectie, maligniteit, of als een complicatie van chirurgische procedures en in zeldzame gevallen spontane SE kan worden gezien . Het meest voorkomende klinische teken van SE is de karakteristieke diffuse weefseluitzetting die zich klassiek presenteert met duidelijke palpabele huidspanning en crepitaties bij palpatie., Naarmate SE vordert, kunnen de volgende beademingseisen en met name de beademingsdruk die nodig is om voldoende zuurstof te handhaven, de beoefenaars in een klinisch raadsel van progressief toenemende inspiratoire druk plaatsen ten koste van verslechtering van SE. Verschillende benaderingen zijn beschreven in de literatuur om de druk te verlichten met inbegrip van het gebruik van open blaasgat incisies, negatieve druk wond therapie, drains of cervicale mediastinotomie .,

casus presentatie

een 75-jarige vrouw werd in eerste instantie opgenomen op de IC na geplande slokdarmkanker met laparoscopische mobilisatie van de maag en de twaalfvingerige darm door een laterale thoracotomie links posterieur en vervolgens maag-pull-up en reconstructie. Patiënten slokdarmkanker was een gedeeltelijk obstructief en circumferentieel t4n1 (Stadium IIIA) matig gedifferentieerd adenocarcinoom bij de gastro-oesofageale overgang. Intraoperatief werd de viscerale pleura van de patiënt geschonden, wat de plaatsing van twee 24 Fr Borst tubes noodzakelijk maakte., Bij daaropvolgende thorax X-ray (CXR) beeldvorming 5 dagen na verwijdering van de eerste thorax tubes werd opgemerkt dat er een terugkeer van een kleine apicale pneumothorax en een percutane thorax tube werd vervolgens geplaatst. Na de procedure bleek de percutane buis werd direct geplaatst in het parenchym van de rechterlong waardoor een groot luchtlek. Vervolgens werd een open thoraxdrain aan het bed geplaatst en werd 40 ml bloed geëvacueerd., Kort na de passage van de nieuwe thoraxdrain en de patiënt ontwikkelde toenemende beademingsbehoeften de patiënt begon met het ontwikkelen van klinische symptomen van SE. Lichamelijk onderzoek onthulde wijdverspreide boven romp Weefsel uitzetting en crepitance aan palpatie. Binnen enkele uren verspreide weefseluitzetting verspreid cephalad naar de bovenste borst, nek en gezicht te betrekken. De patiënt ontwikkelde geleidelijk massieve SE en verhoogde piekdrukken (Fig. 1). De volgende dag ontwikkelde de patiënt volledig onvermogen om haar ogen te openen en haar piek luchtwegdruk werd verhoogd tot 70 cm H2O., De patiënt had een enorme en aanhoudende luchtlek en de negatieve druk werd verhoogd in het drainagesysteem van de thoraxbuis tot -40 mmHg zonder enige verbetering in de ademhalingsdynamiek. In een poging om de snel evoluerende SE snel te decomprimeren besluiten we om drie 14 g 2 inch I. V. katheters (Acuvance® Plus Safety I. V. katheter) te plaatsen-Smiths Medical ASD, Inc. Southington, CT) in het weefsel. De eerste naald werd geplaatst op het gebied van de grootste luchtophoping in de rechter bovenste laterale borstwand (Fig. 2). De baan van de naald was in het diepe vlak van de borstwand., Bij succesvolle plaatsing van de naald was er hoorbare afgifte van lucht onmiddellijk gedecomprimeerd. De subcutane lucht bleef vervolgens decomprimeren en er werd opgemerkt dat deze synchroon was met de ademhalingscyclus. Lateraal aan de aanvankelijke naald werd een andere 14 g angiocatheter geplaatst in een schuine en dwarsrichting in een poging om een drainageplaats aan een oppervlakkiger weefselvlak te verstrekken (Fig. 3). Ten slotte werd een derde 14 g naald geplaatst op de contralaterale linker bovenste laterale borstwand gericht in een diepe schuine richting (Fig. 2)., Tijdens de plaatsing van alle drie de naalden was er een hoorbare stormloop van lucht die werd geëvacueerd en bleef decomprimeren eenmaal in definitieve positie. Na succesvolle plaatsing werd de binnenste naald verwijderd en werd de bovenliggende plastic angiocatheter op zijn plaats gelaten. Binnen de eerste drie uur was er een merkbare verandering in zowel een afname van de weefseluitzetting als een verbetering van de ademhalingsdynamiek., De patiënt bleef gedurende de eerste 24 uur progressief verbeteren met bijna volledige resolutie van SE en normalisatie van de dynamica van de ventilator, met name bij normalisatie van de indicatie piekdruk van de luchtwegen, verlichting van luchtwegcompressie. De angiocatheters werden vervolgens 24 uur op hun plaats gelaten en zonder moeite verwijderd. Meten van het niveau van de huid tot de proximale hub van de katheter bleek een eenvoudig middel om de mate van decompressie te kwantificeren en bij deze patiënt waren we in staat om 3 cm circumferentiële decompressie te bereiken (Fig. 4)., Om 24 uur was er bijna volledige resolutie van SE (Fig. 5).