Het was een voorrecht om het artikel “laparoscopische reversal of Hartmann procedure” te kunnen herzien voorafgaand aan de publicatie ervan. De bevindingen zijn zeer vergelijkbaar met onze vroege ervaring met behulp van de laparoscopische benadering van het omkeren van een colostomie.
De Hartmann-procedure blijft een standaardoperatie voor linkszijdige colonpathologie die niet vatbaar is voor onmiddellijke reanastamose., Het omkeren van de colostomie om de intestinale continuïteit te herstellen is een belangrijke abdominale operatie die historisch resulteert in langdurig herstel, langdurige ziekenhuisverblijven, significante percentages van morbiditeit en mortaliteit, en complicaties op lange termijn zoals hernia ‘ s. Vanwege de risico ‘ s die verbonden zijn aan de operatie, kiest historisch gezien bijna 50% van de patiënten ervoor om af te zien van omkering van de colostomie en hun colostomie te behouden ondanks de fysieke en psychologische uitdagingen die hiermee gepaard gaan., We hebben onlangs een studie uitgevoerd waarin onze resultaten voor 22 laparoscopische versus 22 open colostomie omkeringen werden vergeleken en onze resultaten waren vergelijkbaar met die in dit artikel. We toonden significant minder intraoperatief bloedverlies, minder postoperatieve complicaties, snellere terugkeer van de darmfunctie en kortere ziekenhuisverblijven voor de laparoscopische groep. Op basis van deze bevindingen, geloven wij dat een laparoscopische benadering van colostomie omkering de wil of bereidheid van patiënten met een linkszijdige colostomie kan verhogen om reanastomose te ondergaan.,
onze chirurgische techniek voor de laparoscopische omkering van een linkse colostomie is vergelijkbaar met die besproken in het artikel met een paar kleine verschillen. Alle patiënten krijgen een preoperatieve darmvoorbereiding en een klysma om de rectale stomp te evacueren. De patiënten worden geplaatst in de gewijzigde lithotomie positie en een drie-weg Foley katheter wordt geplaatst. Onze port plaatsing is anders dan die vermeld in dit artikel. Port plaatsing is gerelateerd aan de locatie van de eerdere abdominale incisies en de stoma., Ofwel de colostomie plaats wordt gebruikt of een open gesneden techniek wordt uitgevoerd om toegang te krijgen tot de peritoneale holte. Als de voorafgaande middenlijn incisie strekt zich uit tot het epigastrium, de eerste poort wordt geplaatst op de colostomie plaats. De colostomie wordt gemobiliseerd en het meest distale segment van de colostomie wordt doorsneden met een nietmachine bij de mucocutane kruising. De geniet dikke darm wordt terug in de buik en een 10 mm ballon getipt trocar wordt geplaatst in de voorafgaande colostomie plaats.,
als er een insnijding in de onderste middellijn aanwezig is, wordt de eerste toegang tot de peritoneale holte meestal verkregen met een open techniek onder direct zicht in het linker bovenste kwadrant. In deze incisie wordt een 5 – of 10 mm poort geplaatst. Meestal worden in totaal drie poorten gebruikt, waarbij de derde zich links van de middellijn bevindt. Het voordeel van deze haven plaatsingen is dat de dichte adhesions vaak gevonden langs de voorafgaande middenlijn incisie kan worden vermeden en adhesiolysis geminimaliseerd.Scherpe adhesiolysis wordt uitgevoerd om de milt flexure en linker dubbele punt te mobiliseren., Overmatige adhesiolyse van de voorafgaande middenlijn incisie wordt vermeden. Vervolgens wordt de rectale stomp geïdentificeerd. Als polypropyleen hechtingen op het rectum werden geplaatst op het moment van de eerste operatie, kunnen ze sterk helpen bij de lokalisatie van de rectale stomp. Een extra hulpmiddel bij het afbakenen van het rectum is om een rectale dilator of stijve sigmoidoscoop transanaal in te brengen. Zodra de rectale stomp is gevisualiseerd, wordt het ontleed zo nodig om een geniet anastomose mogelijk te maken. Met uitgebreide verklevingen in het bekken en bij vrouwen die een voorafgaande hysterectomie hebben gehad, kan de blaas aan het rectum aanhangen., Deze relatie kan moeilijk laparoscopisch te interpreteren zijn. Op dit punt wordt 300-400 ml zoutoplossing ingeprent door de Drieweg Foley katheter om ervoor te zorgen dat het rectum veilig wordt bevrijd van het. De geniet linker dikke darm wordt vervolgens naar buiten gebracht via de voorafgaande stoma plaats nadat de 10 mm ballon tip trocar is verwijderd. Het aambeeld voor de cirkelnietmachine is bevestigd in het linker dikke darm lumen. De dikke darm wordt dan terug naar de buik en de ballonpoort wordt vervangen. De ronde genietende anastomose wordt dan uitgevoerd onder directe laparoscopische visualisatie.,
het gebruik van deze techniek biedt bepaalde voordelen ten opzichte van een open techniek en kan de vermindering van de morbiditeit verklaren die we in onze studie ondervonden. Zoals dit artikel vermeldt, de laparoscopische aanpak geeft een betere visualisatie van de milt flexure waardoor routine mobilisatie. Mobilisatie van de milt flexure in een open techniek vereist een grotere middenlijn incisie, die kan leiden tot een verhoogd risico van postoperatieve morbiditeit., De mobilisatie van de miltflexure wordt vaak vereist voor deze verrichting om spanning op de anastomosis met zijn resulterende anastamotic dehiscentie of strictuurvorming te verminderen.
het vermijden van de vorige incisie in de middellijn door zijdelings toegang te krijgen tot de buik kan helpen de mogelijkheid van darmletsel te voorkomen. In onze gevallen wordt de buik altijd ingevoerd op een plaats ver van eerdere incisies. Het houden van onze poorten aan de linkerkant van het lichaam, wordt de middellijn vaak volledig vermeden. Door dit te doen hebben we geen viscerale verwondingen gehad in onze serie.,
Er zijn bijkomende complicaties op lange termijn die volgens ons worden verminderd door gebruik te maken van een laparoscopische benadering. Deze omvatten de vorming van incisionele hernia ‘ s en, mogelijk, obstructie van de dunne darm van extra kleefziekte. Deze zijn nog niet volledig geëvalueerd omdat langere follow-upperiodes nodig zijn.Het gebruik van de laparoscopische techniek voor omkering van colostomieën lijkt duidelijke voordelen te bieden ten opzichte van de open benadering. Het moet echter duidelijk zijn dat Voor deze operatie een ervaren laparoscopisch chirurg nodig is., Onze omrekeningskoers was 9%, wat vergelijkbaar is met de koers die in dit artikel wordt gerapporteerd. De redenen voor omzetting omvatten dichte adhesie of het onvermogen om de rectale stomp adequaat te mobiliseren; beide kunnen met kenmerkende laparoscopie worden bepaald en vereisen vaak geen uitgebreide periode van tijd. Onze ervaring en bevindingen zijn in overeenstemming met die in dit artikel. Met minder morbiditeit, kortere ziekenhuisverblijven en snellere herstelperiodes moet een laparoscopische colostomie worden geprobeerd door chirurgen met gevorderde laparoscopische vaardigheden.