discussie
we hebben onlangs aangetoond, op basis van een patiëntencohort van MDACC, dat patiënten met een internationaal prognostisch scoresysteem met een laag en gemiddeld 1 risico MDS kunnen worden onderverdeeld in 3 categorieën met significante verschillen in mediane overleving. Terwijl patiënten in risicocategorie 1 een mediane overleving hadden van >80 maanden, daalde de mediane overleving sterk tot 26,6 en 14,2 maanden voor respectievelijk categorie 2 en 3., We toonden ook aan dat slechts 20% van de cohort viel in de gunstige categorie 1, Wat betekent dat gemiddeld 8 van de 10 patiënten met een lager risico MDS een aanzienlijk kortere levensverwachting zal hebben.
historisch gezien hebben de meeste clinici alleen ondersteunende zorg verleend aan patiënten met een lager risico op het internationale prognostische scoresysteem. De behandeling wordt gewoonlijk niet gestart totdat er bewijs is van ziekteprogressie (verhoogd percentage beenmergblasten of progressieve pancytopenie, behoefte aan transfusie)., Deze benadering wordt geleid door gegevens die erop wijzen dat patiënten met een lager risico, afhankelijk van hun leeftijd, een geschatte overleving hebben van 2,4 tot 11,8 jaar.1 onze vorige studie leverde bewijs dat patiënten die volgens het internationale prognostische scoresysteem als lager risico zijn geclassificeerd, een heterogene groep vertegenwoordigen wat betreft de uitkomst. Tot voor kort zou deze kennis niet hebben geleid tot veranderingen in de klinische praktijk, omdat er geen effectieve MDS-specifieke therapie beschikbaar was. Sinds 2002 kan dit veranderd zijn met de opkomst van 3 goedgekeurde geneesmiddelen om MDS te behandelen., 5-Azacitidine, 7 5-aza-2′-deoxycitidine,5 en lenalidomide zijn werkzaam in MDS. Maar alleen de laatste is duidelijk goedgekeurd voor een lager risico MDS en bij patiënten met transfusie-afhankelijke anemie en chromo-sommige 5Q afwijkingen.
Er is weinig bekend over de specifieke doodsoorzaak bij patiënten met een lagere internationale prognostische Scoresysteemscore. Gezien de gevorderde leeftijd bij presentatie, MDS-specifieke behandeling zou waarschijnlijk weinig of geen voordeel als de meeste sterfgevallen waren vanwege leeftijd gerelateerde comorbiditeiten., In de huidige studie hebben we vastgesteld dat in feite 85% van alle sterfgevallen binnen onze patiëntenpopulatie met een internationaal prognostisch scoresysteem met lage of gemiddelde-1 scores optraden als gevolg van de onderliggende ziekte in plaats van andere niet-gerelateerde oorzaken. Opgemerkt moet worden dat deze groep patiënten geen specifieke vorm van therapie voor hun MDS kreeg, en daarom weerspiegelen de hier gepresenteerde gegevens het natuurlijke verloop van patiënten met een lager risico ziekte zonder specifieke interventie. In lijn met eerdere rapporten 10 werd het merendeel van de aan MDS gerelateerde mortaliteit veroorzaakt door infecties., Onze studie levert ook bewijs voor veranderende trends in kabeljauw, waarbij het percentage infecties de afgelopen drie decennia is afgenomen, terwijl de hemato-logische oorzaken gestaag zijn toegenomen. Van belang, we ontdekten ook een verbetering in overleving met de tijd., Hoewel we geen enkele specifieke interventie kunnen verklaren die tot dit fenomeen heeft geleid, kan dit worden verklaard door verbeterde ondersteunende zorg, waaronder agressievere transfusiebenaderingen, het gebruik van groeifactoren voor cytopenische patiënten meer recent, evenals effectievere antimicrobiële middelen die zowel bij profylaxe als tijdens actieve infectie worden gebruikt.
we toonden ook aan dat cardiale voorvallen de belangrijkste doodsoorzaak waren bij patiënten die vermoedelijk stierven aan niet–MDS-gerelateerde oorzaken., Transfusiegerelateerde hemosiderose, een goed beschreven slechte prognostische marker bij MDS, kan bijdragen aan cardiomyopathie.Omdat de bepaling van de onderliggende oorzaak van cardiomyopathie moeilijk is zonder biopsie, is het mogelijk dat bij een significant aantal patiënten die overleden aan cardiale oorzaken de dood het gevolg was van hun MDS. Daarom kan de werkelijke MDS-gerelateerde COD in onze patiëntencohort meer dan 85% zijn.,
in het licht van de hier gepresenteerde gegevens dient een vroege therapeutische interventie overwogen te worden voor patiënten met een lager risico die mogelijk slechte prognostische kenmerken hebben, met als doel de overleving en de kwaliteit van leven te verbeteren. Dit kan het gebruik omvatten van lagere doses/schema ‘ s van hypomethylerende middelen, combinaties van lenalidomide met groeifactoren of nieuwere onderzoeksbenaderingen voor deze groep patiënten.
een andere belangrijke kwestie is om te bepalen of de niet-MDS CODs vergelijkbaar waren met de meest voorkomende CODs in niet-MDS populaties., Volgens de Centers for Disease Control and Prevention, de top 3 CODs in de Verenigde Staten (2006) voor de leeftijdsgroep van 65 jaar en ouder zijn, in dalende volgorde: hart-en vaatziekten (29%), maligniteiten (22%), en cerebrovasculaire beledigingen (6,7%).12 in die zin komen niet-MDS-gerelateerde CODs in onze serie overeen met die van de algemene bevolking. Deze analyse wordt gecompliceerd door het vinden dat intracraniale bloeding en cardiomyopathie ook MDS-gerelateerd kunnen zijn.
Er zijn enkele beperkingen aan het huidige onderzoek. De belangrijkste gerelateerd aan de cohort van patiënten hier onderzocht., Om de hier uitgevoerde gedetailleerde retrospectieve analyse uit te voeren, hebben we een groep patiënten geanalyseerd die werd geëvalueerd bij 1 major referral center. Het is mogelijk dat de kenmerken van deze patiënten waren slechter dan andere patiënten behandeld in andere centra, en dat de doodsoorzaak kan verschillen bij patiënten met een lager risico ziekte eerder in de loop van hun ziekte of niet verwezen naar een tertiaire zorgcentrum. De mediane overleving van de patiënten in onze studie was bijvoorbeeld iets korter dan eerder gemeld voor patiënten met een lager risico., Dit kan worden verklaard door de bevinding dat de overleving gemeten in onze studie weerspiegelt overleving van de tijd van verwijzing naar ons centrum in plaats van van de tijd van MDS diagnose. Dit is een probleem inherent aan de aard van verwijzingen naar een groot kankercentrum en kan in de meeste omstandigheden niet worden gecontroleerd, en het is waarschijnlijk ook moeilijk om de tijd van initiële identificatie van cytopenie aan verwijzing naar een hematoloog te controleren. Maar de definities in overlevingstijden mogen geen invloed hebben op de werkelijke doodsoorzaak, en dus ook niet op de conclusies die uit onze resultaten worden getrokken., Een andere beperking kan voortvloeien uit de bevinding dat patiënten die naar onze instelling worden doorverwezen, waarschijnlijk ingewikkelder klinische kenmerken zullen hebben en mogelijk niet representatief zijn voor patiënten met een laag risico in het algemeen. Omdat alle patiënten in deze studie ofwel een internationaal prognostisch scoresysteem met een laag of gemiddeld-1 waren, kan de conclusie nog steeds worden getrokken dat er patiënten zijn met een slecht resultaat binnen het cohort met een laag risico, en de meeste van deze patiënten zullen sterven aan MDS-gerelateerde oorzaken., Ook moet worden opgemerkt dat, hoewel we een trend naar minder niergerelateerde sterfgevallen hebben waargenomen, het aantal patiënten te klein is om conclusies te trekken in dit verband. Een andere beperking heeft betrekking op onze niet het hebben van gegevens met betrekking tot bloedplaatjes telling en alloimmunisatie status van patiënten die overleden aan het bloeden complicaties. Deze gegevens zouden van belang zijn om onze huidige transfusiestrategieën te herzien bij patiënten met MDS die risico lopen op bloedingen., We beseffen ook dat Voor een fractie van onze patiënten, de documenterende arts de COD samengevat als, bijvoorbeeld, “beenmergfalen,” “MDS,” of “ziekteprogressie,” die allemaal een van de MDS-gerelateerde sequelae zoals infectie of bloeding kunnen omvatten. Dit is een duidelijk probleem van dit soort retrospectieve grafiek-overzicht dat niet kan worden overwonnen.
ten slotte laat het identificeren van de doodsoorzaak als MDS-geassocieerd niet noodzakelijkerwijs de conclusie toe dat vroegtijdige interventie de mortaliteit zal verminderen., Omdat de potentiële ziekteveranderende therapie pas onlangs voor MDS werd goedgekeurd, kreeg de overgrote meerderheid van de patiënten in onze cohort geen dergelijke therapie, en daarom is de huidige studie niet in staat om conclusies te trekken met betrekking tot het voordeel van vroegtijdige interventie. Prospectieve gerandomiseerde studies zullen nodig zijn om het klinische voordeel van vroege therapie in laag risico MDS vast te stellen.tot slot hebben we aangetoond dat de meerderheid van de patiënten met een laag risico op MDS zal sterven aan oorzaken gerelateerd aan hun onderliggende maligniteit., Identificatie van patiënten met een risico op een slecht resultaat en daaropvolgende vroegtijdige interventie kan mogelijk leiden tot een betere overleving in de toekomst.