Abstract
myelografie is een bijna negentig jaar oude methode die een gestage ontwikkeling heeft ondergaan van de introductie van in water oplosbare contrastmiddelen tot CT myelografie. Sinds de introductie van magnetic resonance imaging in de klinische routine in het midden van de jaren 1980, de rol van myelografie leek voortdurend minder belangrijk in spinale diagnostiek, maar het blijft een methode die waarschijnlijk zelfs superieur aan MRI voor speciale klinische kwesties., Dit artikel vat kort de historische ontwikkeling van myelografie samen, beschrijft de techniek, en bespreekt huidige indicaties zoals de detectie van CSF lekken of cervicale wortel Avulsie.
1. Inleiding
de methode die we kennen als “myelografie” werd voor het eerst beschreven door Sicard en Forestier in 1921; tegen het einde van de jaren 1920 was het een gevestigde techniek geworden ., In 1944 werd jodized oil (Lipiodol) vervangen door Iophendylaat (Pantopaque) als contrastmiddel voor intrathecale toediening, maar toch bleef de procedure uitgebreid: het contrastmiddel dat via intrathecale injectie werd aangebracht, moest aan het einde van de procedure door zuiging worden verwijderd en het contrastmiddel zelf was niet vrij van bijwerkingen . Toch was myelografie decennialang de enige diagnostische methode die het mogelijk maakte om informatie te verkrijgen over weke-weefselstructuren in het wervelkanaal., Hernia van de schijf, vernauwing van de dural sac als gevolg van bloeding of tumor evenals uitbreiding door intramedullaire tumor, en zenuwwortel compressie die niet zichtbaar waren op conventionele X-ray kon worden gevisualiseerd.
In de jaren zeventig en tachtig maakte de invoering van computertomografie en in water oplosbare nietionische contrastmiddelen de procedure gemakkelijker uit te voeren, veiliger en diagnostisch nauwkeuriger. Mylo-CT werd voor het eerst gepubliceerd in 1976 door Di Chiro en Schellinger , en het werd al snel een standaardprocedure.,
toen vond MR imaging zijn weg naar de klinische routine, en over een periode van slechts enkele jaren, maakte het myelografie overbodig. Een zoektocht naar “myelografie” in combinatie met “computertomografie” en/of “magnetische resonantie” op PubMed leverde de in Tabel 1 vermelde resultaten van de laatste zes decennia op; volgens deze gegevens waren de beste jaren van myelografie duidelijk voorbij aan het einde van de jaren tachtig. , Geleidelijk echter, radiologen en clinici besefte dat de Heer, hoewel superieur in vele aspecten, niet alle vragen met betrekking tot spinale pathologie kon beantwoorden.,r>
vandaag de dag is myelografie nog steeds een veilige methode voor sommige speciale klinische problemen., Het doel van deze korte paper is om onze ervaring—die is gebaseerd op ongeveer 6.000 myelografieën in de afgelopen 17 jaar—met betrekking tot procedurele aspecten en instrumentatie te delen en om de indicaties te bespreken waar myelografie de voorkeursmethode is gebleven, zelfs in het begin van de 21e eeuw.
2. Myelografie: Hoe Doen We Het?
in veel gevallen hebben patiënten die zijn ingepland voor een myelografie al eerder beeldvormingsstudies uitgevoerd; deze worden vóór de procedure door de uitvoerende arts onderzocht om de individuele anatomie te bestuderen (bijv., scoliose, Baastrup) en het meest geschikte niveau voor de punctie te selecteren. De procedure moet worden uitgevoerd met de laagst mogelijke blootstelling aan straling; hiervoor is ultramoderne fluoroscopische apparatuur nodig. We gebruiken Een Siemens Artis multifunctioneel systeem (Siemens Medical Systems, Erlangen, Duitsland) met een volledig kantelbare patiëntenbank (figuur 1). De punctie wordt uitgevoerd met de patiënt in een rechtopstaande positie, dat wil zeggen, zittend op een speciaal ontworpen stoel; patiënten worden geïnstrueerd om “een gebogen rug van een kat” te vormen (Figuur 2).,
Dit is niet in overeenstemming met de richtlijnen voor myelografie die gezamenlijk zijn vastgesteld door het American College Of Radiology en de American Society of Neuroradiology die een buigpositie suggereren; in onze ervaring is het echter mogelijk om slechts enkele minuten te zitten (met ondersteuning, indien nodig) voor de meeste patiënten, en het vereenvoudigt de lumbale punctie aanzienlijk. De afgeronde rug zorgt ervoor dat de doornuitsteeksels in de lumbale wervelkolom zoveel mogelijk worden afgeleid.,
we voeren de spinale tap meestal uit op lumbaal niveau 2/3; dit zorgt ervoor dat we niet per ongeluk de conus doorboren, en het is net boven de klinisch meest aangetaste segmenten zodat we een punctie in een hernia voorkomen. Standaard voor de punctie is een 20 G (0,9 mm) 90 mm Quincke naald (Pic Indolor, Artsana S. p.a., Grandate, Italië).
bij routineprocedures wordt 5-10 ml liquor gebruikt voor laboratoriumonderzoeken. Vervolgens wordt het contrastmiddel (Iopamiro (lumbale: 200 en 300, elk 10 ml; cervicale: 300, 20 ml), Bracco, Milaan, Italië) geïnjecteerd onder fluoroscopische controle., Dit maakt het mogelijk om accidentele injecties in de epidurale ruimte onmiddellijk te identificeren en te corrigeren en om te controleren of de contraststroom wordt belemmerd. Een foto met de naald in situ wordt genomen voor documentatie, dan, de naald wordt verwijderd. De patiënt bank wordt gedraaid naar een horizontale positie met de patiënt nog steeds in een “zittende” positie op de stoel.
bij lumbale myelografie moet de contrastvulling oplopen tot thoracaal niveau D10, zodat de conus wordt opgenomen., De speciale stoel wordt dan verwijderd, de patiënt draaide zich in de buigpositie op de maag en dural sac en wortelvulling worden gedocumenteerd in strikte a. p.-view en door de C-boog te draaien zodat de lumbale wortels optimaal worden gevisualiseerd, dat wil zeggen ongeveer 25° laterale in elke richting (Figuur 3).
vervolgens wordt de tabel gekanteld zodat de patiënt rechtop staat. De A. P. en schuine opnamen worden herhaald en functionele foto ‘ s in flexie en extensie worden gemaakt. In de ACR / ASNR-richtlijnen wordt geen melding gemaakt van deze aanvullende projecties; volgens onze ervaring kunnen zij echter Diagnostisch het meest relevant zijn voor het onderzoek (Figuur 4)., De hele procedure duurt niet meer dan vijf minuten voor een ervaren team.
(a)
b)
(a)
b)
Diagnostische waarde van de extra rechtop/functionele uitzicht. (a) uitbreiding (links) toont duidelijke vernauwing van de sagittale dural sac diameter direct boven de stabilisatie. De bevinding in gebogen positie (rechts) is normaal., Deze informatie kan niet alleen in de buikligging worden verkregen. (B) schuine uitzichten, boven: gebogen positie, onder: patiënt rechtop. Verkorting van de linker L4 wortel en compressie van de linker L5 oorsprong zijn alleen zichtbaar in de rechtopstaande positie.
voor cervicale myelografie die om veiligheidsredenen alleen oplopend via lumbaalpunctie wordt uitgevoerd, is het belangrijk de patiënt te instrueren het hoofd achterover te houden tijdens de contrastinjectie, dat wil zeggen terwijl hij nog steeds op de zijkant ligt. Dit zorgt ervoor dat het contrastmiddel niet in de intracraniale CSF-ruimten terechtkomt., Het is meestal noodzakelijk om de patiënt bank hoofd naar beneden kantelen met 10-15° aan de thoracale wervelkolom passeren. Opnieuw wordt de opwaartse contraststroom gevolgd door fluoroscopie. Wanneer het contrast het onderste deel van de cervicale wervelkolom heeft bereikt, wordt de patiënt op de maag gedraaid. Deze rotatie moet worden gedaan door het team, niet door de patiënt zelf, om te voorkomen dat overmatige beweging die de contrastkolom zou kunnen rijden onbewust ver naar boven. Het hoofd van de patiënt moet achterover blijven liggen. Met de patiënt in de buikpositie liggend op de maag worden a.p. en schuine uitzichten genomen (Figuur 5).,
3. Myelografie: Wanneer Doen We Het?
de meerderheid van de patiënten in onze instelling worden doorverwezen voor myelografie door orthopedische chirurgen en neurochirurgen., Uit Tabel 2 en Figuur 6 blijkt dat het totale aantal van deze procedures momenteel minder dan 45% bedraagt van wat het tien jaar geleden was.,
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
afgezien van patiënten waarbij MR-beeldvorming om veiligheidsredenen niet mogelijk is (bijv. pacemaker), ernstige degradatie van de beeldkwaliteit als gevolg van metalen implantaten, claustrofobie of in gevallen waarin kyfoscoliose het verkrijgen en interpreteren van beelden uiterst moeilijk maakt, zijn er echter nog steeds aanwijzingen voor myelografie als een onafhankelijk diagnostisch hulpmiddel.
MRI lijkt het ideale hulpmiddel voor beeldvorming van het ruggenmerg, aangezien het een aantal duidelijke voordelen heeft ten opzichte van myelografie / myelo-CT: geen lumbaalpunctie, geen röntgenfoto ‘ s, geen intrathecale contrastmiddelen, uitstekend contrast van weke delen.,
moderne MRI is echter niet automatisch superieur aan “ouderwetse” myelografie: Bartynski en Lin hebben aangetoond dat zenuwwortelcompressie in de laterale uitsparing wordt onderschat door MRI in bijna 30% van de operatief bevestigde gevallen, vergeleken met slechts 5 tot 7% in myelografie., Terwijl een studie gepubliceerd in 2005 zag geen verschil in de diagnostische en voorspellende waarde van myelografie, myelo-CT en MRI in gevallen van ernstige stenose van de wervelkolom, een recente Japanse studie vond myelografie met CT myelografie “betrouwbaarder en reproduceerbaar dan MRI” bij de beslissing over welke niveaus decompressieve lumbale chirurgie moet worden uitgevoerd. Bovendien, en vooral belangrijk in gevallen waar chirurgie wordt besproken, heeft MRI de neiging om de breedte van het ruggenmergkanaal en de foramina te onderschatten, waardoor stenose van de wervelkolom ernstiger lijkt dan myelografie/myelo-CT .,
een speciale klinische situatie die gedetailleerde beeldvorming met hoge resolutie vereist is cervicale wortel Avulsie. De typische meningocele is gemakkelijk te identificeren in elke beeldvormingsmodaliteit, maar een oudere studie geeft aan dat myelografie superieur is aan MRI bij het afbakenen van de ventrale en dorsale wortelstokken met een nauwkeurigheid van 85% voor CT myelografie in vergelijking met 58% voor MRI in relatie tot intraoperatieve bevindingen., Meer recente studies rapporteerden een nauwkeurigheid van 88% voor MRI en een gevoeligheid van 100% voor CT met coronale en schuine coronale opnieuw geformatteerde weergaven, zodat verdere studies nodig zullen zijn om definitief te beslissen welke methode het meest geschikt is in deze setting. We gebruiken meestal gecombineerde myelografie en myelo-CT met goede resultaten (Figuur 7).,
(a)
b)
(a)
b)
Cervicale wortel avulsie na een motorongeluk. (a) myelografie toont traumatische pseudoceles C7-D1. Wortelstokken zijn niet waarneembaar. (b) dunne doorsnede (1,25 mm) myelo-CT en geherformatteerde coronale beelden tonen duidelijk volledige Avulsie van ventrale en dorsale wortelstokken.,
een aandoening die onlangs enige aandacht heeft gekregen is chronisch intracraniaal subduraal hematoom als gevolg van een lek in de spinale CSF. Case rapporten tonen aan dat MR imaging duidelijk inferieur is aan myelografie in het lokaliseren van de locatie van het lek. We hebben in sommige gevallen dezelfde ervaring opgedaan; de mogelijkheid om de contraststroom dynamisch te visualiseren en vast te leggen maakt myelografie in deze gevallen de keuze (Figuur 8).,
(a)
b)
(a)
b)
Spinale CSF lekkage veroorzaken subdurale hematoom. (A) Links: contrast lekkage naar links op het niveau van de d11 wortel. Rechts: 45 seconden later, is het contrast rond de dural sac gevlogen en verlaat het ruggenmergkanaal naar rechts. De dynamic series maakt het gemakkelijk om deze stromingsdynamiek te bestuderen en vermijdt verkeerde interpretaties., (B) sagittal (links) en coronal (rechts) geherformatteerde beelden van de volgende Mylo-CT tonen lekkage in de linker d11/12 foramen en contrast lekkage naar het rechter segment hierboven. Deze statische studie laat niet toe om precies te bepalen hoe contrast stroomt in en rond de dural sac.
4. Conclusie en perspectief
myelografie is niet langer de gouden standaard in de diagnose van hernia en wortelcompressie., Het is echter meer dan alleen een geïmproviseerde MRI is niet mogelijk; myelografie kan waardevolle diagnostische informatie bieden buiten MRI: de optie om dynamische beeldvormingssequenties te verkrijgen, inclusief positionele veranderingen van de patiënt, en de combinatie met CT die onvervormde beelden levert—zelfs met metalen implantaten—met een hoge ruimtelijke en contrastresolutie zorgen ervoor dat myelografie in de portfolio van neuroradiologische diagnostische instrumenten blijft.,
de onlangs geïntroduceerde techniek van “positionele MRI” die het mogelijk maakt om patiënten in een rechtop positie te onderzoeken met inbegrip van functionele (flexie, extensie, rotatie) weergaven in een verticale-boring low-field MR scanner heeft nog geen brede acceptatie gekregen; de toekomst zal laten zien of deze techniek daadwerkelijk functionele myelografie kan vervangen.,
aangezien myelografie op weg is om een “speciale procedure” te worden voor geselecteerde gevallen, wordt het nog belangrijker dat neuroradiologen wereldwijd ervoor zorgen dat opleiding in myelografie in de curricula van ingezetenen wordt opgenomen, zodat ervaring met deze procedure beschikbaar blijft voor de volgende generatie artsen.