gepubliceerd in het juli 2013 nummer van de huidige Hospitalist
worden uw rekeningen gedegradeerd door auditors of anderen die ze beoordelen? De kans is groot dat de dader is te schaars documentatie voor de geschiedenis en examen elementen.
gerelateerd artikel – oktober 2016: Is uw documentatie zo nauwkeurig mogelijk?
deze elementen goed krijgen is een must om er zeker van te zijn dat documentatie het serviceniveau ondersteunt dat u factureert., Hier zijn een paar vragen van lezers over richtlijnen voor het documenteren van geschiedenis en examen, en een aantal antwoorden.
ROS en exam specifics
We gebruiken een template voor onze preoperatieve consultaties die de 12 systemen voor onze review of systems (ROS) en alle lichaamssystemen voor ons fysieke examen omvat. In termen van wat we documenteren, hoeveel moeten we opnemen als specifieke gegevens voor elk van deze?
Ik heb gehoord dat we gewoon de belangrijkste klachten en afwijkingen kunnen documenteren, en merk dan op dat de anderen in de 12-punts ROS negatief waren., Maar ik heb ook gehoord dat we minstens drie negatieve bevindingen in elk systeem moeten hebben. En ik heb dezelfde vraag voor het fysieke examen: hoeveel “normale” items moeten we per orgaansysteem documenteren om een uitgebreide fysieke facturering te overwegen?
De” Evaluation and Services Management ” – gids die door de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) is opgesteld, geeft geen vereist aantal negatieven per systeem dat u moet documenteren. In plaats daarvan verwijzen de richtlijnen u naar het documenteren van alle positieve en relevante negatieve reacties voor de herziening van systemen.,
Statements zoals “Ros negatief” of “negatief anders dan in de HPI” ondersteunen het uitvoeren van een volledige ROS niet.
Het is nog steeds aanvaardbaar om de verklaring te gebruiken, “alle andere systemen werden herzien en zijn negatief.”Maar een woord van waarschuwing: bij het gebruik van de “alle andere systemen beoordeeld en negatief” verklaring, zorg ervoor dat u het uitvoeren van een 10-plus systeem review. De verklaring is een documentatie snelkoppeling, niet een prestatie één, en artsen moeten nog steeds ten minste 10 systemen te bekijken.,
ook moet uw documentatie duidelijk communiceren met het uitvoeren van een” volledige ” beoordeling van systemen. U kunt dit doen met het voorbeeld” alle andere systemen werden beoordeeld en zijn negatief “of, zoals u in uw vraag stelde,” andere in de 12-punts ROS waren negatief.”
maar statements zoals” Ros negatief “of” negatief anders dan in de HPI ” ondersteunen het uitvoeren van een volledige ROS niet. Als u de verklaring “alle andere systemen” niet gebruikt, moet u de bevindingen voor ten minste 10 systemen afzonderlijk documenteren.,
wat het examen betreft, Bevat De Gids” evaluatie en Dienstenbeheer ” evenmin een vereist Aantal normale of negatieve bevindingen. De richtlijnen van 1995 definiëren uitgebreid multisystem examen als het examen van acht of meer orgaansystemen.
Hier volgen enkele citaten uit de” Evaluation and Services Management ” guide over examenpunten:
- “pecifieke abnormale en relevante negatieve bevindingen van het onderzoek van het(de) aangetaste of symptomatische lichaamsgebied(en) of orgaansysteem (en) moeten worden gedocumenteerd. Een notatie van ‘abnormaal’ zonder uitwerking is niet voldoende.,”
- ” abnormale of onverwachte bevindingen van het onderzoek van een of meer asymptomatische lichaamsoppervlakken of orgaansystemen moeten worden beschreven.”
- “een korte verklaring of notatie die “negatief” of “normaal” aangeeft, is voldoende om normale bevindingen met betrekking tot onaangetast gebied(en) of asymptomatisch orgaansysteem(en) te documenteren.”
nog een tip om in gedachten te houden om dat laatste punt te verduidelijken: gebruik geen eenvoudige “negatieve” of “normale” verklaring als enige documentatie van het examen voor het systeem(en) met betrekking tot het presenteren probleem., Bijvoorbeeld, bij het onderzoeken van een patiënt die presenteert met pijn op de borst, niet documenteren “cardiovasculair: negatief.”In plaats daarvan, documenteer de details van dat cardiovasculaire onderzoek, zelfs als al je bevindingen negatief zijn.
eerder gedocumenteerde geschiedenis
ik werk met een grote groep hospitalisten en heb uw column gebruikt, “Seven mistakes to mijden when billing subsequent visits” (September 2006). In die kolom geeft u aan dat providers kunnen verwijzen naar eerder gedocumenteerde geschiedenis, zolang ze de datum van de vorige geschiedenis bevatten en een update geven.,
Bedoelde u de geschiedenis van de huidige ziekte (HPI) in die verklaring op te nemen? Dit is de eerste keer dat ik hoor dat artsen een eerdere HPI kunnen updaten.
I had specifieker moeten zijn. Clinici kunnen alleen eerder gedocumenteerde herziening van systemen en verleden, familie en Sociale Geschiedenis bijwerken. Artsen moeten specifiek verwijzen naar de datum en plaats van de herziening van de systemen en het verleden, familie en sociale geschiedenis worden bijgewerkt. Zij moeten dan eventuele nieuwe problemen of wijzigingen in die informatie documenteren of aangeven dat er geen wijzigingen zijn.,
niet-reagerende patiënten
zeggen dat een patiënt niet reageert of anderszins niet in staat is om de beoordeling van systemen voor de initiële opname en fysieke opname te geven. Hoe moeten we dat documenteren zodat we een hoger niveau kunnen in rekening brengen dan een eerste ziekenhuisbezoek (99221-99223)? Moeten we de bestede tijd vastleggen? Of kunnen we kritieke zorgtijd factureren als de toestand van de patiënt dit rechtvaardigt en de arts voldoet aan documentatierichtlijnen van minstens 30 minuten besteden aan het verlenen van kritieke zorgdiensten? En wat als de patiënt gestoord is en een onnauwkeurige beoordeling van systemen geeft?,
Als u niet in staat bent om een voorgeschiedenis van een patiënt of een andere bron te verkrijgen vanwege de klinische toestand van de patiënt “bijvoorbeeld geïntubeerd, comateus of mentaal gehandicapt zijn”, documenteer dan de specifieke reden waarom u geen voorgeschiedenis kon opnemen. U moet in staat zijn om krediet te ontvangen voor een uitgebreide geschiedenis in dergelijke situaties,maar u kunt dat bevestigen met uw vervoerder.
Kristy Welker is een onafhankelijk medisch codeerconsultant gevestigd in San Diego. E-mail uw documentatie en codering vragen aan haar op [email protected]., We zullen proberen uw vragen te beantwoorden in een toekomstig nummer van de Hospitalist van vandaag.