Madame Lelica

de behandeling van diepe infectie na totale knievervanging (TKR) kan in grote lijnen worden onderverdeeld in het gebruik van procedures voor het vasthouden of uitwisselen van componenten.,

Component retentie en debridement kan ofwel artroscopisch worden uitgevoerd 1 of als een open procedure,2 het voordeel van deze laatste is de mogelijkheid om de polyethyleen insert te verwisselen. Er zijn verschillende niveaus van succes gemeld voor deze procedures, maar hoe eerder de diagnose wordt gesteld, hoe hoger de kans op succesvolle behandeling is.3,4

Componentuitwisselingschirurgie is op grote schaal gemeld bij verschillende soorten procedures, 5 het gebruik van afstandsapparaten6 die statisch kunnen zijn7 of mobiel,8,9 en met verschillende perioden van immobilisatie en timing van de procedures., De meeste series rapporteren het langdurig gebruik van antibiotica toegediend zowel lokaal als systemisch. De voorstanders van spacing-apparaten beweren dat de zachte weefsel envelop beter bewaard is op het moment van de tweede fase chirurgie. Er zijn mensen die van mening zijn dat de immobilisatie bereikt met statische afstandhouders beter voldoet aan het principe van het rusten van het gewricht als onderdeel van de behandeling van infectie. Degenen die voorstander zijn van het gebruik van een scharnierende spacer zijn van mening dat de beweging gemakkelijker wordt herwonnen na het opnieuw implanteren van de definitieve componenten.,7

in onze afdeling bestaat de behandeling van deze patiënten uit twee fasen debridement met de toevoeging van met antibiotica beladen knikbare cementbacers. Antibiotica worden toegediend gedurende twee weken na de eerste fase van de operatie en tot negatieve weefselculturen en histologische rapporten worden ontvangen na de tweede fase. We rapporteren de resultaten van onze ervaring met dit behandelingsregime.

patiënten en methoden

tussen 1998 en 2003 werd een reconstructie in twee fasen uitgevoerd door de senior author (RSJ) in een opeenvolgende reeks van 48 patiënten met een diepe infectie van een TKR., Sinds 1998 worden de gegevens prospectief verzameld en met terugwerkende kracht herzien. Er waren geen preoperatieve uitsluitingen uit de reeks, hoewel patiënten bij wie geen diagnose van infectie kon worden vastgesteld op basis van microbiologische of histologische resultaten niet werden opgenomen. Alle operaties werden uitgevoerd in dezelfde laminaire-flow theaters met wegwerpdoeken en ondoordringbare jurken. Een tourniquet met een hoge dij werd gebruikt bij alle patiënten bij wie de perifere circulatie voldoende was en de lichaamsgewoonte was toegestaan.

er waren 28 mannen en 20 Vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 68,2 jaar (37.,2 t / m 81,3). Bij 40 patiënten was de initiële TKR voor osteoartritis en bij 8 voor reumatoïde artritis, van wie er vier immunosuppressieve therapie kregen met ofwel steroïden ofwel methotrexaat.

bij 25 patiënten was vóór deze herziening geen andere operatie dan de TKR uitgevoerd. Bij 11 patiënten was vóór de herziening een of andere vorm van andere chirurgie van weke delen of benige uitgevoerd, één patiënt had twee eerdere procedures (tabel I)., Bij zes patiënten was een eerdere revisie voor aseptische losmaken uitgevoerd, bij vijf een eerdere revisie voor infectie en bij één patiënt waren twee revisies uitgevoerd, evenals de initiële primaire gewrichtsvervanging. In totaal werden 41 standaard condylar prothesen en zeven stammed revision prothesen gebruikt.

bij 33 patiënten werd een diagnostische aspiratie-of arthroscopische biopsie uitgevoerd om de diagnose infectie te bevestigen. In de overige 15 hadden negen componenten snel losraken en verhoogde ontstekingsmarkers en werden niet verder onderzocht voor revisie., De andere zes patiënten hadden ontladende sinussen en opnieuw werd verder onderzoek met invasieve procedures overbodig geacht.

De gemiddelde tijd tot revisie was 3,3 jaar (5 maanden tot 6 jaar), waarbij 38 patiënten een operatie ondergingen binnen vijf jaar na hun initiële procedure. Tien patiënten presenteerden zich meer dan vijf jaar na hun primaire operatie.

de preoperatieve diagnose van infectie werd overwogen in aanwezigheid van bepaalde klinische, serologische en radiologische bevindingen. De ontstekingsindices en gewone röntgenfoto ‘ s waren de belangrijkste eerste diagnostische hulpmiddelen., In totaal hadden 14 patiënten technetium-99-scans die de diagnose infectie ondersteunden en twee patiënten hadden positieve indium-111-scans. De definitieve diagnose van infectie werd bevestigd door positieve microbiologische en histologische bevindingen van meerdere diepe en oppervlakkige weefselmonsters genomen op het moment van de operatie. De besmetting werd microbiologisch gediagnosticeerd toen meer dan één weefselcultuur gelijkaardige organismen onthulde. Histologisch onderzoek werd uitgevoerd op zowel bevroren-sectie specimens op het moment van de operatie, en meer formeel in een later stadium op volledig geprepareerde specimens., De histologische diagnose was gebaseerd op de aanwezigheid van meer dan 10 neutrofielenpolymorfen per veld met hoog vermogen.

deze patiënten werden jaarlijks zowel klinisch als radiologisch gevolgd, waarbij geen van hen verloren ging voor de follow-up. We beschouwden een succesvol resultaat als een functionerende prothese met een goede verlichting van pijn in de afwezigheid van klinisch bewijs van infectie. Radiologisch succes was een stabiele prothese zonder bewijs van progressieve lucencies op de implantaat-bot interfaces., Alle patiënten met aanhoudend ongemak werden onderzocht met behulp van herhaalde ontstekingsmarkers, botscanning en aspiratie indien nodig om terugkerende infectie uit te sluiten.

een eerste fase debridement met insertie van articulerende polymethylmethacrylaat spacers met antibiotica werd uitgevoerd. Met behulp van pre-fashioned latex mallen (Biomet, Warschau, Indiana), spacers werden vervaardigd met behulp van CMW cement met gentamicine (DePuy, Leeds, Verenigd Koninkrijk). Eén gram vancomycine werd toegevoegd aan elk mengsel van 40 g cement., Intraveneus vancomycine werd gedurende 14 dagen na de operatie toegediend met aanpassingen zodra culturen en gevoeligheden beschikbaar waren. De knie werd geïmmobiliseerd in een rechte beenspalk gedurende de eerste vijf dagen na de operatie waarna de knie werd gemobiliseerd en de patiënt werd aangemoedigd om gewicht te dragen zoals getolereerd met twee elleboogkrukken.

patiënten werden opnieuw opgenomen voor een tweede fase van de procedure zodra de ontstekingsmarkers waren verbeterd en het zachte weefsel rond de knie was verzacht. De gemiddelde tijd tussen de stadia was 4,3 maanden (6 weken tot 15 maanden)., Negen patiënten hadden een vertraging van meer dan zes maanden vanwege comorbiditeiten. Herimplantatie vond plaats indien de bevroren monsters en het klinische uiterlijk op het moment van de operatie bevredigend waren. Als de bloedparameters en het klinische uiterlijk van de knie niet verbeterden, werd een verdere debridement uitgevoerd.

bij de definitieve herimplantatie werd een verdere debridement uitgevoerd waarna de definitieve componenten werden bevestigd met dezelfde combinatie van met antibiotica beladen cement., Toen de gevoeligheden van de eerste-stadium specimens antibiotische weerstand vertoonden, werden de antibiotica in het cement gepast gewijzigd. Parenterale antibiotica werden alleen toegediend totdat de intra-operatieve weefselkweek en histologische resultaten van de tweede fase chirurgie beschikbaar waren. Als deze culturen positief bleken te zijn, werden systemische antibiotica voortgezet voor nog eens twee weken.

resultaten

De gemiddelde follow-up was 48,5 maanden (26 tot 85). Eén patiënt stierf aan niet-gerelateerde oorzaken tijdens de follow-up., We hebben de infectie succesvol uitgeroeid bij 42 van de 48 patiënten. Bij de 25 patiënten bij wie de enige eerdere operatie aan de knie de eerste arthroplastie was, was onze behandeling succesvol in 24. In de 23 met meerdere eerdere procedures infectie werd uitgeroeid in 18. Er was één terugkerende infectie bij de acht patiënten met reumatoïde artritis en met een vergelijkbare incidentie van recidief bij patiënten met osteoartritis.

zes patiënten hadden persisterende infectie, van wie vier een succesvolle verdere tweefasenprocedure hebben ondergaan., Twee zijn gereviseerd tot een scharnierende prothese en twee tot een arthrodese. De resterende twee patiënten hebben verdere chirurgie de voorkeur gegeven aan onderdrukking van de infectie met intermitterende kuren van antibiotica.

van de organismen die bij de eerste fase van de operatie werden gevonden, was coagulase-negatieve staphylococcus de meest voorkomende, die werd aangetroffen bij 30 van de 48 patiënten (tabel II). Bij 11 patiënten werden meerdere organismen gevonden.,

Het werd noodzakelijk geacht voor zes van de patiënten om een herhaalde debridement te ondergaan tussen de eerste en de tweede fase vanwege aanhoudend verhoogde ontstekingsmarkers en warmte en zwelling van de knie. De organismen die bij deze patiënten werden aangetroffen, worden aangegeven in Tabel II. van deze zes patiënten hadden drie andere positieve culturen die in alle gevallen andere organismen aan het licht brachten dan die bij de eerste fase van de operatie.

ten tijde van de tweede fase van de operatie waren er verdere positieve culturen bij 11 patiënten en twee van deze ontwikkelden recidiverende infectie., Zeven van deze culturen onthulde verschillende organismen en vier onthulde persistente coagulase-negatieve staphylococcus. De overige 37 patiënten hadden een negatieve kweek op het moment van de tweede fase van de operatie en vier van deze patiënten ontwikkelden een recidiverende infectie.

de bevindingen van de bevroren secties die werden uitgevoerd ten tijde van de tweede fase van de operatie toonden aan dat er bij 33 patiënten geen residuele infectie was, maar vier van deze patiënten ontwikkelden een herhaling van de infectie. Bij 14 patiënten werd aangenomen dat het ingevroren Monster infectie niet kon uitsluiten en twee van deze patiënten hadden terugkerende infectie.,

het tijdsinterval tussen de eerste en tweede fase was minder dan zes maanden bij 39 patiënten, van wie er vijf recidiverende infecties hadden. Er was één recidief bij de negen patiënten die langer dan zes maanden wachtten op hun tweede fase.

bij 30 patiënten werden modulaire stammed revisieprothesen gebruikt voor de reconstructie. Van de 48 patiënten hadden 16 draaiende scharnierprothesen nodig en twee werden gestabiliseerd door artrodese nagels. Beide patiënten hadden eerder twee eerdere herzieningen ondergaan.,

wanneer men het bewegingsbereik bij de follow-up bekijkt, was er een gemiddelde vervorming van de vaste flexie van 1° (0° tot 15°). Vijf patiënten hadden een vaste flexiedeformatie van meer dan 10°. De gemiddelde maximale flexie was 92° (30° tot 120°), waarbij slechts vijf patiënten minder dan 80° flexie hadden. Er was geen verband tussen de timing van de tweede fase van de operatie en het bereik van de beweging bereikt.

een analyse van de nauwkeurigheid en de positieve en negatieve voorspellende waarden voor elk van de gebruikte onderzoeken is opgenomen in Tabel III.,

we hebben geprobeerd vast te stellen welke van de onderzoeken het meest nuttig waren op het moment van de tweede fase van de operatie. Noch de positieve noch negatieve voorspellende waarden van micro-biologische culturen op het moment van de tweede fase van de operatie waren nauwkeurig genoeg om de herhaling van infectie betrouwbaar te voorspellen. Het lijkt erop dat de belangrijkste rol van microbiologische monsters genomen op het moment van de operatie was het definiëren van antimicrobiële therapie in elke fase., Hun negatieve voorspellende waarde en specificiteit betekende dat negatieve resultaten konden worden verwelkomd, maar de algemene nauwkeurigheid van deze test was nog steeds slechts 73%.

bevroren sectie bleek een slechte positieve voorspellende waarde te hebben op het moment van de tweede fase van de operatie. Voor de benodigde middelen zouden de meeste chirurgen een grotere algemene nauwkeurigheid verwachten bij het gebruik van de resultaten om te bepalen of de definitieve prothese al dan niet opnieuw moet worden geïmplanteerd., De negatieve voorspellende waarde voor bevroren sectie was vergelijkbaar in vergelijking met die van eerdere studies,10 maar slaagde er nog steeds niet in vier van de mislukkingen te identificeren en was niet nuttiger dan de inflammatoire indices.

de inflammatoire markers waren het beste negatieve voorspellende onderzoek op het moment van de tweede fase van de operatie, maar hun algemene nauwkeurigheid, wanneer ze worden beschouwd met hun positieve voorspellende waarden, betekende dat hun nut beperkt was. Toch blijven ze een van de meest accurate gidsen voor een succesvol resultaat.,

discussie

eerste waarneming van het totale succespercentage van de behandelingsmethode in onze reeks suggereert dat de resultaten misschien niet zo gunstig zijn in vergelijking met die van andere gepubliceerde reeksen. De meeste reeksen rapporteren succespercentages variërend van 85% tot 95%.7-9, 11 echter, in deze rapporten multiply-operated patiënten maakten slechts een klein deel van de gevallen in tegenstelling tot 52% in onze reeks.

bij patiënten die een eerste revisie ondergingen voor infectie met een minimale voorafgaande operatie was het succespercentage van deze chirurgische techniek 96%., Twee patiënten in deze groep hadden een herhaalde debridement nodig en ze hadden een infectie met methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in de ene en meerdere organismen in de andere.

eerdere studies waarbij specifiek werd gekeken naar de uitkomst van patiënten met multi-operatieve knieën lieten hogere percentages van falen zien, zelfs bij langdurige behandeling met antibiotica, sommige met percentages van succes tot 41%.8 ons succespercentage van 78% in deze grote groep patiënten staat gunstig tegenover elkaar.,

Dit verschil in het percentage succesvolle uitroeiing van infecties lijkt het idee van verschillende behandelingsregimes voor verschillende infectiepatronen te ondersteunen. Het lijkt erop dat aandacht voor de geschiedenis van eerdere chirurgie en pre-operatieve microbiologische resultaten van aspiraten kan helpen om de chirurg te begeleiden in hun keuze van de duur van de antimicrobiële behandeling., Echter, gezien het feit dat er geen studies van de lange termijn resultaat op significante aantallen multiply-operated knieën, onze resultaten suggereren dat de behandeling van diepe infectie rond prothese gewrichten is niet alleen een kwestie van het toevoegen van meer antibiotica.

binnen de beperkingen van deze relatief kleine groep is er geen enkel onderzoek beschikbaar op het moment van herimplantatie dat de waarschijnlijkheid van een succesvol resultaat nauwkeurig kan voorspellen. Er waren slechts 20 patiënten bij wie alle onderzoeken normaal waren op het moment van de tweede fase van de operatie., Eén van deze patiënten ontwikkelde nog steeds verdere infecties. Van de 28 patiënten met ten minste één abnormaal onderzoek ten tijde van de tweede fase van de operatie, bereikten 23 patiënten een succesvol resultaat. De verdere debridement uitgevoerd op het moment van de tweede fase chirurgie kan heel goed hebben bijgedragen aan deze successen.

Deze resultaten tonen aan dat de beschikbare onderzoeken slechts een beperkte rol kunnen spelen bij het bereiken van een beslissing en chirurgen moeten zich hiervan bewust zijn voordat ze te sterk op één enkel resultaat vertrouwen om hen te leiden., Onze resultaten ondersteunen niet de zoektocht naar een volledige reeks negatieve onderzoeken vóór de reimplantatie, omdat zelfs deze geruststelling geen succes garandeert.

bij de beschouwing van de infecterende organismen vonden we dat de totale verspreiding van organismen vergelijkbaar was met die van andere series. De meesten waren gevoelig voor onze eerstelijnsantibiotica en er was maar één geval van MRSA-infectie. Gezien de kleine aantallen van de meeste organismen waren we niet in staat om specifieke organismen geassocieerd met het falen van deze techniek te identificeren. Het lijkt erop dat stafylokok., aureus kan gepaard gaan met een verhoogde behoefte aan herhaalde debridement en dat coagulase-negatieve staphylococcus geïdentificeerd in de eerste fase wordt geassocieerd met positieve culturen in de tweede fase. De meeste van deze patiënten hadden echter ook meerdere eerdere operaties gehad die als een verstorende variabele fungeerden. Andere studies12 hebben een grotere virulentie van resistente organismen en meerdere organismen culturen gesuggereerd, maar we zijn niet in staat geweest om toe te voegen aan dit argument met onze resultaten.

onze studie heeft de Betekenis van eerdere interventies aangetoond bij het overwegen van een procedure in twee fasen., Het grootste functionele effect van meerdere procedures lijkt een vermindering van de kwaliteit en de functie van het uitbreidingsmechanisme te zijn. Om deze reden, twee van de multiply-herziene knieën vereist een modulaire artrodese nagel als hun definitieve implantaat.

hoewel deze ongetwijfeld een andere functionele groep zijn, zijn zij in deze reeks opgenomen omdat zij de toepassing van deze techniek in de multiply-revised knie aantonen. We waren niet in staat om het aantal eerdere procedures te correleren met het postoperatieve bereik van beweging., Het uiteindelijke bewegingsbereik in deze groep was goed vergeleken met dat van andere series6: meer dan 75% van de patiënten bereikte een minimum van 90° flexie en 89% een minimum van 80°.

De timing van de tweede fase van de operatie is vaak het belangrijkste in de gedachten van de patiënt. Er is vaak enige druk om de tweede fase chirurgie te versnellen om zo snel mogelijk terug te keren naar een meer normale manier van leven. We waren niet in staat om de waarschijnlijkheid van succes of het uiteindelijke bereik van de beweging bereikt met het interval tussen de twee fasen te correleren., Tijdens de studie nam het interval tussen de stadia gestaag toe van acht weken in de meeste vroege gevallen. Onze perceptie was dat opnieuw blootstelling van de knie en de kwaliteit van de zachte weefsels beter was als er een minimum van ongeveer drie maanden tussen de stadia was verstreken. Dit is nu ons doelinterval als de algemene gezondheid van de patiënt het toelaat.

vorige series die kijken naar statische afstandhouders hebben een probleem geïdentificeerd met verder botverlies tussen de stadia met deze apparaten.,7 net als andere auteurs8, 9 hadden we geen gevallen van significant verder botverlies tussen de stadia met behulp van articulerende spacers. Er waren slechts twee complicaties met betrekking tot het gebruik van deze apparaten. In tegenstelling tot eerdere auteurs8 ervoeren we één geval van subluxatie van de femorale component en van het scheenbeen, beide na een periode van twee maanden. Beide patiënten werden behandeld door hun mobilisatie te verminderen en het gewicht te beperken.

bij het overwegen van antibioticatherapie hebben de meeste eerdere series met vergelijkbare succespercentages het gebruik van langdurige antibiotica aanbevolen.,8,13,14 de exacte duur hiervan varieerde van zes weken meestal, tot perioden van meerdere maanden. Onlangs is gemeld dat lokale behandeling met kortdurende parenterale antibiotica vergelijkbare resultaten oplevert als die van uitgebreide programma ‘ s.14 wij vinden dat onze resultaten even goed aantonen dat een langdurige behandeling met antibiotica niet essentieel is voor het succesvol uitroeien van diepe infecties.

concluderend hebben we vastgesteld dat een tweefasige techniek van revisiechirurgie in deze moeilijke gevallen bevredigende resultaten kan opleveren., Bij de planning van de herimplantatie moet deskundig microbiologisch advies beschikbaar zijn, zodat voor beide fasen geschikte antibiotica aan het cement worden toegevoegd. Bij de beoordeling van de onderzoeken die beschikbaar zijn op het moment van de tweede fase van de operatie, moet voorzichtigheid worden betracht bij het interpreteren van de resultaten, aangezien geen van de resultaten accuraat genoeg is om afdoende te zijn. Ondanks alle inspanningen lijkt het onvermijdelijk dat er een aanhoudende mate van falen zal zijn en deze informatie moet worden overgebracht naar patiënten voordat deze uitdagende operatie.,

We willen erkennen het werk van Dr. R., Warren (microbioloog), dr. C. Mangham (Histopatholoog) en wijlen dr. A. Darby (Histopatholoog), het Robert Jones and Agnes Hunt Hospital, Oswestry, Verenigd Koninkrijk.

geen voordelen in welke vorm dan ook zijn of zullen worden ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect verband houdt met het onderwerp van dit artikel.