Abstract
Objective. Om een systematische beoordeling en meta-analyse van hemoglobine effect op de zwangerschapsuitkomsten uit te voeren. Methode. We zochten MEDLINE en SCOPUS van 1 januari 1990 tot 10 April 2011. Er werden observationele studies geselecteerd over de associatie tussen hemoglobine en ongunstige zwangerschapsuitkomsten. Twee reviewers onafhankelijk geëxtraheerd gegevens., Een gemengde logistische regressie werd toegepast om de gevolgen van hemoglobine op vroeggeboorte, laag geboortegewicht, en klein voor zwangerschapsduur te beoordelen. Resultaat. Zeventien studies werden opgenomen in poolings. Hemoglobine lager dan 11 g / dL was respectievelijk 1,10 (95% CI: 1.02–1.19), 1.17 (95% BI: 1,03-1,32), en 1,14 (95% BI: 1,05–1,24) maal hoger risico op vroeggeboorte, laag geboortegewicht en klein voor de zwangerschapsduur dan normaal hemoglobine in het eerste trimester. In het derde trimester was hemoglobine lager dan 11 g/dL 1,30 (95% BI: 1,08–1,58) maal hoger risico op een laag geboortegewicht., Hemoglobine hoger dan 14 g / dL in het derde trimester verminderde het risico op premature termijn met ORs van 0,50 (95% BI: 0,26–0,97), maar het kan worden beïnvloed door publicatie bias. Conclusie. Ons onderzoek suggereert dat hemoglobine onder 11 g/dl verhoogt het risico van premature geboorte, laag geboortegewicht, en kleine zwangerschapsduur in het eerste trimester en het risico van laag geboortegewicht in het derde trimester.
1. Inleiding
bloedarmoede is de meest voorkomende voedingsstoornis tijdens de zwangerschap over de hele wereld . De wereldwijde prevalentie wordt geschat op 41,8% (95% BI: 39,9–43.,8) en komt vaker voor bij Afrikaanse (57,1%, 95% BI: 52,8–61,3) zwangere vrouwen. De prevalentie, echter, hangt af van de definitie van bloedarmoede, waarin twee definities algemeen worden gebruikt, dat wil zeggen, de Centra voor ziektebestrijding en preventie (CDC) en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) definities . De ongunstige zwangerschapsuitkomsten verondersteld om door bloedarmoede worden beà nvloed omvatten Moedersterfte, Perinatal mortaliteit, vroeggeboorte (PTB), laag geboortegewicht (LBW), en klein voor zwangerschapsleeftijd (SGA)., Vorig onderzoek heeft een sterke associatie tussen strenge bloedarmoede en moedersterfte aangetoond , maar het risico van moedersterfte in zwangere vrouwen met gematigde bloedarmoede (d.w.z., hemoglobineconcentratie van 40-80 g/dL) was niet overtuigend. Het effect van bloedarmoede op andere ongunstige zwangerschapsuitkomsten (b.v., PTB, LBW en SGA) is controversieel. Sommige studies vonden significante verenigingen , terwijl andere studies niet; dit is waarschijnlijk het resultaat van verschillende studies gebruikend verschillende criteria of cutoff drempels voor het definiëren van bloedarmoede., Op een andere manier, meldden sommige studies de associatie tussen hoge hemoglobineconcentratie en ongunstige zwangerschapsuitkomsten . Hoewel in een eerder systematisch overzicht, gepubliceerd in 2000, maternale bloedarmoede tijdens de vroege zwangerschap werd gemeld (<20 zwangerschapsweek) verhoogde het risico op PTB, maar niet voor LBW en SGA. De meeste in dit overzicht opgenomen studies waren afkomstig uit ontwikkelde landen, met uitzondering van 1 studie uit Afrika en 2 studies uit China ., De bloedarmoede zwangerschap kwam vaker voor in ontwikkelingslanden; aldus waren de gevolgen van bloedarmoede op zwangerschapsuitkomsten in ontwikkelingslanden nog in vraag. Daarom hebben we een systematische beoordeling uitgevoerd om de associatie van hemoglobineconcentratie en ongunstige zwangerschapsuitkomsten, waaronder PTB, LBW en SGA, in elk trimester van de zwangerschap te bepalen.
2. Materiaal en methoden
2.1. Identificatie van Studies
Studies werden geïdentificeerd van MEDLINE en SCOPUS van 1 januari 1990 tot 10 April 2011., Referentielijsten van geselecteerde artikelen, narratieve beoordelingen en systematische beoordelingen werden ook herzien om relevante artikelen te vinden die niet werden geïdentificeerd door de initiële zoekstrategieën. De volgende zoektermen werden gebruikt: zwangerschap, zwangere vrouwen, hemoglobine/hemoglobine, anemie/anemie, hematologische/hematologische parameter, mortaliteit, vroeggeboorte/bevalling, laag geboortegewicht en klein voor de zwangerschapsduur. De zoekstrategieën worden in bijlage 1 duidelijk beschreven in het aanvullende materiaal dat online beschikbaar is op http://dx.doi.org/10.1155/2013/769057. Alleen in het Engels gepubliceerde studies bij mensen werden in aanmerking genomen.,
2.2. Onderzoeksselectie
beoordeling van de geschiktheid werd uitgevoerd door één beoordelaar aan de hand van de volgende inclusiecriteria. Elke observationele studie (d.w.z., case control of cohort) uitgevoerd in singleton zwangerschap die de associatie tussen hemoglobine concentratie en eventuele negatieve zwangerschapsuitkomsten (d.w.z.,, doodgeborenen, neonatale mortaliteit, perinatale mortaliteit, LBW, PTB en SGA) meldden zwangerschapsduur op het moment van hemoglobinetesten en beschikten over voldoende gegevens om de odds ratio en 95% betrouwbaarheidsinterval voor dichotome uitkomsten, aantal proefpersonen, gemiddelde en standaardafwijking volgens hemoglobineconcentratiegroepen voor continue uitkomsten te kunnen berekenen.
2.3. Gegevensextractie
De gegevensextractie werd onafhankelijk uitgevoerd door twee beoordelaars. Gegevens over onderzoekskenmerken (d.w.z.,, maternale leeftijd, etniciteit, zwangerschapsduur bij het eerste prenatale bezoek, zwangerschapsduur bij de bevalling, pariteit, aantal prenatale zorgbezoeken en roken), gemiddelde en standaarddeviatie van continue uitkomsten, en frequenties van crosstabulatie tussen elke hemoglobinegroep en resultaat voor categorische gegevens werden geëxtraheerd. Elk meningsverschil werd bij consensus tussen de twee beoordelaars opgelost. Als er geen overeenstemming kon worden bereikt, werd dit beoordeeld door een derde beoordelaar.
2.4. Risico van Bias Assessment
een risico van bias assessment werd onafhankelijk uitgevoerd door 2 beoordelaars., Het gebruik van het hulpmiddel werd gewijzigd van meta-analyse voor genetische associatiestudies gebruikend epidemiologisch deel . Er werden vier domeinen beoordeeld, namelijk representativiteit van proefpersonen, vaststelling van resultaten, vaststelling van blootstellingen en verstorende vooringenomenheid. Meningsverschillen tussen de twee recensenten werden opgelost door de derde auteur.
2.5. Interest Outcomes
De interest outcomes waren PTB, LBW en SGA. In het kort werd LBW gedefinieerd als een pasgeborene met een gewicht bij de geboorte van minder dan 2500 g. PTB werd gedefinieerd als een pasgeborene geboren vóór de zwangerschapsduur van 37 weken (de 259e dag)., SGA was een pasgeborene wiens geboortegewicht lager was dan het 10e percentiel voor de zwangerschapsduur.
2.6. Statistische analyse
kenmerken van alle geïncludeerde onderzoeken werden beschreven met inbegrip van onderzoeksopzet, aantal deelnemers, hemoglobine cut-off, trimester en zwangerschapsuitkomsten. De hemoglobineconcentratie werd voor elk onderzoek gecategoriseerd als <9, <10, <11, 11-13.9 en ≥14 g/dL., Om de hemoglobine-effecten te beoordelen, werden de gegevens afzonderlijk gepoold op basis van het trimester en de zwangerschapsuitkomsten, waarbij de cut-off van 11-13, 9 g/dL als referentiegroep werd gebruikt. Om zwangerschapsuitkomsten tussen meerdere hemoglobine cutoffs in dezelfde tijd te vergelijken, werden samenvattende gegevens van hemoglobine cutoffs en uitkomstgroepen vervolgens uitgebreid tot individuele patiëntgegevens met behulp van het expand commando in STATA. Een gemengd logit-model met een willekeurige onderschepping (d.w.z. om rekening te houden met variatie tussen de studies) werd toegepast om de hemoglobine-effecten op de uitkomst van de zwangerschap te beoordelen., De geschatte gepoolde odds ratio (OR) samen met 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) werd geschat door exponentiële logit-coëfficiënten. Een mate van heterogeniteit werd geschat met behulp van multivariate meta-analysemethode . Alle analyses werden uitgevoerd met STATA versie 12. De statistische significantie werd ingesteld op Tweezijdig voor alle analyses.
3. Resultaten
85 potentieel relevante artikelen werden geïdentificeerd, waarvan 65 studies werden uitgesloten, waardoor 20 studies voor gegevensextractie overbleven. De redenen voor uitsluiting zijn beschreven in Figuur 1., Kenmerken van alle geïncludeerde onderzoeken zijn samengevat in Tabel 1. In het kort was 50% van de geïncludeerde studies prospectieve cohorten. De gemiddelde leeftijd varieerde van 16,1 tot 30,6 jaar. De meeste in aanmerking komende studies omvatten zwangere vrouwen uit Aziatische populaties (12 studies), gevolgd door Europese (4 studies), Afrikanen (2 studies) en Noord-Amerikanen (2 studies). PTB, LBW en SGA waren resultaten van belangen in respectievelijk 15, 14 en 6 studies., Doodgeborenen, neonatale sterfte en perinatale sterfte werden minder vaak gerapporteerd in respectievelijk 5, 3 en 4 studies, en daarom hebben we deze resultaten niet samengevoegd. Het aantal studies dat beschikbaar is voor analyses volgens trimester en resultaat is weergegeven in Figuur 1.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Median. LBW: low birth weight; NA: not available; ND: neonatal deaths; PD: perinatal deaths; PTB: preterm birth; SGA: small for gestational age; SB: still births. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
het risico van bias werd onafhankelijk van elkaar uitgevoerd door de twee beoordelaars met een totale overeenkomst van 98,75% met de kappa-statistiek van 0,946 (). Voor die punten waar er onenigheid was, had de senior reviewer (AT) risico van vooringenomenheid uitgevoerd en beslissingen genomen. De resultaten van beoordelingen voor individuele onderzoeken zijn beschreven in aanvullende tabel 1. De hoogste kwaliteit was op het gebied van het vaststellen van de uitkomst (100.,0% laag risico) gevolgd door representativiteit van de proefpersonen (95,0%), terwijl de laagste bepaling van hemoglobine test of definitie (70,0%) was.
3.1. Premature geboorte
3.2. Laag geboortegewicht
De Egger-test werd toegepast en suggereerde geen bewijs van een klein onderzoekseffect met coëfficiënten van -0.019 (), 0.140 (), 0.076 (), en 0,251 () voor de cut-offs onder 9, 10, 11, en boven 14 g/dL, respectievelijk. Het bundelen van studies in ontwikkelingslanden en in cohortstudies veranderde niet veel resultaten (gegevens werden niet getoond).
zes studies meldden een verband tussen hemoglobineconcentratie en LBW in het derde trimester met hemoglobine cutoff varieerde van <10 tot <11 g/dL (Tabel 2)., Het mixed logistic model werd toegepast en leverde geschatte UPR ‘ s op van 3,61 (95% BI: 1.83–7.12), 1.30 (95% BI: 1,08-1,58), en 0,59 (95% BI: 0,14–2,50) voor hemoglobine cut-off <10, <11, en ≥14 vergeleken met hemoglobineconcentratie 11-13, 9 g/dL, respectievelijk (Tabel 2). Dit wijst erop dat zwangere vrouwen met een hemoglobineconcentratie lager dan 10 en 11 g/dL in het derde trimester respectievelijk ongeveer 3,6 en 1,3 keer hoger risico hadden op het krijgen van een LBW pasgeborene dan zwangere vrouwen met een hemoglobineconcentratie van 11-13, 9 g/dL., De graden van heterogeniteit waren respectievelijk licht (, 95% BI: 0-50) en matig (, 95% BI: 0-85), zonder enig bewijs van kleine onderzoekseffecten, met de overeenkomstige coëfficiënten van respectievelijk -0,126 () en -0,58 (). Bundeling binnen 4 studies in ontwikkelingslanden en 9 cohortstudies leverde vergelijkbare resultaten op (gegevens werden niet getoond).
3.3. Klein voor zwangerschapsduur
effecten van een lage hemoglobineconcentratie in het eerste trimester op SGA werden beoordeeld in 6 studies met een steekproefgrootte van in totaal 94.280 vrouwen (aanvullende tabel 4)., Het mixed logistic model suggereerde dat hemoglobineconcentraties Onder 10 en 11 g/dL het risico op SGA met respectievelijk 26% (of: 1,26, 95% BI: 1,09–1,45) en 14% (of: 1,14, 95% BI: 1,05–1,24) verhoogden (Tabel 2 en Figuur 2). De hemoglobine effecten waren licht heterogeen voor beide cut-offs met de Van 1% en 2%. Er waren geen aanwijzingen voor kleine onderzoekseffecten zoals gesuggereerd door de Egger-test met coëfficiënten van respectievelijk -0,124 () en 0,229 (). Het bundelen van de effecten in vier studies die in ontwikkelingslanden werden uitgevoerd, heeft niet veel veranderd aan de resultaten (gegevens werden niet getoond).
4., Discussie
We hebben een systematische review en meta-analyse uitgevoerd om de effecten van hemoglobineconcentratie op zwangerschapsuitkomsten te beoordelen volgens trimesters. Onze resultaten suggereren dat een lagere hemoglobineconcentratie geassocieerd is met een hoger risico op slechte zwangerschapsuitkomsten in zowel het eerste als het derde trimester. Het risico op PTB, LBW en kleine zwangerschapsduur was ongeveer 10-17% en 26-57% hoger bij zwangere vrouwen met een hemoglobineconcentratie lager dan 10 en 11 g/dL in het eerste trimester, respectievelijk., In het derde trimester verhoogt hemoglobine lager dan 11 g/dL het risico op LBW met 30%, maar niet voor te vroeg termijn. Hemoglobine onder 10 g / dL in het derde trimester verhoogt ook het risico van PTB en LBW met 2,6 en 3,6 keer, respectievelijk. Hemoglobine ≥14 g / dL verhoogde het risico in geen enkel trimester van de zwangerschap, maar verminderde omgekeerd het risico op PTB met 50%.
onze resultaten bevestigen de bevindingen van een eerdere meta-analyse die aantoonde dat een lage hemoglobineconcentratie tijdens de vroege zwangerschap (<20 weken zwangerschap) geassocieerd was met PTB., Daarnaast vonden we ook dat een lage hemoglobineconcentratie in het eerste trimester een risico was op LBW en SGA, wat niet is gemeld in het vorige overzicht. Deze bevindingen kunnen worden verklaard door een verminderd zuurstoftransport van de moeder naar de foetus en kunnen wijzen op onvoldoende ijzerreserves tijdens de vroege zwangerschap. Subgroepanalyse toonde geen duidelijke verschillen aan in de effecten van een lage hemoglobineconcentratie tussen ontwikkelingslanden en ontwikkelde landen. De omvang van het effect in ontwikkelingslanden was vergelijkbaar met de resultaten van andere eerdere studies ., Het samenvoegen van studies op basis van alleen cohorten veranderde de resultaten niet in vergelijking met het samenvoegen van alle studies met cohorten en casuscontroles.
onze studie heeft een aantal sterke punten. We beoordeelden de effecten van verschillende hemoglobine cutoffs op zwangerschapsuitkomsten gestratificeerd op trimesters. Het gebruik van hemoglobine cutoff in individuele studies varieerde van 7 tot 16 g/dL, en één studie had meer dan één cutoff. Daarom hebben we een mixed logistic model toegepast om gelijktijdig hemoglobine effecten te beoordelen zonder Type 1 fout op te blazen., Ook in het mixed logistic model werd rekening gehouden met variaties tussen de studies. Een mate van heterogeniteit werd ook geschat met behulp van multivariate meta-analysemethode.
Er zijn echter enkele beperkingen en voorbehouden aan onze studie. Vanwege de wisselende cutoffs gebruikt in verschillende studies, is de enige manier om redelijk zwembad gegevens is uit te breiden met de samenvatting van gegevens op individueel niveau gegevens en zwembad op basis van gemeenschappelijke drempels; dus sommige onderwerpen waren uitgesloten indien de studies gebruikt een verwijzing grenswaarde lager dan 11 g/dL., Het is ook mogelijk dat onze resultaten worden verward door andere factoren waarin analyse op basis van samenvattende gegevens niet kon aanpassen voor. Een meta-analyse van individuele patiëntgegevens moet worden uitgevoerd om hemoglobine cutoff te kalibreren met aanpassing voor confounders; dat wil zeggen, bloedarmoede is een marker van algemene slechte gezondheid in ontwikkelingslanden, maar niet in ontwikkelde landen. Onze review sloot ook niet-Engelse artikelen uit vanwege beperking in vertaalprobleem.
5., Conclusie
onze beoordeling suggereert dat hemoglobine lager dan 11 g/dL het risico op LBW verhoogt in zowel het eerste als het derde trimester, PTB en kleine zwangerschapsduur in het eerste trimester. Omgekeerd kan hemoglobine 14 g / dL of hoger omgekeerd het risico van PTB in het derde trimester verminderen, maar het resultaat kan door publicatievooroordeel worden beà nvloed.
belangenconflicten
De auteurs hadden geen potentiële belangenconflicten.
Auteursbijdrage
Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian, en Mark McEvoy droegen bij aan studieconcept en ontwerp., Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian, Chumpon Wilasrusmee, en Boonying Siribumrungwong bijgedragen aan de verwerving van gegevens. Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian en Johannes Attia droegen bij aan de analyse en interpretatie van gegevens. Bunyarit Sukrat en Ammarin. Thakkinstian droeg bij aan het opstellen van de paper. John Attia, Mark McEvoy en Chusak Okascharoen hebben bijgedragen aan de kritische herziening van het artikel voor belangrijke intellectuele inhoud. Alle auteurs stemden in met de definitieve versie van het te publiceren document. AmmarinThakkinstian was verantwoordelijk voor de studiebegeleiding.,
erkenning
Deze studie maakt deel uit van de opleiding van Dr.Bunyarit Sukrat in ons Ph. D. programma voor klinische epidemiologie, Faculteit der Geneeskunde Ramathibodi ziekenhuis en Faculteit der Graduate Studies, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
aanvullend materiaal
bijlage S1 beschrijft zoekstrategieën die werden gebruikt voor PubMed-en SCOPUS-zoekmachines.
tabel S1 beschrijft de resultaten van risico-inschattingen van bias voor individuele geïncludeerde onderzoeken.,
tabel S2 leverde samenvattende gegevens voor premature geboorte in het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap volgens verschillende niveaus van hemoglobineconcentratie voor elk individueel onderzoek.
tabel S3 leverde samenvattende gegevens voor een laag geboortegewicht in het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap volgens verschillende niveaus van hemoglobineconcentratie voor elk individueel onderzoek.
tabel S4 leverde samenvattende gegevens voor small voor zwangerschapsduur in het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap volgens verschillende niveaus van hemoglobineconcentratie voor elk individueel onderzoek.,
- aanvullende materialen