Madame Lelica

Inleiding

fracturen van de Venusrami bij ouderen komen vaak voor als gevolg van een trauma met weinig energie, meestal een val van staande hoogte . Deze fracturen vertegenwoordigen de meest voorkomende vorm van bekkenfracturen. De totale incidentie van een bekkenringfractuur is 20-37/100.000 per jaar . De incidentie stijgt tot 92/100. 000 per jaar wanneer mensen >65 jaar worden beschouwd ., In deze leeftijdsgroep worden fracturen meestal geassocieerd met reeds bestaande osteoporose . Osteoporose en vallen nemen toe met de leeftijd. Met betrekking tot demografische veranderingen zal de incidentie van deze fracturen nog meer toenemen . Daarom zijn preventie en behandeling van osteoporose van groot belang en onderzoek op dit gebied heeft de afgelopen jaren geleid tot de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en therapeutische strategieën . Osteoporotische fracturen vertegenwoordigen echter een aanzienlijk deel van de orthopedische traumachirurgie.,

volledig scherm

Venusfracturen worden geclassificeerd als fracturen van de voorste bekkenring en vanuit biomechanisch oogpunt worden ze beschouwd als stabiele fracturen die volledige gewichtsafname mogelijk maken., Als gevolg hiervan wordt in het algemeen een conservatieve behandeling toegepast, bestaande uit analgesie en mobilisatie met gewichtsafname zoals getolereerd. In tegenstelling tot Dit, is de ervaring dat Voor veel patiënten, zelfs onder sterke analgetica, vroegtijdige mobilisatie vaak niet mogelijk of onvoldoende is en ziekenhuisopname noodzakelijk wordt. Verschillende auteurs wezen erop dat geïsoleerde fracturen van de voorste bekkenring zeldzaam zijn. Een coëxistente laesie van de achterste bekkenring is typisch ., Beoordeling van de achterste bekkenring met iliosacrale gewrichten en heiligbeen is moeilijk op een standaard X-ray van het bekken (fig. 1a); vandaar dat verwondingen aan de achterste bekkenring vaak worden gemist. Op dit moment wordt de detectie van gelijktijdige anterieure en posterieure bekkenring verwondingen meestal gedaan door computer tomografie (CT), terwijl een laesie van de posterieure bekkenring is een frequente bevinding (fig. 1 ter). Met andere woorden, een relevant deel van conventioneel geclassificeerde pubic rami fracturen bestaat in werkelijkheid uit een posterieure laesie waardoor de verwonding aanzienlijk onstabieler wordt., Dit kan het falen van een conservatieve behandeling met aanhoudende of zelfs progressieve pijn en immobilisatie na meer dan vier tot zes weken verklaren. Naast de conventionele plaat en schroef fixatie, recente literatuur meldt een aantal beschrijvingen van alternatieve operatieve technieken voor bekkenring fracturen bij ouderen, zoals ramoplastie en sacroplastie waar de verwondingen worden behandeld met bot cement . Deze technieken zijn gebaseerd op het principe bekend uit vertebroplasty voor de behandeling van wervelfracturen compressie., De reden voor het verslag over dergelijke technieken is waarschijnlijk gebaseerd op het feit dat onbevredigende loop van deze verwondingen vaker voorkomen dan algemeen wordt aangenomen. Maar over het algemeen is er weinig literatuur over epidemiologie, verblijfsduur in het ziekenhuis, functionele uitkomst en mortaliteit als gevolg van deze verwondingen . Het doel van deze studie was gebaseerd op de vraag of bekkenringen fracturen van lage-energie trauma bij geriatrische patiënten worden onderdiagnose en onderbehandeld of niet. Om deze vraag te beantwoorden waren we geïnteresseerd in epidemiologische gegevens van oudere patiënten met lage-energie bekkenring fracturen., Verder waren we vooral geïnteresseerd in de frequentie van gelijktijdige posterieure bekkenringlaesies, het percentage patiënten bij wie een operatie geïndiceerd was vanwege het falen van de conservatieve behandeling, en of eerdere chirurgische behandeling passend kan zijn.

patiënten en methoden

Dit werk vertegenwoordigt een retrospectieve, beschrijvende studie die is goedgekeurd door de lokale ethische commissie. Van januari 2009 tot December 2011 zijn alle opeenvolgende patiënten met schaambeenfracturen die zich presenteren op onze spoedeisende hulp van een level I trauma centrum gescreend., Andere inclusiecriteria waren leeftijd >65 jaar en laag-energielabel. Uitsluitingscriteria waren coëxistente fracturen in andere delen van het lichaam, energietrauma, acetabulaire fracturen en pathologische fracturen door tumoren. De diagnose van een ramusfractuur in het schaambeen is bevestigd door een standaard bekkenfoto in a.p.-projectie., Tijdens de observatieperiode werd aanvullende beeldvorming in de vorm van een bekken CT-scan uitgevoerd in geval van pijn in de achterste bekkenring, zoals door de patiënt zelf werd vermeld of in geval van lokale gevoeligheid in het klinisch onderzoek, hoewel deze richtlijn niet strikt werd nageleefd., Als onderzoeksparameters werden verzameld: leeftijd; geslacht; woonplaats vóór letsel; duur van acuut ziekenhuisverblijf; woonplaats na acuut ziekenhuisverblijf; aanvullende beeldvorming (CT en/ of MRI); als CT-scan werd uitgevoerd, kon een laesie op de achterste bekkenring worden geïdentificeerd (ja of nee); Charlson comorbiditeitsindex (CCI); mortaliteit na 30 dagen en één jaar mortaliteit. Follow-upgegevens werden verkregen door telefonische interviews met de patiënt, familieleden of eerstelijnszorgverlener., Patiëntgegevens werden vertrouwelijk bewaard, anoniem geanalyseerd en alle auteurs ondertekenden een overeenkomstige toezegging voor vertrouwelijkheid.

resultaten

tussen januari 2009 en December 2011 werden 182 patiënten ouder dan 65 jaar met schaamlipfracturen gediagnosticeerd op een standaard bekkenfoto in a.p.-projectie gescreend. Vijftig patiënten werden uitgesloten: 10 patiënten hadden een energietrauma, 24 patiënten vertoonden gelijktijdig een acetabulaire fractuur, 4 patiënten leden aan een pathologische fractuur en 12 patiënten vertoonden bijkomende fracturen veroorzaakt door hetzelfde ongeval.,

uitgangswaarde kenmerken van patiënten

eenennegentig (69%) patiënten woonden zelfstandig in hun eigen huis, 37 (28%) patiënten woonden in een verzorgingstehuis (NH), 1 patiënt kwam uit een psychiatrisch ziekenhuis en van 3 patiënten weten we hun vorige verblijfplaats niet.,

Percentage patiënten met gelijktijdig posterieur bekkenringletsel bevestigd door CT-scan

bij zeventig (53%) patiënten werd een primaire CT-scan van het bekken uitgevoerd naast de standaard röntgenfoto van het bekken op basis van de bovengenoemde criteria (dorsale pijn en/of lokale gevoeligheid). Bij achtendertig (54%) patiënten was een fractuur van de achterste bekkenring, meestal van de massa lateralis, aanwezig.

falen van conservatieve behandeling/primaire operatieve behandeling

geen enkele patiënt kreeg primaire operatieve fractuurstabilisatie., Secundaire operatieve fractuurstabilisatie werd uitgevoerd bij 5 (4%) van de 132 patiënten. Indicatie voor chirurgie was gebaseerd op falen van conservatieve behandeling wat we definieerden als aanhoudende of zelfs toenemende pijn die immobilisatie veroorzaakte na meer dan vier tot zes weken. In deze situaties gingen we als volgt te werk: een CT-scan werd uitgevoerd om het bekkenfractuurpatroon te analyseren. In het geval van een bijkomende posterieure bekkenring letsel wezen we chirurgische stabilisatie van de fractuur aan., Daarom gebruikten we percutane iliosacrale schroefbevestiging voor de stabilisatie van de achterste bekkenring gecombineerd, indien nodig, met een plaat osteosynthese van de voorste bekkenring. De operatie werd niet eerder dan zes weken na de verwonding uitgevoerd. Operatieve behandeling bestond uit CT-geleide percutane iliosacrale schroeffixatie zonder botcementvergroting bij alle vijf de patiënten. In 4 gevallen werd de interventie uitgevoerd na 6 weken en in één geval na 12 weken. In twee van de vijf gevallen werd een extra anterieure bekkenring stabilisatie met behulp van platen en schroeven uitgevoerd., Al deze patiënten kregen aanzienlijke en snelle pijnverlichting door de stabilisatie van de bekkenring en onmiddellijke mobilisatie was mogelijk.

duur van het verblijf in het ziekenhuis

van 37 patiënten die uit een verpleeghuis waren opgenomen, werden er dezelfde dag 28 (75,7%) teruggestuurd. Vier patiënten (10,8%) werden overgebracht naar een revalidatiecentrum met acute medische zorg en vijf patiënten (13,5%) verbleven gemiddeld twee dagen in het Universitair Ziekenhuis alvorens terug te keren naar het verpleeghuis. Van de 91 patiënten afkomstig uit hun eigen huis slechts 2 (2.,2%) van hen werden poliklinisch behandeld, terwijl de andere 89 patiënten ziekenhuiszorg nodig hadden. De mediane verblijfsduur was 39 dagen (IQR 28-52).

mortaliteit en woonplaats één jaar na letsel

Tabel 2 toont de mortaliteit gedurende één jaar en veranderingen in de woonstatus. Van de 132 patiënten verloren 2 patiënten tijdens de follow-up. Van de overige 130 patiënten stierven er 24 (18,5%) patiënten binnen het eerste jaar. Vier (12.,5%) van deze 24 patiënten overleden binnen 30 dagen na de verwonding (één op dag 1, één na 2 dagen, één na 4 dagen en één na 26 dagen) als gevolg van exacerbatie van onderliggende hart-en vaatziekten. Van de overige 106 patiënten was de residentiële status 1 jaar na het letsel als volgt: 59 patiënten woonden thuis, 46 patiënten werden opgenomen in een verpleeghuis (NH) en één patiënt in een begeleidingscentrum.,

discussie

Dit retrospectieve onderzoek toonde aan dat coëxistente posterieure bekkenringfracturen frequent voorkomen bij oudere patiënten met gediagnosticeerde Rami-fracturen van de schaamstreek als gevolg van een laag-energietrauma. Als gevolg hiervan zijn deze fracturen aanzienlijk instabieler, wat resulteert in langere perioden van immobilisatie veroorzaakt door pijn. Functionele beperking betekent verlies van onafhankelijkheid. We zouden kunnen aantonen dat 98% van de vorige bewoners van de Gemeenschap in onze cohort een ziekenhuisverblijf nodig had voor een gemiddelde duur van 39 dagen, wat aanzienlijk langer is dan door andere auteurs is aangegeven ., Baseline kenmerken van onze patiënten cohort met een gemiddelde leeftijd van 83,5 jaar en een sterftecijfer van 18,5% komen overeen met die van geriatrische patiënten met proximale femur fracturen . De laatste zijn in uitgebreide focus van onderzoek voor jaren terwijl de naleving van bekkenring fracturen bij oudere patiënten ontbreekt.

volledig scherm

volledig scherm

Pennal et al., in 1980 waren de eerste om te benadrukken dat een laesie van de voorste bekkenring moet worden geassocieerd met een posterieure laesie . De moeilijkheid ligt in de detectie van posterieure bekkenring laesies op standaard X-stralen waar ze vaak worden gemist en dus niet behandeld. Om een precieze diagnose te krijgen van een bekkenfractuur is een CT-scan verplicht. In ons patiëntencollectief werd een CT-scan uitgevoerd naast de standaard bekkenfoto voor primaire diagnostiek bij 70 patiënten. In 54% van de gevallen kon een posterieure verwonding van de bekkenring worden geïdentificeerd. Dit komt overeen met de resultaten gepubliceerd in de literatuur ., Voorspellende waarde van anamnese en klinisch onderzoek met betrekking tot posterieure bekkenringlaesie is controversieel . In onze serie vonden we alleen informatie over de aan-of afwezigheid van posterieure bekkenringpijn bij 49 van de 132 patiënten. Vanwege dit lage aantal en het gebrek aan informatie over de pijn (lokalisatie, kwantificering/ score), hebben we besloten deze informatie niet te gebruiken.

Henes et al. vergeleken de gevoeligheid van MRI en CT concluderen dat MRI is aanzienlijk gevoeliger dan CT voor de identificatie van posterieure bekkenring laesies .,

de vraag is echter hoe uitgebreid primaire aanvullende beeldvorming moet worden gebruikt. Wij geloven dat dit afhankelijk is van behandelingsstrategieën. In ons monster had de CT geen invloed op de primaire therapie. Om die reden zullen we afzien van de CT-scan voor primaire diagnostiek in ons huidige behandelingsalgoritme (fig. 2) dat werd vastgesteld als gevolg van dit onderzoek. Aan de andere kant raden we de CT-scan sterk aan voor nauwkeurige diagnostiek en planning wanneer chirurgische behandeling wordt overwogen.

In deze studie werden alle 132 geïncludeerde patiënten primair onderworpen aan niet-operatieve behandeling., 5 patiënten (4% ) vertoonden een onsuccesvolle evolutie met aanhoudende pijn en verminderde mobiliteit 4 tot 6 weken na de verwonding. Bij al deze patiënten werd secundaire operatieve behandeling met osteosynthese uitgevoerd door percutane iliosacrale schroeffixatie (alle 5 gevallen) en extra anterieure plating (2 gevallen) (fig. 3). Niettemin is een vergelijking van deze 5 gevallen met patiënten die conservatief werden behandeld niet passend vanwege het lage aantal patiënten dat geopereerd werd en het feit dat de patiënten aanvankelijk niet geopereerd werden., Bovendien was het geen doel van deze studie om conservatieve en chirurgische behandeling van deze verwondingen te vergelijken. Scheyerer et al. gemeld operatieve behandeling in 30% van de gevallen, terwijl patiënten van alle leeftijden en oorsprong van trauma (hoge en lage energie) werden opgenomen . Alost et al. de patiënten werden onderverdeeld in >65 jaar en <65 jaar, maar er werd geen onderscheid gemaakt tussen trauma ‘ s met lage en hoge energie . Kortom, de literatuur over operatieve behandeling voor geriatrische bekkenringfracturen van energiezuinige trauma ‘ s is beperkt., Bovendien maken de auteurs vaak geen onderscheid tussen de leeftijd van de patiënten en het mechanisme van letsel waardoor de bestudeerde patiëntencohorten extreem heterogeen zijn.

een andere interessante bevinding van onze studie was het feit dat het percentage poliklinische patiënten dat behandeld werd veel hoger was voor patiënten uit een verpleeghuis (89,2%) dan voor eerdere bewoners van de gemeenschap (2,2%). Hierin zien we twee belangrijke redenen: een is het verlies van onafhankelijkheid veroorzaakt door functionele handicap als gevolg van het letsel., Voor dit doel is de zorg in een verpleeghuis vaak voldoende, terwijl patiënten uit hun eigen huis ten minste tijdelijke geïnstitutionaliseerde zorg nodig hebben. Een tweede punt is dat Voor verpleeghuispatiënten de beslissing waar ze worden overgebracht naar (terug naar een verpleeghuis versus opname in een acuut ziekenhuis) eerder is gebaseerd op verzekeringsredenen (het Zwitserse gezondheidszorgsysteem financiert in het algemeen geen revalidatie voor patiënten die werden geïnstitutionaliseerd voor het letsel) in plaats van op een klinisch algoritme.

ernstige zwakheden van deze studie zijn de ontbrekende gegevens van geriatrische beoordeling (d.w.z.,, mobiliteitsstatus, functionele status, evaluatie van botbiologie) en meting van complicaties (d.w.z., luchtweginfectie, urineweginfectie). Aan de andere kant zijn wij van mening dat onze inclusiecriteria gericht op schaambeen rami fractuur bij patiënten ouder dan 65 jaar en low-energy trauma alleen, zijn sterke punten van deze studie, net als een verlies van follow-up van slechts twee patiënten., Inclusief 132 patiënten onze studie vertegenwoordigt een van de grotere cohorten gericht op osteoporotische bekkenring fracturen als gevolg van lage energie trauma en is daarom een nuttige bijdrage aan het zeer lage aantal studies beschikbaar in de literatuur.

conclusie

een coëxistente posterieure laesie van de bekkenring in de ramifractuur van de schaamstreek komt vaak voor. Op standaard bekken X-ray posterieure laesies worden vaak gemist en vandaar bekkenring fracturen hebben de neiging om te worden onderdiagnosticeerd en onderbehandeld., Met betrekking tot de genezing van fracturen vertonen deze verwondingen in het algemeen goede resultaten bij niet-operatieve behandeling, maar de hersteltijd is langer dan algemeen wordt aangenomen.

Uitgangskenmerken van oudere patiënten met bekkenringfracturen zijn vergelijkbaar met patiënten met proximale femurfracturen. In tegenstelling tot de laatste die Uitgebreid worden besproken in de literatuur, bekkenring fracturen bij geriatrische patiënten ontbreekt naleving.

met betrekking tot de resultaten van deze studie kan een agressievere aanpak voor de behandeling van geriatrische patiënten met bekkenringfracturen aangewezen zijn., Een mogelijkheid is het gebruik van nieuwe geneesmiddelen met het doel van versnelde fractuur genezing zoals parathyroïd hormoon 1-84 zoals gepresenteerd door Peichl et al. . Vroege chirurgische therapie door minimale invasieve technieken die lage morbiditeit hebben en zijn gebaseerd op de resultaten van systematisch ingezet CT-scans kan ook worden overwogen. Om deze behandelingsopties verder te vergelijken, zou een prospectieve gerandomiseerde studie met adequate geriatrische beoordeling, osteoporose work-up en goed gedefinieerde functionele outcome parameters nodig zijn.