Abstract
verworven methemoglobinemie is een soms voorkomende hemoglobinopathie die het gevolg is van blootstelling aan oxiderende stoffen, zoals chemicaliën of geneesmiddelen., Hoewel, zoals gemeld in de volwassen bevolking, het gebeurt meestal als gevolg van voorgeschreven medicatie of procedurele anesthesie en niet te wijten aan gemakkelijk toegankelijke over-the-counter medicijnen, zullen de auteurs beschrijven een anders gezonde mannelijke volwassene met geen bekende medische geschiedenis en geen voorgeschreven medicijnen, die gepresenteerd aan de spoedeisende hulp melden algemene zwakte, kortademigheid, hoofdpijn, duizeligheid en bleke grijze huid., Bovendien, meldde de patiënt dat hij ook een strenge kiespijn voor verscheidene dagen had, die hij zelf met een over-the-counter mondelinge benzocainegel had behandeld. Uiteindelijk werd de diagnose van methemoglobinemie gemaakt door klinische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en het verschijnen van chocoladekleurig bloed en arterieel bloedgas (ABG) met cooximetrie. Nadat 2 mg/kg intraveneus methyleenblauw was toegediend, waren alle tekenen en symptomen bij de patiënt volledig verdwenen., Dit geval illustreert dat spoedeisende artsen scherp bewust moeten zijn van het potentieel van toxische hemoglobinopathie secundair aan over-the-counter, niet voorgeschreven medicijnen. Overleg met patiënten over de gevaren van oneigenlijk gebruik van deze geneesmiddelen is noodzakelijk, aangezien dergelijke waarschuwingen meestal niet zichtbaar zijn op de etiketten van het product.
1. Inleiding
verworven methemoglobinemie wordt typisch veroorzaakt door oxidatieve stress en veel voorgeschreven geneesmiddelen worden sterk geassocieerd met het induceren van methemoglobinemie (Tabel 1) ., Een zeer gemeenschappelijke presentatie van deze cyanotische ziekte is na een medische procedure, zoals endoscopie of bronchoscopie, waarbij een liberale hoeveelheid lokaal verdovingsmiddel, zoals benzocainenevel, wordt gebruikt . Nochtans, ontwikkelt men zeer zelden methemoglobinemia van zelf-het toedienen van een vrij-the-counter medicijn.,
|
|||||||||
Het is vrij ongebruikelijk dat een normale, gezonde volwassene methemoglobinemie verkrijgt uit zelf toegediende, orale benzocaine gel. Een literatuuronderzoek bracht slechts twee gevallen van vrij verkrijgbare benzocaine gel-gerelateerde inductie van methemoglobinemie aan het licht., In een retrospectieve studie van 2004 van 198 bijwerkingen aan benzocaine die aan FDA worden gemeld, werd slechts één van 132 volwassenen met methemoglobinemia gemeld om het als resultaat van het gebruiken van benzocainegel te hebben ontwikkeld . Het tweede geval was een zesjarig kind, gemeld in 2010, wiens kiespijn werd behandeld met 7,5% benzocaine gel (Baby Orajel) ., In feite, is het zo zeldzaam voor methemoglobinemia om op deze manier te worden verworven, dat, in een studie van 2013, met 576 deelnemers, die de doeltreffendheid van zelf-toegepast, over-the-counter mondeling benzocainegel evalueert, er geen weerslag van methemoglobinemia, zelfs na een 1.026 mg-beleid door één deelnemer in een periode van twee uur was . De gerapporteerde maximale dosis voor het induceren van methemoglobinemie zou 15 mg per kilogram zijn voor een persoon van 50 kg ., De auteurs rapporteren een zeldzaam geval van een anders gezonde volwassen patiënt die met methemoglobinemia na zelf-het toedienen van over-the-counter actueel benzocainegel voorstelt. Dit unieke geval, samen met een korte beschrijving van verworven methemoglobinemie en zijn presentatie, diagnose, en behandeling, wordt beschreven.
2. Case
een 29-jarige man van Chinese afkomst met geen bekende medische geschiedenis en geen voorgeschreven medicijnen gepresenteerd aan de spoedeisende hulp met een hoofdklacht van algemene zwakte sinds de vorige avond., Hij meldde ook dyspneu, hoofdpijn en duizeligheid, die de dag van de presentatie begon, en zijn collega ‘ s merkte zijn huid bleek en grijsachtig in uiterlijk. De patiënt meldde ook dat hij had een kiespijn voor enkele dagen en was zelf-behandeling met een over-the-counter actueel medicijn, maximale sterkte Orajel (benzocaine) (figuur 1). Hij verklaarde dat hij de gel drie keer per dag gedurende drie dagen had aangebracht.
lichamelijk onderzoek toonde een alert, licht benauwd, cyanotisch verschijnende man aan. Zijn vitale functies toonden een temperatuur van 98.7 ° F, hartslag van 70 slagen per minuut, bloeddruk van 145/68 mmHg, ademhaling bij 16 ademhalingen per minuut, en een zuurstofverzadiging (SpO2) van 88% op zes liter per minuut zuurstof via de neus canule. De huid van de patiënt vertoonde matige bleekheid met periorale cyanose. Bij de eerste bloedafname had zijn bloed een abnormaal chocoladebruin uiterlijk (Figuur 2).,
de diagnose methemoglobinemie werd gesteld in overleg met een medisch toxicoloog en 2 mg/kg intraveneus methyleenblauw werd toegediend. Zijn symptomen verbeterden binnen een kwartier en hij voelde zich binnen een uur duidelijk beter. Herhaalde cooximetrie meet zijn oxyhemoglobine op 94,5% en methemoglobine op 0,9%., Na een verblijf van vier uur op de spoedeisende hulp en volledige resolutie van zijn tekenen en symptomen, werd hij ontslagen met de instructie om het gebruik van Orajel te stoppen en de juiste tandheelkundige zorg te zoeken.
3. Discussie
methemoglobinemie is een hemoglobinopathie die kan worden geërfd of verworven ., Verworven methemoglobinemie is toe te schrijven aan de blootstelling aan een oxiderende chemische stof of drug (Tabel 1), leidend tot de verwijdering van een elektron uit ijzerhemoglobine (Fe2+) om ijzerhemoglobine (Fe3+) aan een tarief te creëren dat de endogene verminderende mechanismen overtreft, die hoofdzakelijk de enzymatische activiteit van cytochroom b5 reductase en nicotinamide adenine dinucleotide (NADH) methemoglobine reductase omvatten ., De resulterende ijzerhemoglobine geeft geen zuurstof vrij aan doelweefsel, waardoor een linkse verschuiving van de zuurstofdissociatiecurve ontstaat, wat leidt tot een functionele bloedarmoede die kan overgaan tot cyanose en zelfs de dood .
De klassieke presentatie van een patiënt met methemoglobinemie is dyspnoe, bleekheid, grijsachtige huid, cyanose en hypoxie, die niet verbetert met extra zuurstoftoediening ., De klinische manifestatie van methemoglobinemie is direct gecorreleerd met het niveau van gemeten methemoglobine, en de symptomen kunnen worden verergerd door extremen van leeftijd en comorbiditeiten die de niveaus van reeds bestaande normale hemoglobine kunnen veranderen (Tabel 2) .,s, and low oxygen saturation per pulse oximeter
de diagnose van methemoglobinemie wordt gesteld door de klinische presentatie van de patiënt, met de aanwezigheid van refractaire hypoxemie en chocoladekleurig bloed en wordt bevestigd door een arterieel bloedgas met cooximetrie . Cooximetrie biedt een methode om te differentiëren tussen verschillende toestanden van hemoglobine, waaronder metingen van totaal hemoglobine, oxyhemoglobine, deoxyhemoglobine, methemoglobine, carboxyhemoglobine en sulfhemoglobine . Zoals in dit geval aanwezig is, is een zuurstofverzadigingskloof (SaO2) duidelijk op ABG in vergelijking met pulsoximetrie (SpO2)., Dit betekent dat de ABG een vals normale zuurstofverzadiging (SaO2) vertoont, omdat dit een berekening is gebaseerd op de gemeten serum partiële druk van zuurstof (PO2), gegeven de aanname dat alle hemoglobine van de patiënt normaal is (d.w.z. oxy – of deoxyhemoglobine); dus, de methemoglobine is opgenomen in het percentage verzadigde hemoglobine in de resulterende, overschatte SaO2 . Dit in tegenstelling tot pulsoximetrie (SpO2), dat is een meting van de golflengten van oxyhemoglobine en deoxyhemoglobine, met oxyhemoglobine gegeven als een percentage van de totale hemoglobine ., Daarom wordt cooximetrie gebruikt als een meer directe meetmethode voor bevestigende tests .
behandeling met zuurstof en het antidotum, methyleenblauw (1-2 mg / kg oplossing van 1% intraveneus gedurende vijf minuten), is geïndiceerd voor symptomatische patiënten of methemoglobinespiegels hoger dan 25 tot 30% . Methyleenblauw versnelt de reductie van methemoglobine tot hemoglobine door het stimuleren van de activiteit van het nicotinamide adenine dinucleotide fosfaat (NADPH) methemoglobine reductase, een enzym dat gewoonlijk een zeer kleine rol speelt in de normale reductie van methemoglobine ., Gebruikend NADPH van de hexose monofosfaat shunt, vermindert NADPH methemoglobine reductase dan methyleenblauw aan leukomethyleenblauw, die dan een elektron doneert om methemoglobine (Fe3+) terug naar hemoglobine (Fe2+) te verminderen . Na toediening van methyleenblauw moet binnen enkele minuten verbetering worden waargenomen; anders kan binnen 30 tot 60 minuten een tweede dosis worden gegeven . Indien na de tweede dosis geen verbetering optreedt, kunnen andere factoren of etiologieën aanwezig zijn, zoals G6PD-deficiëntie of de aanwezigheid van langwerkende oxidatiemiddelen, en kan wisseltransfusie worden overwogen .,
4. Conclusie
verworven methemoglobinemie is een toxische hemoglobinopathie die vaak wordt veroorzaakt door voorgeschreven geneesmiddelen of geneesmiddelen die in een ziekenhuis worden toegediend. Zelden, echter, over-the counter, zelf-beheerde medicijnen die benzocaine bevatten kunnen methemoglobinemia in anders gezonde volwassenen veroorzaken. In deze setting, spoedeisende artsen moeten scherp op de hoogte van deze potentieel levensbedreigende aandoening, de diagnose en behandeling ervan, en overleg met een medisch toxicoloog wordt aanbevolen in alle gevallen.,
belangenconflicten
De auteurs hebben geen externe ondersteunende informatie, conflicten of financiële belangen te onthullen en dit werk is niet elders gepresenteerd of gepubliceerd.