door op “Verzenden” te klikken geeft u aan dat u deze voorwaarden met betrekking tot het gebruik van uw informatie begrijpt en ermee akkoord gaat:
de informatie die u op dit formulier indient zal intern worden gebruikt voor de verwerking en het beantwoorden van uw verzoek. Het kan intern worden gerouteerd om de meest geschikte medewerker te vinden om uw verzoek te behandelen en uw contactgegevens worden alleen gebruikt om te reageren op uw vraag als u toestemming geeft om dit te doen.,
bovendien kan de overgelegde informatie een deel worden van de permanente grafiek of behandelingsgegevens van uw patiënt tijdens het Emily-programma wanneer hij of zij gebruik maakt van de Emily-programmadiensten en deze informatie kan worden gebruikt bij de planning van de behandeling en zorg die aan uw patiënt wordt verstrekt., Op het moment dat uw patiënt gebruik maakt van de diensten van het Emily-programma, zijn de privacyverklaring van het Emily-Programma, andere HIPAA-en informatieprivacy-en beveiligingsbeleid van toepassing op de informatie die op dit formulier wordt ingediend en op alle andere informatie die het Emily-programma bijhoudt over uw patiënt en de zorg die aan uw patiënt wordt verstrekt.