Het Medical Care Criteria Committee van het New York State Department of Health AIDS Institute publiceerde onlangs een updated guideline on Management of immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)., De richtlijn heeft betrekking op het volgende: tijdstip van aanvang van de antiretrovirale therapie (ART) ten opzichte van de behandeling van specifieke opportunistische infecties (OIs); diagnose, behandeling en behandeling van IRIS; en wanneer een ervaren HIV-zorgverlener moet worden geraadpleegd. Deze richtlijn combineert gegevens van de weinige sluitende, goed gecontroleerde studies over de behandeling van IRIS met de ervaring van experts in het veld om richtlijnen te bieden voor het identificeren en behandelen van IRIS bij patiënten met HIV-infectie.,
Inleiding
ART vermindert de totale HIV-geassocieerde morbiditeit en mortaliteit dramatisch, maar resulteert soms in IRIS, wat zowel verwarrend als frustrerend is voor artsen en patiënten. IRIS is een ziekte-of pathogeen-specifieke ontstekingsreactie die kan worden geactiveerd nadat een patiënt ART start of herstart of overschakelt naar een effectiever regime. De meeste IRIS is mild en zal verdwijnen na verloop van tijd met de behandeling van symptomen alleen, maar ernstige IRIS kan permanente invaliditeit of de dood veroorzaken., Onderscheid tussen progressie van de oorspronkelijke OI, ondanks de behandeling, en het verergeren of ontmaskering van ontstekingssymptomen veroorzaakt door IRIS kan moeilijk zijn en kan zorgvuldige observatie, beeldvorming, of biopsie vereisen.
kernpunt
onderbreking van ART kan leiden tot verergering van HIV-gerelateerde ziekte, verergering of verwerving van andere OIs, of HIV-resistentie. Daarom beveelt deze Commissie het beheer van IRIS aan zonder onderbreking van ART, behalve in levensbedreigende gevallen.,
definities
IRIS is geclassificeerd als” paradoxaal”, waarbij een eerder bekende OI lijkt te verergeren na initiatie van ART, of” ontmaskering”, wat een ontstekingsreactie is op een OI die eerder niet werd herkend. IRIS van beide typen treedt gewoonlijk op op het moment van een snelle daling van de virale belasting of een toename van het aantal CD4-cellen. De meeste gevallen treden op binnen de eerste 4 tot 8 weken na het starten van ART bij patiënten met aanvankelijk lage CD4-tellingen, maar IRIS kan optreden bij elke CD4-telling en vele weken tot maanden na het starten of opnieuw starten van ART.,
initiatie van ART
een strategie om het effect van IRIS te minimaliseren is het coördineren van de initiatie van ART met de behandeling van bekende OIs. In de meeste gevallen wordt aanbevolen de behandeling met ART zo snel mogelijk te starten nadat de HIV-infectie is gediagnosticeerd en binnen 2 weken na aanvang van de meeste OI-behandeling., Uitzonderingen hierop zijn OIs waarvan bekend is dat ze een hoger risico op ernstige of levensbedreigende IRIS met zich meebrengen wanneer ART te vroeg wordt gestart, waaronder tuberculeuze (TB) meningitis of andere extrapulmonale TB, cytomegalovirus (CMV) retinitis of Cryptococcus-infecties. In deze situaties moeten deskundige artsen worden geraadpleegd.
artsen moeten waakzaam zijn voor—en patiënten moeten worden voorgelicht over—de tekenen en symptomen van IRIS. Hoewel IRIS bij elke CD4-telling kan voorkomen, is dit vooral zorgwekkend bij patiënten met CD4-tellingen < 100 cellen / mm3 bij aanvang van ART., Bij patiënten met hepatitis B of C moeten transaminasen worden gecontroleerd.
presentaties van IRIS
De richtlijn bespreekt de verschillende presentaties van IRIS, die kunnen verschillen naargelang de triggering OI. TB IRIS kan optreden met verergering van de pulmonale of extrapulmonale symptomen van TB of met hepatotoxiciteit. Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS kan resulteren in pulmonale of systemische ontsteking die niet te onderscheiden is van de oorspronkelijke infectie of met lymfadenitis, massa laesies of osteomyelitis., Cryptokokkenmeningitis kan verergeren, wat resulteert in een snelle ontwikkeling van gehoor-of gezichtsverlies, ataxie en verhoogde intracraniale druk, die allemaal zijn gemeld.CMV retinitis IRIS kan resulteren in een snel en permanent verlies van het gezichtsvermogen met retinitis, vitritis of uveïtis. IRIS met hepatitis B of C kan hepatitis-opvlammingen veroorzaken en kan worden verward met medicatietoxiciteit. Hersenletsels van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) kunnen verergeren of ontmaskerd worden met IRIS, net als Kaposi sarcoom, wat soms fataal kan zijn., Cerebrale toxoplasmose IRIS kan presenteren als cerebrale abces, encefalitis, of chorioretinitis. Exacerbatie van auto-immuunziekten zoals sarcoid of de ziekte van Grave zijn gemeld, en reactivering van herpes simplex virus (HSV), varicella zoster virus (VZV), folliculitis, of orale of genitale wratten kunnen optreden.
behandeling
gecontroleerde klinische studiegegevens voor de behandeling en behandeling van IRIS ontbreken, dus veel van de aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op kleine studies, pilotstudies en deskundig advies.,
in de meeste gevallen mag ART niet worden onderbroken. Het Comité adviseert symptomatische behandeling van lichte IRIS met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s), drainage van abcessen, excisie van ontstoken of pijnlijke lymfeklieren, en inhalatiesteroïden voor bronchospasme van hoest.
in ernstige of levensbedreigende gevallen is de beslissing om ART te onderbreken gebaseerd op vele factoren die individueel zijn afgestemd op de patiënt; overleg met ervaren HIV-zorgverleners wordt aanbevolen.,
in gevallen van ernstige IRIS die niet wordt veroorzaakt door Kaposi-sarcoom of Cryptococcus, zijn corticosteroïden meestal de voorkeursbehandeling. De aanbevolen dosis is niet gestandaardiseerd; dit Comité beveelt 1 tot 2 mg/kg prednison of het equivalent per dag aan gedurende 1 tot 2 weken, gevolgd door een taps toelopende werking. Corticosteroïden kunnen het risico van een patiënt verhogen om andere OIs op te lopen en kunnen ook hyperglycemie, hypertensie, veranderingen in de mentale toestand of avasculaire necrose veroorzaken, dus zorgvuldige controle is gerechtvaardigd.,
conclusie
met verhoogde nadruk op eerdere diagnose en behandeling van HIV-infecties, kan worden verwacht dat de last van IRIS verder zal afnemen. Bij patiënten bij wie de behandeling met relatief lagere CD4-tellingen wordt gestart of bij wie OIs bekend is, moeten zowel de patiënt als de arts waakzaam blijven voor tekenen en symptomen van IRIS die in de meeste gevallen kunnen worden behandeld zonder de behandeling met ART te staken.