Dit hoofdstuk is relevant voor sectie G2 (ii) van de 2017 CICM primaire Syllabus, waarin de examenkandidaat wordt gevraagd “de componenten en determinanten van cardiale output te definiëren”. Deze wenselijke uitdrukking zou misschien beter gericht zijn op de wetenschappelijke gemeenschap, die het grootste deel van de laatste tweehonderd jaar met dit concept hebben geworsteld., “Er bestaan aanzienlijke verschillen tussen de tekstboekdefinities voor de termen preload en afterload, wat leidt tot verwarring en frustratie onder studenten en docenten”, understates een duidelijk woedend James Norton in een 2001-editorial die het beste leest als het hardop werd gelezen door geroosterde tanden. Het is niet zo dat we niet genoeg tijd hebben gehad om wetenschappelijke consensus te bereiken over deze kwestie. De situatie wordt natuurlijk nog frustrerender door de constatering dat de klinische toepassing van deze begrippen duidelijk niet veel te lijden heeft van een gebrek aan geldige wetenschappelijke definities., Elke ongewassen rube kan een flesje inotrope kraken en “contractiliteit” vergroten zonder te weten wat “contractiliteit” echt is, of hoe het goed te meten, of waarom het zo moeilijk te conceptualiseren is.
helaas zal de bovengenoemde rube uiteindelijk worden opgeroepen om deze concepten ten minste één keer in hun leven te deifne, als ze van plan zijn om dit trainingsprogramma te voltooien. Dit onderwerp heeft echte examenrelevantie. Meerdere vragen hebben gevraagd om definities en interpretaties van deze parameters met verschillende niveaus van detail verwacht., Vreemd genoeg lijkt afterload de favoriet, in het geval dat de time-poor candidate zo arm is dat ze alleen tijd hebben om één determinant van het cardiale output te bestuderen met uitsluiting van de anderen.
- Vraag 13 uit de eerste paper van 2016 (afterload)
- Vraag 15 van het tweede blad van 2015 (preload)
- Vraag 19 van het tweede blad van 2014 (afterload)
- Vraag 4 van het tweede blad van 2012 (contractiliteit)
- Vraag 17 uit de eerste paper van 2012 (afterload)
- Vraag 9(blz.,2) uit de eerste paper van 2010 (preload)
- vraag 7 uit de eerste paper van 2009 (afterload)
Wat is dan de boodschap voor de CICM-examenkandidaat?,
- Kies een definitie
- Maken van een definitie uit een verleden van papier
- Als er geen zijn, kies een definitie van de officiële leerboeken
- Heb een vaag besef dat er andere mogelijke definities
De obsessieve auteur, zich overgeeft aan zijn lelijkste demonen, nagestreefd deze definities en de determinanten van het punt waar de discussie groeide dan wat een enkele pagina redelijkerwijs kon bevatten. Preload, contractiliteit en afterload worden daarom elders in detail, afzonderlijk, besproken., Voor de toevallige lezer, wat volgt is een puntform samenvatting, klaar voor snelle herziening.,l druk
- Totale veneuze bloed volume
- Veneuze vasculaire compliantie
- Pericardiale compliance:
- de Naleving van de pericardiale muren
- de Naleving van de pericardiale inhoud
- Ventriculaire wand compliance:
- de Duur van de ventriculaire diastole
- wanddikte
- Ontspanning (lusitropic) de eigenschappen van de spier
- Eind-systolisch volume van de ventrikel (ik.,e. afterload)
Afterload
- Afterload kan worden gedefinieerd als de weerstand tegen ventriculaire ejectie-de “belasting” waartegen het hart bloed moet uitwerpen., Het bestaat uit twee belangrijke reeksen determinanten:
- myocardiale wandspanning, die intracardiale factoren
- Ingangsimpedantie vertegenwoordigt, die extracardiale factoren
- Muurspanning wordt beschreven door de wet van Laplace ( P × r / T)
en hangt daarom af van:- P, de ventriculaire transmurale druk, die het verschil is tussen de intrathoracale druk en de ventriculaire holtedruk.
- verhoogde transmurale druk (negatieve intrathoracale druk)verhoogt afterload
- verminderde transmurale druk (bijv.,l>
- de Traagheid van het bloed kolom
- Ventrikel outflow tract weerstand (verhoogde afterload in HOCM en)
- Arteriële weerstand
- Lengte van de arteriële boom (hoe langer de schepen, hoe groter de weerstand)
- viscositeit van het Bloed (hoe hoger de viscositeit, hoe groter de weerstand)
- Vaartuig-straal (hoe kleiner de straal, hoe groter de weerstand)
Contractiliteit
- Contractiliteit is de verandering in maximale isometrische kracht (isovolumic druk) op een gegeven initiële lengte van de vezels (eind-diastolisch volume).,
- Dit wordt uitgedrukt als een verandering in de helling van de end-systolische druk volume relatie (ESPVR)
- P, de ventriculaire transmurale druk, die het verschil is tussen de intrathoracale druk en de ventriculaire holtedruk.
- Afterload (het Anrep effect):
- de verhoogde afterload veroorzaakt een verhoogd end-systolische volume
- Dit verhoogt de sarcomeer rek
- die leidt tot een toename van de kracht van contractie
- hartslag (het Bowditch-effect):
- bij hogere hoorsnelheden heeft het myocardium geen tijd om intracellulair calcium te verwijderen, zodat het zich ophoopt, waardoor de contractiekracht toeneemt.,
- myocyt intracellulaire calciumconcentratie
- catecholaminen: verhoog de intracellulaire calciumconcentratie door een cAMP-gemedieerd mechanisme, dat werkt op langzame spanningsgesloten calciumkanalen
- ATP beschikbaarheid (bijv., ischemie): aangezien calciumsekwestratie in het sarcolemma een ATP-afhankelijk proces is
- extracellulaire calciumbeschikbaarheid waarvan nodig is voor contractie
- temperatuur: hypothermie vermindert de contractiliteit, wat verband houdt met de temperatuurafhankelijkheid van myosine ATPase en de verminderde affiniteit van catecholaminereceptoren voor hun liganden.
- ESPVR, dat de maximale druk beschrijft die door het ventrikel kan worden ontwikkeld bij een bepaald LV-volume., De ESPVR helling neemt toe met verhoogde contractiliteit.
- dP / dT( of ΔP/ ΔT), drukverandering per tijdseenheid. Specifiek, in deze instelling, is het de maximale snelheid van verandering in de linker ventriculaire druk tijdens de periode van isovolumetrische contractie. Deze parameter is afhankelijk van preload, maar wordt minimaal beïnvloed door normale afterload.