Syncope definitie en classificatie
tijdelijk bewustzijnsverlies (Tloc), gewoonlijk aangeduid als flauwvallen, omvat niet alleen syncope, maar ook epileptische aanvallen, psychogene en andere zeldzame diverse oorzaken. Wat syncope onderscheidt van andere vormen van TLOC is zijn pathofysiologie, waaronder voorbijgaande globale cerebrale hypoperfusie als gevolg van lage perifere weerstanden en/of een laag cardiaal output.,
huidige syncope classificatie, vastgesteld door de European Society of Cardiology (ESC), is een pathofysiologische en onderscheidt drie hoofdcategorieën syncope: reflex/neuraal gemedieerde syncope (vasovagale, situationele, carotis sinus syncope en atypische vormen); syncope als gevolg van orthostatische hypotensie (Primair of secundair autonoom falen, geneesmiddelgeïnduceerde orthostatische hypotensie, volumedepletie); en cardiale syncope (als gevolg van aritmie of structurele ziekte)., Op basis van de recente toename van het vermogen om spontane syncope-episodes te documenteren, is er ook een nieuwe classificatie die syncope differentiëert ten opzichte van het onderliggende mechanisme: bradycardie, tachycardie en geen of lichte ritmevariaties (hypotensie).
Epidemiologie en prognose
TLOC/syncope komt zeer vaak voor in de algemene populatie met een cumulatieve incidentie van de eerste syncope-episode rond 10% tot 80 jaar. Het resultaat van patiënten met syncope is meer gerelateerd aan de ernst van de onderliggende aandoening in plaats van aan de syncope episode zelf., Bij afwezigheid van structurele of elektrische hartaandoeningen is de prognose met betrekking tot het risico op overlijden en levensbedreigende gebeurtenissen over het algemeen uitstekend, hoewel het risico op recidieven van syncope en lichamelijk letsel nog steeds kan aanhouden.
diagnostisch algoritme
Er zijn verschillende diagnostische tests die moeten worden toegepast voor patiënten met TLOC, maar hun belangrijkste doel is om antwoorden te geven op twee vragen: 1) Wat is de prognose (met betrekking tot overlijden, ernstige bijwerkingen en recidieven), en 2) Wat is de specifieke oorzaak en is er een effectieve specifieke behandelingsstrategie?, De eerste beoordeling omvat de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en ECG, gevolgd door initiële risicostratificatie en aanvullende diagnostische tests, indien van toepassing. Deze omvatten tilt-table testing (TTT), carotis sinus massage, ECG monitoring (in-hospital, Holter monitor, implanteerbare loop recorders, telemetrie), echocardiografie, oefening stress testen, elektrofysiologische studie, cardiale katheterisatie, neurologische evaluatie (elektro-encefalografie, computertomografie en magnetic resonance imaging, neurovasculaire studies), en psychiatrische evaluatie.,
Tilt-table test bij de diagnose van TLOC
Tilt-test maakt de reproductie van reflexsyncope in een laboratorium mogelijk. De positieve respons bij patiënten met neuraal gemedieerde syncope is 61% -69% en de specificiteit is hoog (92% -94%). Het meest gebruikte protocol omvat kantelen tot 70°, een passieve ongemedicineerde fase van 20 minuten, toepassing van 300µg-400 µg sublinguale nitroglycerine op de 20e minuut en een extra 20 minuten staan.,
de meest voorkomende indicatie voor TTT is het bevestigen van een diagnose van reflexsyncope bij patiënten bij wie deze diagnose werd vermoed, maar niet bevestigd door de initiële evaluatie. Dit omvat gevallen met een enkele onverklaarbare syncope in een hoog-risico setting of die met meerdere terugkerende episodes wanneer een cardiovasculaire oorzaak redelijkerwijs is uitgesloten. TTT wordt ook aanbevolen wanneer het klinisch waardevol is om de gevoeligheid van de patiënt voor reflexsyncope aan te tonen.,
andere indicaties voor tilt-tests zijn onderscheid tussen reflexsyncope en orthostatische hypotensie of vallen, tussen tloc met schokkende bewegingen en epilepsie, en bij patiënten met frequente episodes van TLOC en verdenking van psychiatrische problemen.
afhankelijk van de inductie van syncope en Bloeddruk (BP) en hartslag (HR) reacties, kunnen er verschillende soorten reacties zijn op kantelen – Tabel 1.
Tabel 1. Verschillende soorten reactie op Kanteltests.,
|
Response/Diagnosis |
Characteristics |
|---|---|
|
Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
|
Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., BP daalt voordat HR daalt. |
| Cardioinibitory syncope with asystole | Asystole >3 sec.; afname in HR gaat vooraf aan of valt samen met daling van de bloeddruk. |
| gemengde syncope | HR neemt af tijdens syncope, maar bereikt niet <40 slagen / min., of bereikt <40 slagen / min. voor <10 sec., met of zonder asystole <3 sec. BP daalt voordat HR daalt., | initiële orthostatische hypotensie | afname in BP >40 mmHg bij het staan met spontane en snelle normalisatie, zodat hypotensie en symptomen aanhouden<30 sec. | klassieke orthostatische hypotensie | afname in systolische BP ≥20 mmHg en diastolische bloeddruk ≥10 mmHg gedurende de eerste 3 min. na het staan. |
| Late (progressieve) orthostatische hypotensie | langzame en progressieve systolische bloeddrukdaling na de 3e min. van staan., |
| POTS | toename in HR >30 slagen/minuten of HR >120 slagen/minuut na het staan, vergezeld van symptomen en variabiliteit in de bloeddruk. |
| negatieve TTT | Syncope, orthostatische hypotensie of POTS worden niet veroorzaakt. |
POTS: postural orthostatische tachycardie syndroom
vergeleken met andere diagnostische tests heeft TTT een van de hoogste diagnostische opbrengsten als het resultaat abnormaal is, waarbij de test in meer dan 50% van de gevallen diagnostisch is., Dit is echter de situatie die zich voordoet in gespecialiseerde syncope centra en eenheden, waar een diagnose kan worden vastgesteld bij meer dan 50% van de patiënten met een gemiddelde van drie tests per patiënt.
rol van tilt-testen bij patiëntenmanagement
Er is bezorgdheid geweest dat het diagnostische Nut van TTT niet hoog genoeg is en dat een positieve TTT de aanwezigheid van hypotensieve gevoeligheid suggereert in plaats van een diagnose van reflexsyncope. Het uitvoeren van kanteltesten volgens ESC-richtlijnen kan echter een hoge diagnostische opbrengst hebben (hoger dan de meeste andere tests).,
optreden en herhaling van TLOC kan een grote impact hebben op het welzijn en de sociale aanpassing van de patiënt. De meeste tests die aanvankelijk bij deze patiënten werden uitgevoerd (meestal in de huisartsgeneeskunde en niet in speciale syncope-eenheden) leveren geen positieve resultaten op. Het is nog steeds wijdverspreide praktijk om dergelijke gevallen te verwijzen naar een neuroloog die verschillende tests zal uitvoeren om epilepsie uit te sluiten, die bovendien frustrerend voor de patiënt kan zijn. Over het algemeen hebben deze tests een veel lagere diagnostische opbrengst in vergelijking met tilt-testen., In een dergelijke situatie is het vermogen om een eenvoudige en niet-invasieve test (zoals TTT) toe te passen die de diagnose van het meest voorkomende syncope type – reflex syncope – kan bevestigen van grote waarde.
het type respons op tilt-testen kan de leidraad zijn voor de behandeling van de patiënt. Patiënten met vasodepressor en gemengde syncope en patiënten met orthostatische hypotensie hebben vooral geruststelling nodig over de goedaardige aard van de aandoening. Onderwijs speelt hierbij een sleutelrol en omvat het vermijden van triggerfactoren, een toename van vochtinname, fysieke tegendrukmanoeuvres en kanteltraining.,
de juiste behandeling van patiënten met cardio-hibitieve syncope met asystole is onderwerp geweest van veel discussie. De vraag is of pacing syncope recidieven zou verminderen. Verschillende gerandomiseerde gecontroleerde proeven op basis van tilt-testing respons hebben tegenstrijdige resultaten gegeven. De internationale studie naar Syncope van onzekere etiologie (Issue-2) toonde een opvallende vermindering van de recidief van syncope met pacing bij patiënten met gedocumenteerde asystole tijdens spontane syncope (implanteerbare loop recorder monitoring)., Issue-2 was een niet-gerandomiseerd onderzoek, maar onlangs werden de resultaten bevestigd door de gerandomiseerde Issue-3.
Op dit moment is de kwestie met betrekking tot de geschiktheid van pacing patiënten met Ttt-geïnduceerde asystole tijdens syncope niet volledig opgelost. De beslissing om een pacemaker te implanteren (een invasieve procedure) moet worden genomen in de klinische context van een goedaardige (in termen van mortaliteit) aandoening die meestal jonge individuen en vaak kinderen treft., Mijn persoonlijke ervaring (inclusief kinderen) is om patiënten met Ttt-geïnduceerde asystol tijdens syncope alleen te verwijzen naar pacing als laatste redmiddel en in gevallen van diepe asystol (>6 sec).