parafraseren W. B. Matthews over ‘duizeligheid’, kunnen er weinig artsen zijn die zo toegewijd zijn aan hun kunst dat ze geen lichte daling van de geest ervaren wanneer ze ontdekken dat de hersenen van een patiënt MRI toont niet-specifieke witte stof T2-hyperintense laesies compatibel met microvasculaire ziekte, demyelinisatie, migraine, of andere oorzaken.1 de situatie is vooral vervelend als de patiënt met meerdere niet-specifieke hersenletsels ook meerdere niet-specifieke sensorische, vestibulaire, cognitieve en affectieve symptomen heeft., Kan deze patiënt multiple sclerose (MS), een potentieel verlammende, neuro-inflammatoire aandoening gekenmerkt door diverse symptomatologie en veelheid van witte stof laesies?
de auteur stelt dat bij een patiënt zonder klinische voorgeschiedenis van MS-achtige recidieven en een normaal neurologisch onderzoek—onwaarschijnlijke MS—de afwezigheid van laesies typisch voor demyelinisatie de diagnose van MS onhoudbaar maakt. Deze stelling is gebaseerd op de premisse dat cerebrale demyelinisatiesignalen op MRI voldoende herkenbaar en karakteristiek zijn om als een conditio sine qua non voor MS-diagnose te worden beschouwd.,2 een gevolg is dat de aanwezigheid van meerdere witte stof laesies de kans op MS niet verhoogt zolang geen, of zeer weinig, van de laesies typisch zijn voor MS.de belangrijkste vraag is dan of MRI van een patiënt MS-achtige laesies vertoont. Om deze uiterst belangrijke vraag te beantwoorden, stel ik een systematische, checklist-gebaseerde aanpak voor om de MRI van de hersenen te beoordelen en heb ik de MS laesie Checklist ontwikkeld op basis van mijn klinische ervaring en uitgebreide literatuurstudie. Het is nog niet gevalideerd.,
de checklist voor MS-laesie
De checklist voor MS-laesie bevat korte definities voor 10 soorten laesies die het best worden gewaardeerd op axiale of sagittale T2-gewogen (T2W) en fluid-attenuated Inversion recovery (FLAIR) sequenties. Typische voorbeelden zijn weergegeven in de figuren 1-8. Alleen laesies die voldoen aan een beschrijving in de checklist voor MS-laesies mogen als duidelijk MS-achtig worden beschouwd. Dawson ‘ s vingers (zie Figuur 6) moeten bijvoorbeeld stevig in contact staan met de ventrikels, zoals Dawson oorspronkelijk beschreef.,3 Juxtacorticale laesies, die het best worden waargenomen bij FLAIR-sequenties (zie Figuur 8), moeten aan de cortex grenzend zijn.4 ms brainstem laesies kunnen duidelijker worden gezien op T2W sequentie dan FLAIR en moeten alleen duidelijk MS-achtig worden beschouwd als ze grenzen aan de subarachnoïde ruimte of een ventrikel (zie figuren 1-4).5 ms corpus callosum laesies moeten de callososeptale interface op sagittale FLAIR zoals in Figuur 7.
figuur 1. Zenuwwortel ingangszone laesie. Pijl: laesie langs de linker trigeminale wortel; de trigeminale zenuwen zijn te zien in de prepontine reservoirs.,
Figuur 2. Cerebellaire hemisfeer laesies. Twee kleine demyeliniserende laesies worden gezien in de rechter cerebellaire hemisfeer. Opmerking Er is ook een typische perifere hersenstam laesie die lijkt te volgen langs de linker glossopharyngeale zenuwwortel.
Figuur 3. Midden cerebellaire staartletsels. Bilaterale Midden cerebellaire Steel (MCP) laesies evenals laesies binnen basilaire pons en cerebellaire hemisferen.,
Figuur 4. Mediale longitudinale fasciculus laesie. Een verticale laesie in de centrale middenhersenen omvat de mediale longitudinale fasciculus in de buurt van de dorsale rand en verspreidt zich helemaal naar het ventrale oppervlak waardoor een gespleten middenhersenen verschijnen. De rechter temporale kwab subarachnoïde cyste is een incidentele bevinding.
Figuur 5. Inferieure temporale kwab laesie., Een omgekeerde J laesie is in de linker inferieure temporale kwab, en een subtielere laesie is in de rechter temporale kwab. Let op de perifere hersenstam laesie in de linker middenhersenhelft en een laesie in de linker temporale cortex.
Figuur 6. Laesies grenzend aan de laterale ventrikel (Dawson ‘ s fingers). MRI van een patiënt met vroege MS toont een paar Dawson ‘ s vingers op sagittale vloeistof-verzwakt inversion recovery (FLAIR) beeld (A). MRI van een patiënt met meer gevorderde MS toont tal van Dawson ‘ s vingers op axiale FLAIR beeld (B).,
Figuur 7. Corpus callosum laesie. Corpus callosum laesie (pijl) is gemakkelijk te waarderen op de middenagittale afbeelding links. Dezelfde kolossale laesie is ook te zien op een axiale T2 rechts.
Figuur 8. Corticale, juxtacorticale laesies, en u-fiber laesies. Pijlen: meerdere kleine juxtacorticale en corticale laesies in de hele cerebrale hemisferen. Per definitie, mag geen witte stof tussen een juxtacorticale laesie en de cortex., Let op u-fiber laesies langs gebogen vezels in het midden linker frontale kwab, zeer kenmerkend voor demyelinisatie en niet gezien bij normale veroudering of vasculaire ziekte.
aan de hand van de checklist voor MS-laesie kan een arts elk van de 10 laesietypen beoordelen als aanwezig of afwezig en noteren hoeveel van elk worden gevonden op de T2W/FLAIR-sequentie van zijn patiënt., Als geen of slechts een van de 10 soorten aanwezig is, en de patiënt heeft geen geschiedenis van MS-achtige recidieven, neurologische ziekteprogressie, of afwijkingen op onderzoek (bijvoorbeeld afferente pupillaire defect, extraoculaire of sensorische tekorten, lange-tract tekenen), diagnose van demyeliniserende ziekte mag niet worden gemaakt. Bij een patiënt met hoge waarschijnlijkheid sluiten zelfs normale of bijna normale MRI-bevindingen van de hersenen niet noodzakelijk een diagnose van MS uit., Een patiënt kan overwegend spinale MS, in welk geval de hersenen kan grotendeels worden gespaard van laesies, terwijl ruggenmerg MRI bevat perifeer geplaatste, korte-segment intramedullaire laesies typisch voor demyelinisatie.6 Een ander zeldzaam scenario is een patiënt met een voorgeschiedenis van een klassieke MS-achtige terugval (bijvoorbeeld optische neuritis of hersenstam syndroom) bij wie een laesie kan zijn verdwenen bij volgende MRI ‘ s.,
een bijkomend voorbehoud betreft het scenario waarin, tegen de verwachtingen in, MRI van de hersenen bij een patiënt met onwaarschijnlijke MS bevindingen laat zien die wijzen op MS (dat wil zeggen dat meerdere laesies voldoen aan de CHECKLISTCRITERIA voor MS-laesies). In dit geval moet de mogelijkheid van preklinische of asymptomatische MS—radiologisch geïsoleerd syndroom—worden vermaakt, zelfs bij afwezigheid van een klinische voorgeschiedenis consistent met MS., In dit geval, een meer uitgebreide evaluatie kan worden aangegeven, met inbegrip van MRI van het ruggenmerg, lumbale punctie en cerebrospinale vloeistof (CSF) analyse, oculaire geautomatiseerde tomografie (OCT), en verwijzing naar een gespecialiseerde MS center.
de checklist voor MS-laesie Versus Barkhof-Criteria
De checklist voor MS-laesie verschilt in twee belangrijke aspecten van Barkhof-criteria voor MS (Box).,7 eerst werden Barkhof imaging criteria “gemaakt om de ontwikkeling van MS te voorspellen bij een patiënt met klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) die inflammatoire demyelinisatie suggereren, een klinisch syndroom typisch voor MS.8” Barkhof criteria waren niet ontworpen om te worden toegepast op patiënten zonder verdenking van MS (bijvoorbeeld een geval van chronische hoofdpijn) bij wie ze meer kans op een vals-positief dan een waar-positief resultaat opleveren.9 Deze disclaimer gaat vaak verloren in de vertaling, deels omdat radiologen zelden op de hoogte zijn van de kans op MS van een patiënt., De MS laesie Checklist is een screening tool benadrukken gevoeligheid over specificiteit, ontworpen om te helpen uitsluiten van MS in een lage waarschijnlijkheid patiënt verwezen naar MRI voor hoofdpijn, vermoeidheid, duizeligheid, of een andere niet-lokaliserende symptoom.
ten tweede richt de checklist ms laesie zich uitsluitend op bevindingen die MS helpen onderscheiden van andere etiologieën, vooral normale veroudering en vaatziekten. Bijvoorbeeld, subcorticale of basale ganglia laesies, ondanks het aantal, niet helpen ms scheiden van microvasculaire ziekte., Discrete laesies in de inferieure temporale kwab, aan de andere kant, komen vaak voor bij MS en zeldzaam bij microvasculaire aandoeningen. Dus, inferieure temporale kwab laesies zijn opgenomen, en subcorticale en basale ganglia laesies, ondanks hun alomtegenwoordigheid in MS, niet. Op dezelfde manier zijn alleen hersenstamlaesies opgenomen die aan de rand van de CSF-ruimte liggen. De meer interiorly located brainstem laesies die niet grenzen CSF ruimte optreden in MS, maar worden weggelaten omdat ze minder nuttig zijn voor het onderscheiden van MS.,
MRI Red Flags
om MS verder te onderscheiden van haar nabootsingen, worden bevindingen die atypisch zijn voor MS samengesteld als de MS Red Flag List. Het onderzoek voor deze impliceert herziening van zowel T2-gewogen als niet-T2-gewogen opeenvolgingen. De MS Red Flag Checklist is bedoeld om de arts te waarschuwen dat een zoektocht naar een alternatieve diagnose in orde is en kan wijzen op een specifieke etiologie.7,10,11
beperkingen van de Checklistbenadering
De checklist voor MS-laesie weerspiegelt de ervaring van de auteur en literatuurstudie en is nog niet gevalideerd., Ontwikkeld door een arts voor artsen, is het ontworpen als een snelle en praktische tool om te proberen te bepalen of MRI-bevindingen ondersteunen een diagnose van MS.de MS laesie Checklist is niet bedoeld ter vervanging van beoordeling door gekwalificeerde neuroradiologen die rekening houdt met een volledig scala van functies die kunnen helpen onderscheiden MS van andere oorzaken (bijvoorbeeld, lesional signaalintensiteit op verschillende sequenties, vorm, aanwezigheid van gadolinium enhancement) en beoordeelt voor de aanwezigheid van een breed scala van pathologische processen.Een derde beperking is de beschikbaarheid en kwaliteit van relevante MRI-beelden voor beoordeling., Als de scanparameters van een patiënt wezenlijk afwijken van het aanbevolen MRI-protocol voor MS,is een uitgebreide evaluatie van demyeliniserende laesies mogelijk niet mogelijk.
samenvatting
radiologische rapporten kunnen niet specifiek zijn, waardoor onzekerheid blijft bestaan over de vraag of MRI MS-diagnose bevestigt of confuteert. Vermelding van demyeliniserende ziekte bij patiënten met weinig of geen radiografische kenmerken van MS is de meest voorkomende oorzaak van MS verkeerde diagnose.,15 het is gunstig, misschien zelfs noodzakelijk, voor artsen die MS diagnosticeren om de vaardigheden te verwerven die nodig zijn om de hersenen MRI onafhankelijk te beoordelen op bewijs van demyelinisatie. Dit artikel schetst een praktische, checklist-gebaseerde aanpak voor de praktiserende clinicus en neurologie trainee. Hopelijk zal publicatie van de MS laesie Checklist helpen bij het verminderen van MRI-ondersteunde verkeerde diagnostiek van, met de bezochte psychologische, economische en medisch-juridische kosten, en het stimuleren van onderzoek om MRI-rapportage te verbeteren bij vermoede MS
1. Matthews WB. Praktische Neurologie. Oxford, England: Blackwell; 1963.,
2. Radü EW, Sahraian M. (eds), MRI Atlas van MS laesies. Belin, Duitsland: Springer; 2008.
3. Dawson JW. De histologie van gedissemineerde sclerose. Trans R Soc Edinb. 1916;50:621.
4. Brainin M, Reisner T, Neuhold a, Omasits m, Wicke L. topologische kenmerken van brainstem laesies in klinisch definitieve en klinisch waarschijnlijke gevallen van multiple sclerose: een MRI-studie. Neuroradiologie. 1987;29:530.
5. Brownell B, Hughes J. de verdeling van plaques in de cerebrum bij multiple sclerose J Neurol neurochirurg Psychiatrie. 1962;25:315-320.
7., McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Aanbevolen diagnostische criteria voor multiple sclerose: richtlijnen van het internationale Panel over de diagnose van multiple sclerose. Ann Neurol. 2001 Jul; 50(1): 121-127.
9. Liu S, Kullnat J, Bourdette D, et al. Prevalentie van hersenen magnetische resonantie beeldvorming vergadering. Barkhof en McDonald criteria voor verspreiding in de ruimte onder hoofdpijn patiënten. Mult Scler. 2013 Jul; 19 (8): 1101-1105.
10. Aliaga ES, Barkhof F. MRI imiteert van multiple sclerose. Handb Clin Neurol. 2014;122:291-316.
12. Newton BD, Wright K, Winkler MD, et al., Driedimensionale vorm en oppervlakte kenmerken onderscheiden multiple sclerose laesies van niet-specifieke witte stof ziekte. J Neuroimaging. 2017 Nov; 27 (6): 613-619.
13. Solomon AJ, Schindler MK, Howard DB, et al. “Central vessel sign” op 3T FLAIR MRI voor de differentiatie van multiple sclerose van migraine. Ann Clin Transl Neurol. 2015 Dec 16; 3(2): 82-87.
14. Traboulsee A, Simon JH, Stone L, et al. Herziene aanbevelingen van het Consortium van MS Centers Task Force voor een gestandaardiseerde MRI-Protocol en klinische richtlijnen voor de diagnose en follow-up van multiple sclerose., Am J Neuroradiol. 2016 mrt; 37 (3): 394-401.
17. Comi G, Filippi M, Martinelli V, Set al. Hersenstam magnetic resonance imaging en opgeroepen potentiële studies bij symptomatische multiple sclerose patiënten. EUR Neurol. 1993;33(3):232-7.
18. Habek M. evaluatie van hersenstam betrokkenheid bij multiple sclerose Expert Rev. Neurother. 2013;13(3):299-311.
19. Keane jr. Internucleaire oftalmoplegie: ongebruikelijke oorzaken bij 114 van de 410 patiënten. Arch Neurol. 2005;62(5):714-717.
24. Minneboo A, Uitdehaag BMJ, Ader HJ, Barkhof F, Polman CH, Castelijns JA., Patronen van het verbeteren laesie evolutie in multiple sclerose zijn uniform binnen patiënten. Neurologie. 2005;65: 56-61.
25. Cotton F, Weiner HL, Jolesz FA, Guttmann CRG. MRI – contrastopname bij nieuwe laesies bij relapse-remitting multipele sclerose volgde met wekelijkse intervallen. Neurology / 2003; 60: 640-646.,Ilya Kister MD, FAAN
Director, NYU Multiple Sclerose Fellowship Program,
Associate Professor of Neurology, NYU School of Medicine
New York, NY
de auteur verwelkomt opmerkingen en feedback op
Disclosure
de auteur heeft zitting gehad in wetenschappelijke adviesraden voor Biogen Idec en Genentech en ontving onderzoeksondersteuning van de Guthy-Jackson Charitable Foundation, National Multiple Sclerosis Society, Biogen-Idec, Serono, Genzyme, Genentech en Novartis.