Diabetes mellitus treft meer dan 30 miljoen Amerikanen, en 1,5 miljoen Amerikanen worden elk jaar gediagnosticeerd met diabetes. Naast het controleren van het volledige bloedglucosegehalte wordt door de American Diabetes Association (ADA) aanbevolen om diabetespatiënten twee tot vier keer per jaar te testen op hemoglobine A1c (HbA1c). De voltooide HbA1c resultaten in het medisch dossier van een patiënt wordt gebruikt als een indicator van de kwaliteit van de medische zorg en kan een rol spelen in de geldelijke vergoeding., Zijn er met betrekking tot deze richtlijnen en vergoedingspraktijken, en wetende dat het ontbreken van een HbA1c-gegevenspunt kan leiden tot een verlaagde kwaliteitsscore voor de arts, klinische redenen waarom een patiënt geen HbA1c mag laten melden of met voorzichtigheid moet worden gemeld? Dit artikel bespreekt de rol van rode bloedcellen (RBC) levensduur op HbA1c resultaten, klinische interferentie op HbA1c resultaten, en gevallen waarin HbA1c niet moet worden gemeld om klinische redenen., Dit artikel zal een perspectief bieden aan die laboranten die, afhankelijk van de testmethode, de vraag moeten beantwoorden: “Waarom heeft het laboratorium vandaag geen resultaat gegeven op mijn patiënt?”
aannames met betrekking tot de overleving van RBC
de HbA1c-resultaten worden gebruikt om een schatting te geven van de glycemische controle van de patiënt over de laatste twee tot drie maanden, ervan uitgaande dat de RBC ‘ s een gemiddelde circulerende levensduur van 120 dagen hebben., Gedurende die periode bindt glucose in het bloed zich permanent aan de hemoglobine in de RBC door de Amadori-herschikking die HbA1c vormt uit het wilde type (of typische) HbA. Hoe hoger het niveau van circulerende glucose hoe hoger het percentage van HbA1c zal worden gevormd, op zijn beurt, een gemiddelde geschatte glucosegehalte (eAG) kan worden berekend uit het percentage van HbA1c. onlangs Cohen, et al, heeft samengevat veranderde RBC levensduur zal invloed hebben op de eAG uit een berekend HbA1c resultaat.,1
huidige interpretatie van HbA1c-waarden, die overeenkomt met de berekende (eAG), gaat ervan uit dat de RBC-levensduur voor alle patiënten hetzelfde is. Echter, zelfs bescheiden variatie in overleving van rode bloedcellen—die niet duidelijk zou zijn in routine hematologische studies—kan een significante invloed hebben op het HbA1c-niveau.2 daarom zou de detectie van enkele van de meest voorkomende oorzaken van verminderde (of verhoogde) overleving van RBC belangrijk zijn om te bepalen of het HbA1c-niveau een nauwkeurige weergave was van het niveau van glycemische controle van een patiënt., In het algemeen, zou een kortere levensduur van RBC lagere niveaus van HbA1c bij een bepaalde gemiddelde concentratie van de volledige bloedglucose in vergelijking met die van een normale patiënt opleveren.
extrinsieke oorzaken van verminderde overleving van RBC zijn pernicieuze anemie, verworven hemolytische anemie, zwangerschap, nefritis, leverziekte, brandwonden, sepsis en anemie geassocieerd met maligniteit. De intrinsieke oorzaken omvatten hemoglobinopathie, paroxysmal nachtelijke hemoglobinuria, aangeboren hemolytische geelzucht, en elliptocytose. Nier-en leverziekten kunnen worden gedetecteerd door onderzoek van de resultaten van routinematige serumchemie profielen., Hemolytische anemie is zeldzaam, en kan worden vermoed met een normocytaire, normochromatische patroon van bloedarmoede. Zelden zal een patiënt met diabetes hebben testen die specifiek gericht is op het bepalen of de overleving van rode bloedcellen is verminderd als gevolg van aangeboren oorzaken, met de meest voorkomende voorwaarde is de aanwezigheid van een hemoglobinopathie.
interferentie te overwegen
- analytische interferentie: de meeste nieuwere methoden voor HbA1c hebben minimale analytische interferentie door de aanwezigheid van de belangrijkste hemoglobinevarianten (HbS, HbC, HbE, HbD) in het monster., De lezer wordt verwezen naar de NGSP (National glycohemoglobine Standardization Program) website voor een meer gedetailleerde tabel per fabrikant en methodologie.
- klinische interferentie: er zijn klinische omstandigheden die de mogelijkheid beperken om de HbA1c-waarde te gebruiken als schatting van de mate van glykemische controle. “Deze kwestie is van bijzonder belang wanneer het gebruiken van analyses voor HbA1c (b.v. immunoassay) die een HbA1c resultaat voor homozygote varianten Hb zal produceren, zonder informatie te verstrekken dat een variant HB in de steekproef aanwezig is.,”3
the summary of the 2018 Standards of Medical Care in Diabetes by the American Diabetes Association benadrukt dat de A1C-test scheve resultaten kan geven bij mensen met bepaalde genetische eigenschappen die de moleculen in hun rode bloedcellen veranderen, zoals hemoglobinopathieën.3
De meeste methoden zijn vrij van analytische interferentie door gemeenschappelijke hemoglobinopathieën, de klinische interferentie is echter mogelijk niet bekend als de resultaten van de patiënt niet wijzen op de aanwezigheid van een hemoglobinopathie of een andere ziektetoestand die de levensduur van de rode bloedcellen kan veranderen.,4
de beslissing met betrekking tot de methode die moet worden gebruikt voor de meting van HbA1c zou gemakkelijker zijn als men wist dat elke patiënt die wordt getest een normale RBC-levensduur had. Als dit het geval was, dan zou de beslissing kunnen worden gemaakt op basis van testkosten en de mogelijkheid om de pre-en post-analytische componenten van deze analyse te automatiseren., Helaas is er een klein percentage van de patiënten die worden getest met niet-scheidingsmethoden, zoals immunoassay, enzymatische of boronaataffiniteit, die onopgemerkt een verkorting van de overleving van RBC hebben, in een mate die een verlaging van HbA1c veroorzaakt die niet gerelateerd is aan het gemiddelde glucosegehalte van de patiënt gedurende de voorafgaande twee tot drie maanden. Hoe kan men bepalen wanneer HbA1c, in aanwezigheid van een ziektetoestand, zoals een hemoglobinopathie, klinisch onnauwkeurig is als gevolg van RBC-overlevingsproblemen? Er moet een methode worden gebruikt die aangeeft of er een hemoglobinevariant aanwezig is.,
Er is gesuggereerd dat eerdere klinische informatie in het medisch dossier zou kunnen worden herzien om te bepalen of er aandoeningen zijn die een significante verkorting van de overlevingstijd van de rode bloedcellen veroorzaken. Deze aanpak is mogelijk niet haalbaar in een groot volume referentielaboratorium, of in faciliteiten die geïsoleerde medische dossiers voor poliklinische en intramurale ontmoetingen hebben. Het zal niet nuttig zijn bij het selecteren van patiënten die een klinisch stille hemoglobinopathie hebben maar nooit voor deze voorwaarde zijn getest.,
een andere oplossing is het implementeren van een methode voor HbA1c-testen die ook de meeste hemoglobinopathieën zal detecteren en het laboratorium in staat zal stellen de opmerking te rapporteren: “de aanwezigheid van een hemoglobinopathie bij deze patiënt kan een vermindering van de overleving van rode bloedcellen veroorzaken, wat het gemeten HbA1c-niveau ten onrechte zou kunnen verlagen. Overweeg fructosamine of glycated albumine testen om de glycemische controle van deze patiënt te controleren.”
in veel gezondheidszorgstelsels is het gebruik van HbA1c verplicht op basis van vooraf vastgestelde praktijkrichtlijnen die gekoppeld zijn aan terugbetaling en een kwaliteitsscorecard., Deze elektronische bewakingssystemen kunnen deze opmerking niet aanvaarden omdat zij voldoen aan de eis van een kwantitatief HbA1c-resultaat. Het kan nodig zijn om deze kwaliteitssystemen aan te passen zodat deze geselecteerde patiënten met alternatieve testmethoden aan de kwaliteitsrichtlijnen kunnen voldoen.
samenvatting
HbA1c-testen zijn gepromoot als een vereiste test om de glycemische controle bij alle diabetespatiënten te controleren., Veel methoden zijn geëvalueerd voor analytische interferenties van de aanwezigheid van gemeenschappelijke, abnormale hemoglobine moleculen, en laboratorium acceptatie van bepaalde methoden zijn uitsluitend gebaseerd op een fabrikant claim van het ontbreken van analytische interferenties.
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het ook belangrijk is om de klinische status te identificeren van een patiënt met een significant verminderde overleving van rode bloedcellen, aangezien de HbA1c valselijk zal worden verlaagd., Terwijl vele voorwaarden die het leven van RBC verkorten door een overzicht van het medische dossier van de patiënt of eerdere laboratoriumresultaten kunnen worden vermoed, zijn er patiënten met geërfte abnormaliteiten in hemoglobinestructuur of globine synthese tarief die RBC overlevingstijden hebben verminderd die klinisch stil zijn. Dit zijn de patiënten die zullen profiteren van het gebruik van een methode voor HbA1c die de aanwezigheid van de abnormale hemoglobine moleculen benadrukt.,
in deze gevallen wordt niet gezocht naar een HbA1c-resultaat dat vrij is van analytische interferenties, maar naar een resultaat dat het mogelijk maakt de test te richten op een andere methode die minder afhankelijk is van de aanname van een normale RBC-levensduur, zoals fructosamine of geglyceerd albumine.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et al. De heterogeniteit van de levensduur van de rode cel in hematologisch normale mensen is voldoende om HbA1c. bloed te veranderen. 2008;112(10):4284-4291. D. meting van hemoglobine A1c: een nieuwe wending op het pad naar harmonie. Diabetes Zorg. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Onbedoelde melding van misleidende HbA1c-waarden bij het gebruik van tests die niet in staat zijn Hemoglobinevarianten te detecteren. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- samenvatting van revisies: Standards of Medical Care in Diabetes. 2018. Diabetes Zorg. 2017; 41 (Supplement 1): S4-S6.