Madame Lelica

aortaregurgitatie (AR) wordt gekarakteriseerd door regurgitatie van bloed van de aorta naar de linker ventrikel (LV) tijdens diastole en is toe te schrijven aan diverse aangeboren en verworven afwijkingen van de aortaklep of de wand van de aortawortel. AR kan chronisch of acuut zijn. De klassieke kenmerken van chronische AR zijn al bijna 2 eeuwen bekend bij artsen. Corrigan beschreef chronic AR in 1832 in zijn tekst “over permanente doorgankelijkheid van de mond van de Aorta, of ontoereikendheid van de aortakleppen.,”1 patiënten met chronische AR blijven asymptomatisch voor vele jaren als de LV wordt geleidelijk vergroot; cardiale symptomen en klinische congestief hartfalen dan ontwikkelen. Aan de andere kant, acute ernstige AR, indien onbehandeld, leidt tot gevorderd hartfalen en vroege dood. De scherpe strenge AR kan klinisch moeilijk zijn te erkennen en wordt vaak ten onrechte gediagnosticeerd als een andere scherpe voorwaarde zoals sepsis, longontsteking, of niet-valvulaire hartkwaal. Acute of subacute infectieve endocarditis, Aortadissectie, en aortaklep schade veroorzaakt door trauma zijn bekende oorzaken van acute AR., We presenteren 2 gevallen van acute AR (geval 1, infectieuze endocarditis; geval 2, Stanford type A Aortadissectie), en we stellen beheersplannen voor elk geval (figuur 1A en 1B).

geval 1

Een 23-jarige man die met Staphylococcus bacteriëmie op de intensive care werd opgenomen, vertoonde zachte hartgeluiden en een heen en weer geruis, die zich binnen 24 uur tot een stil precordium ontwikkelde., Bedside transthoracale 2-dimensionale en M-mode echocardiogram (TTE) en transesophageal echocardiogram (TEE) onthulde aortaklep vegetaties, ernstige AR, voortijdige mitralisklep sluiting, en diastolische en vroege systolische mitralis regurgitatie, indicatief voor acute linker hartverlamming noodzakelijk ventilatorische ondersteuning en dringende vervanging van de aortaklep en aortawortel met een homotransplantaat (Figuur 2).

Acute AR resulteert in de ontwikkeling van een verschillend syndroom, waarvan de pathofysiologische kenmerken verschillen van die van chronische AR (figuur 3A en 3B).,2 Acute ernstige AR legt een plotselinge overmatige volumebelasting op een onvoorbereide LV die normaal in grootte is, resulterend in een dramatische extreme stijging van LV diastolische druk (LVDP), die de aorta diastolische druk kan benaderen of zelfs gelijk kan zijn. Omdat de LV-druk de linker atriale druk tijdens diastole overschrijdt, zorgt de resulterende snelle ventriculoatriale gradiënt ervoor dat de mitralisklep voortijdig sluit voor het begin van de volgende systole (figuren 2G en 3A)., De voortijdige sluiting van de mitralisklep is gunstig in die zin dat de hoge LVDP niet wordt overgedragen naar het pulmonale veneuze systeem, waardoor longoedeem en klinisch linkerhartfalen worden voorkomen. Nochtans, gaat de bescherming door voortijdige mitralisklep sluiting verloren wanneer een verdere stijging in de ventriculoatrial gradiënt de mitralisklep in late diastole opent, leidend tot diastolic mitralis regurgitation. Mitralisregurgitatie bij acute AR kan optreden in diastole of systole (wanneer de LVDP de linker atriumdruk overschrijdt) (figuur 2E, 2F en 2H)., Het is waarschijnlijk dat persistentie van de ventriculoatriale gradiënt, als gevolg van uitbreiding van het hoge lvdp-niveau tot de isovolemische contractieperiode en de vroege systole, ervoor zorgt dat de mitralisklep tijdens deze periode opent, wat resulteert in vroege systolische mitralisregurgitatie. Mitralis regurgitatie is meestal effectief om lvdp te verlagen; het linker atrium dient dus als een reservoir voor bloed regurgitated van de aorta naar de LV. echter, linker atrium druk kan verder stijgen, wat leidt tot longoedeem en bloedsomloop falen, zoals bij onze patiënt.,

Premature mitralisklepsluiting is aanwezig wanneer AR zowel acuut als ernstig is, en dit kan het best worden aangetoond door M-modus echocardiografie met gelijktijdige elektrocardiografie. Voortijdige mitralisklep sluiting is een specifieke en gevoelige niet-invasieve indicator van acute ernstige AR, en de mate van voortijdige mitralisklep sluiting is gecorreleerd met de mate van stijging van LVDP. Normaal gesproken sluit de mitralisklep pas kort na het begin van de LV-samentrekking; foldersluiting vindt plaats 40 ms Na het begin van het QRS-complex., Voortijdige mitralisklepsluiting is mild (grade I) wanneer coaptatie van de voorste en achterste mitralisbladeren optreedt bij of vóór de initiële inscriptie van de QRS (dat wil zeggen tot 50 ms vóór de Q-golf maar na de P-golf); voortijdige mitralisklepsluiting is zeer gemarkeerd (grade II) wanneer de mitralisklep zeer voortijdig sluit, tot 200 ms vóór de Q-golf.3 dergelijke patiënten vertonen, in vergelijking met patiënten met graad I premature mitralisklepsluiting, extreme verhogingen in LVDP en volume, en kunnen slechts marginaal gecompenseerd worden (figuur 1A).,

een snelle en nauwkeurige diagnose van acute AR is van groot belang, omdat dringende of opkomende aortaklepchirurgie levensreddend is. Dergelijke patiënten zijn ernstig ziek, maar vertonen minimale of geen klinische tekenen van AR. Zo kunnen de klassieke decrescendo diastolische ruis en de gelijknamige klassieke perifere arteriële tekenen ontbreken. Een vroege diastolische ruis wordt vaak gehoord, maar in vergelijking met die van patiënten met chronische AR, het ruis is zachter en korter. Dit, samen met de aanwezigheid van een korte en zachte systolische ruis, resulteert vaak in de ontwikkeling van een zachte heen en weer ruis., Af en toe zijn dergelijke gemompel afwezig. Deze bevindingen, gecombineerd met een zachte of afwezige eerste hartgeluid (S1) of A2 (aortacomponent van tweede hartgeluid), creëren soms een stil precordium. S4 en de presystolische component van de Austin Flint murmur zijn afwezig, maar een korte mid-diastolische component van de Austin Flint murmur is vaak aanwezig. Auscultatietekens kunnen verwarrend zijn, omdat het moeilijk is om diastole van systole te onderscheiden. Dit komt omdat de hartgeluiden zijn zacht of afwezig, en diastole wordt korter dan systole., De mitralisklep sluit voortijdig en opent laat, vanwege verlenging van de systolische uitwerptijd veroorzaakt door volume-en drukbelasting van de LV. Dit leidt tot een omkering van de normale relatie tussen systole en diastole.

Hoe kunnen de karakteristieke cardiale ausculaties worden verklaard? Ten eerste, voortijdige mitralisklep sluiting is verantwoordelijk voor zachtheid of afwezigheid van de S1 omdat de mitralisklep is gesloten aan het begin van LV systole., Een korte vroege diastolische ruis en een korte mid-diastolische ruis (eindigend met een zachte voortijdige mitralisklep sluiting geluid) produceren een voelbare sommatie galop. Het middendiastolische gedeelte van het Austin Flintgeruis wordt niet beïnvloed door vroegtijdige sluiting van de mitralisklep; de korte diastolische vultijd en de hoge linker atriumdruk gaan gepaard met turbulente bloedstroom door de mitralisklep. De stromingsdynamiek is gelijkaardig aan die verbonden aan mitralisstenose. Ten tweede is A2 zacht vanwege vernietiging van klepweefsel en beschadiging van het klepsluitmechanisme., Ten derde is de zachte systolische ruis toe te schrijven aan verhoogde stroom door de aortaklep en/of ontwikkeling van diastolische mitrale regurgitatie en vroege systolische mitrale regurgitatie.

patiënten met infectieuze endocarditis lopen het risico acute en ernstige AR te ontwikkelen die door TTE en TEE kunnen worden gedetecteerd. Aortaklep chirurgie kan worden getimed met betrekking tot de vraag of de voortijdige mitralisklep sluiting mild of ernstig is. Het gebruik van echocardiografie laat ar-ernst toe om te worden gerangschikt en vergemakkelijkt medisch en chirurgisch beheer van dergelijke patiënten., Wij stellen voor dat AR-patiënten die premature mitralisklepsluiting van graad II vertonen, dringend aortaklepvervanging vereisen. Patiënten met Graad II premature sluiting van de mitralisklep en mitralisregurgitatie moeten een nieuwe aortaklepvervanging ondergaan. De operatie bij deze 2 groepen patiënten moet doorgaan ongeacht de infectiestatus en zonder te wachten op voltooiing van de antibioticumtherapie., Patiënten met graad I premature sluiting van de mitralisklep en bij wie geen klinisch hartfalen optreedt, kunnen worden behandeld met medische therapie; bij de beslissing over vroegtijdige vervanging van de aortaklep dient rekening te worden gehouden met zowel de relatieve hemodynamische ernst (zoals beoordeeld op basis van lichamelijk onderzoek en bevindingen van echo-Doppler) als de ernst en omvang van de infectie (waaronder intra – en extracardiale complicaties (figuur 1A).

geval 2

een 59-jarige man gepresenteerd aan de afdeling spoedeisende hulp met pijn op de borst en rug en syncope., Een röntgenfoto van de borst onthulde een verbrede mediastinum, en een diagnose van Stanford type A dissectie werd bevestigd door computertomografie van de borst. De dissectie flap is ontstaan op het niveau van de aortaklep en betrokken de gehele thoracale aorta, met inbegrip van de opgaande aorta, de aortaboog, en de oorsprong van de innominate, linker gemeenschappelijke halsslagader, en linker subclavia slagaders. TTE en intraoperatieve TEE onthulde ernstige AR, een dissectie flap op het niveau van de niet-coronaire cusp van de aortaklep, en vroegtijdige mitralisklep sluiting (Figuur 4)., Een spoedoperatie werd uitgevoerd met vervanging van de aortawortel en de aortaklep door gebruik van een St Jude composite valve conduit, met coronaire reimplantatie (Bentall procedure), gevolgd door een rustig herstel.

Acute Aortadissectie van het Acute type A is een ongewone maar catastrofale acute gebeurtenis met een jaarlijkse incidentie van 3 tot 4 gevallen per 100 000 van de algemene bevolking in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten; de mortaliteit vóór de toelating bedraagt 20% en de intramurale mortaliteit 30%. De mortaliteit in een vroeg stadium bedraagt de eerste paar uur 1 tot 2% per uur, maar de overlevingskansen zijn de laatste jaren verbeterd., Klinische herkenning is nu snel; definitieve diagnostische testen met het gebruik van TEE en / of chest computertomografie is beschikbaar; en emergent chirurgie is gevestigd geworden. AR is een belangrijke complicatie van proximale Aortadissectie; een AR-ruis wordt gedetecteerd bij 16% tot 67% van al deze patiënten. Intraoperatieve TEE is onmisbaar om het mechanisme van AR aan te tonen en om de keuze tussen aortaklep chirurgische procedures, resuspensie, of vervanging te vergemakkelijken., Deze mechanismen omvatten dilatatie van de aortawortel en annulus (figuur 5A), druk van een vals lumen op 1 cusp waardoor asymmetrische cusp coaptatie (figuur 5B), flail van een aorta cusp toe te schrijven aan ringvormige ondersteuning verstoring (figuur 5C), en prolaps van een mobiele intimale flap door de aortaklep (figuur 5D).4

samengevat hebben patiënten met infectieuze endocarditis en Aortadissectie het risico op het ontwikkelen van acute ernstige AR die kan worden gedetecteerd met behulp van TTE en / of TEE. Deze technieken maken het mogelijk om de ernst van AR te graderen en vergemakkelijken een geschikte medische en chirurgische behandeling van patiënten met acute AR (figuur 1A en 1B).

informatieverschaffing

geen.,

voetnoten