SAKEN rapport
Goodpasture’ s Syndrom forbundet med cerebral vaskulitt ANCA-negative
Goodpastures syndrom med nevrologiske engasjement og negative ANCA
G. Pérez-Suárez1, D. Marrero 1, R. Rodríguez2, S. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-Posada1, D. Hernández3
1Servicio de Nefrología. Universitetssykehuset Kanariøyene. La Laguna på Tenerife
2service av patologisk anatomi. Universitetssykehuset Kanariøyene. La Laguna på Tenerife
3nephrology service., Carlos Være Sykehus. Málaga
– adresse for korrespondanse
oppsummering
Goodpasture syndrom (SGP) er en sjelden, immunologiske-basert enhet, preget av Association for hurtig progredierende glomerulonefritt (GNRP) og alveolar blødning i nærvær av basal antimembrane antistoffer. Central nervous system (CNS) engasjement i SGP er svært uvanlig i fravær av ANCA., Vi presenterer tilfelle av en 20 år gammel pasient som startet med en GNRP ledsaget av hemoptoic sputum og to episoder av generalisert tonic-clonic beslag, i nærvær av forhøyet titere av basal glomerular antimembrane antistoffer (Ac-anti-MBG). Etter immunsuppressiv behandling forbundet med plasmaferese, pasienten presentert nedgang i AC-anti-MBG titere, samt forbedring av nevrologiske og respiratoriske symptomer, selv om utvinning av nyrefunksjon, igjen i hemodialyse programmet., Tjue måneder senere, og sykdommen er i remisjon, pasienten fikk et kadaver nyretransplantasjon.
stikkord: akutt nyresvikt, Goodpasture syndrom, cerebral Vaskulitt, basal antimembrane antistoff sykdom.
ABSTRAKT
Goodpasture ‘ s syndrom er en sjelden autoimmun lidelse preget av hurtig progredierende glomerulonefritt (RPGN) og alveolar blødning i nærvær av anti-glomerular basalmembran (anti-GBM) antistoffer. Sentrale nervesystemet engasjement er svært uvanlig i fravær av anti-nøytrofile cytoplasma antistoffer., Vi rapporterer tilfelle av en 20 år gammel mann med RPGN ledsaget av blodig slim, tonic-clonic beslag og høye titere av anti-GBM-antistoff. Etter behandling med immundempende og plasmaferese, pasienten viste redusert anti-GBM-antistoff titere og bedre nevrologiske og respiratoriske symptomer, men nyresvikt vedvarte, krever hemodialyse. Tjue måneder senere, og sykdommen er i remisjon, gjennomgikk han døde-donor-nyre-transplantasjon.
stikkord: Akutt nyresvikt, Goodpasture ‘ s syndrom, Cerebral vaskulitt, Anti-glomerular basalmembran sykdom.,
innledning
basal glomerular antimembrane antistoff sykdom er en immun lidelse preget av tilstedeværelsen av sirkulerende antistoffer, som fungerer direkte mot en iboende antigen av glomerular basalmembran, forårsaker hurtig progredierende glomerulonefritt (GNRP).
Goodpasture syndrom (SGP) har generelt vært brukt som et synonym for glomerular basal anti-embrane antistoff sykdom, og er preget av Association for en GNRP og alveolar blødning i nærvær av basal anti-embrane antistoffer (Ac anti-MBG)., Central nervous system (CNS) engasjement i PGS er ganske enestående i fravær av nøytrofile anticytoplasm antistoffer (ANCA) og bare 4 saker som har vært beskrevet i den medisinske bibliography1-4.
vi presenterer tilfelle av en 20 år gammel pasient som startet med GNRP, ledsaget av hemoptoic sputum og to episoder av generalisert tonic-clonic beslag, i nærvær av forhøyet anti-MBG CA titere.,
Kliniske Saken
20 år gammel mann, røyker og tidligere kokain og cannabis bruker, er tilstede på sykehuset for makroskopiske hematuria og akutt oliguric nyresvikt (FRAO). Tolv dager før opptak hans, han presentert asthenia, anoreksi, oppkast og dysuri, så han gikk til sin GP, som blir diagnostisert med urinveisinfeksjon, forskrivning av behandling med ciprofloxacin. Fire dager senere ble han presentert feber over 38 oC, makroskopiske hematuria og subjektive nedgang på diurese.,
i den fysiske undersøkelsen følgende data skilte seg ut: blodtrykk: 140/90 mmHg, temperatur: 37 oC. Forverring av den generelle tilstanden, hud og slimhinner blekhet og bibasal hypoventilation. FRAO, som kreves for hemodialyse i de første 24 timene, var rettet mot opptak. Førti-åtte timer senere har han hemoptoic sputum, etterfulgt av to episoder av generalisert tonic-clonic anfall.
laboratorium data på opptak viste: Mto, 25.5%,Hb, 8.9 g/l, leukocytter, 16,700/mm3, blodplater, 344.,000/mm3, ESR, 96 mm / h, kreatinin, på 11,8 mg/dl, BUN, 90 mg/dl, glukose, 97 mg/dl, total protein, 5.3 g/dl, albumin, 4.5 g/dl, kalsium, 8.2 mg/dl, natrium, 134 mEq/l, Kalium, 5.2 mEq/l. Proteinogram, immunglobuliner og normal kappa/lambda lette kjeder. Serologi av hepatotropic virus, HIV, samt leverfunksjonsprøver avdekket ingen avvik. Blod og urin toxicities, inkludert kokain metabolitter, var negative., Den immunologiske studier, som består av de bestemmelser i ANA, ANCA, Ac antiphospholipids, AC anticardiolipin, så vel som utfyller nivåer, var negative. Men, anti-MBG ACs var positive (72.5 ug / ml, referanseområde < 10 U). Urinanalyse (24 h) viste en proteinuri 850 mg.intens hematuria ble observert i urin sediment. En bilateral alveolar-interstitial infiltrere en indikasjon på alveolar blødning ble observert på brystet X-ray., Renal ultralyd viste normal størrelse nyrer med økt kortikale echogenicity. Elektroencefalogram, hjernen nuclear magnetic resonance (MR) og hjernen angio-MR var normal.
fire dager etter opptak, en nyre perkutan biopsi ble utført, der extracapillary glomerulonefritt (100% Halvmåne) ble observert, med glomerular ballen kollaps, foci av fibrinoid nekrose, moderat inflammatorisk infiltrere og begynnende interstitiell fibrose og tubulær atrofi (Figur 1)., Immunfluorescens viste lineær forekomster av Immunglobulin G (IgG) rundt glomerular basalmembran.
Figur 1. Extracapillary glomerulonefritt (Røde Piler)
med foci av fibrinoid nekrose
pasienten ble diagnostisert med SGP assosiert med sannsynlig ANCA negative CNS vaskulitt. Ved opptak, pasienten ble behandlet med 3 Boli av 500 mg metylprednisolon i 3 påfølgende dager. Senere, muntlig cyclophosphamide ble kombinert ved doser på 1,5 mg/kg/dag og 15 økter med plasmaferese., I tillegg har han fått behandling med valproinsyre. I luftveiene og nevrologiske symptomer forsvant med planlagt behandling, men dessverre nyrefunksjon ikke gjenopprette, igjen i hemodialyse program ved avslutning.
på 25 dager for opptak, pasienten ble utskrevet, med negativ anti-MBG CA titere, som tillot å sakte redusere immunsuppresjon, uten å presentere tilbakefall data., Cyclophosphamide ble avviklet 3 måneder etter opptak, med pasienten igjen på lave doser steroider (2,5 mg/dag) og på hemodialyse (Figur 2).
Figur 2., Utviklingen av titere av anti-GBM-og
nyrefunksjon etter initiering av behandling med steroider,
oral cyclophosphamide og plasmaferese
Evolusjon
Seks måneder etter utskrivning, etter å ha forlatt den antihypertensive behandlingen, pasienten var readmitted for en hypertensiv krise (blodtrykk av 220/120 mmHg og hematom intraparenquimatoso midlertidig lov som krevde kirurgisk drenasje)., På den tiden seriell bestemmelse av anti-MBG Ac var negative og til tross for alvorlighetsgraden av lesjoner, pasienten har ikke tilstede nevrologiske underskudd på utslipp.
tjue måneder senere mottok han et kadaver donor-nyre-transplantasjon, i tillegg til immunsuppressiv behandling med takrolimus, mykofenolatmofetil og prednisone. Utviklingen av pode har vært god og har ikke presentert tilbakefall av sykdommen (Tabell 1).
Tabell 1., Evolusjonære data fra starten av GSP å nyre-transplantasjon 
diskusjon
GSP er en sjelden immun lidelse preget av GNRP triade, tilstedeværelse av sirkulerende anti-MBG Ac-og lunge blødning., Selv om genetiske faktorer har vært assosiert med økt risiko for å utvikle denne syndrom, andre faktorer som miljø-eksponering (viral infeksjoner, eksponering for flyktige hydrokarboner og tobakk røyk) kan utløse sykdom hos predisponerte individer, særlig de med underliggende lunge lesions5. I tillegg, bruk av kokain har også vært knyttet til anti-MBG6 CA sykdom., Vår pasient hadde en historie av å være en røyker, så vel som tidligere bruk av kokain, faktorer som kan påvirke den utløser av sykdommen.
mellom 10 og 30% av tilfellene, anti-MBG Ac sykdom er assosiert med ANCA og de fleste pasienter har lav titere av anti-myeloperoxidase Ac (MPO). Denne undergruppen av pasienter sannsynligvis til stede med en variant av forbundet vasculitis7., Men selv om det ikke har vært avklart hva som er den eksakte årsaken til utvikling av ANCA i anti-MBG CA sykdom, noen forfattere har foreslått at en polyklonal aktivering mekanismen kan være å klandre. 8
SGP er preget av tilstedeværelsen av autoantistoffer mot epitope av Alfa-3-kjeden av kollagen type 4 (Alfa-3 NCI), kalt Goodpasture9 antigen., Selv om dette antigenet har en bred distribusjon, er det i hovedsak uttrykt i glomerular og alveolar basalmembran, som er mindre hyppig i den tubulære basalmembran, sneglehuset, retina og årehinnen plexus.
hjernen engasjement i PGS er ekstremt sjeldne i fravær av ANCA og bare 4 saker som har vært beskrevet i den medisinske bibliography1-4. Alle rapporterte tilfeller presentert tilbakevendende anfall i slekt å cerebral vaskulitt med eller uten hemoptyse. Rydel, et al.,1 beskrevet det første tilfellet av negative ANCA cerebral vaskulitt forbundet med SGP, viser vaskulitt infiltrerer i meningeal biopsi. Selv om hjernen og Meningeal biopsi utgjør gullstandard for diagnosen cerebral vaskulitt, for tiden sin realisering kan være begrenset kun til pasienter med tvilsomme diagnoser på grunn av den aggressive natur prosedyre., I tillegg, i de fleste av de som er beskrevet tilfeller av PGs med cerebral engasjement, diagnostisering av negative ANCA cerebral vaskulitt forbundet med PGS ble gjort basert på det kliniske bildet og funn av imaging-tests2-4. Vår pasient i gang med en GNRP behov for dialyse fra begynnelsen, etterfulgt av pulmonal blødning og to episoder av generalisert tonic-clonic anfall, sammenfallende med forhøyet anti-MBG CA titere., Gjentatt bestemmelse av ANCA var negative og andre mulige utløsende årsaker for anfall som metabolske forstyrrelser, hypertensiv krise, bedøve deprivasjon, etc., ble ekskludert. Selv om brain MR var vanlig i vår pasient, vi kan ikke utelukke at små fartøy vaskulitt-lesjoner som kan ha bidratt til hjernen engasjement i vår pasient. Faktisk, opp til 35% av pasienter med cerebral vaskulitt, brain MR er negative10., Cerebral angiografi ble ikke utført fordi den nevrologiske symptomer forsvant med det som er beskrevet tidligere behandling. En forbedring i luftveiene symptomer ble også observert, selv om nyrefunksjon ikke gjenopprette. Levy, et al. de er beskrevet som avansert nyresvikt anslått av plasma kreatinin (>5.7 mg/dl) eller behovet for dialyse ved baseline, så vel som en andel av semilunas større enn 50% funnet i nyre biopsi, er dårlige prognostiske faktorer for nedsatt funksjon recovery11.,
i denne sykdommen er det mulig å utføre en nyretransplantasjon, selv om det er en risiko for gjentakelse av det samme, så en ventetid på minst 6 måneder har blitt foreslått og utført når anti-MBG CA titere er umulig å oppdage. Dette er en lovende strategi i de fleste tilfeller, som skjedde i vår pasient, som fikk et kadaver nyretransplantasjon 20 måneder senere, presentere en god etterfølgende kliniske utviklingen, og ingen data for tilbakefall av sykdommen.,
til slutt, kan vi konkludere med at SGP med nevrologiske engasjement er svært sjeldne, spesielt med negative ANCA. Funnene i en normal hjerne-MRI, ikke utelukke en liten kar Cerebral Vaskulitt, så SGP krever en aggressiv og tidlig diagnose og behandling for å forbedre sin prognose.
takknemlighet
forfatterne takke Dr. Eduardo Salido for hans råd som nedsatt patolog og som en anmelder av manuskriptet.
referanser
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim B, Hahn St., Imaging Funn av Sentrale Nervesystemet Vaskulitt Forbundet med Goodpasture ‘ s Syndrom: en Case-Rapport. Koreansk J Radiol 2007; 8:545-57.
5. Salama AD, Levy JB, Lighstone L, Pusey CD. Goodpasture ‘ s sykdom. Lancet 2001;358(9285):917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi En, Madaio MP, Neilson F.EKS. Goodpasture syndrom som involverer overlapper med Wegeners Granulomatosis og anti-glomerular basalmembran sykdom. J Am Soc Nephrol 1997;8:1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Skrift J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto A, et al., Prognostiske implikasjon av anti-nøytrofile cytoplasma autoantistoffer med myeloperoxidase spesifisitet i anti-glomerular basalmembran sykdom. Clin Nephrol 1991; 36:107-13.
11. Levy JB, EN Turner, Rees AJ, Pusey CD. Langsiktige utfallet av anti-glomerular basalmembran antistoff sykdom behandlet med plasma-exchange og immunsuppresjon. Ann Intern Med 2001;134:1033-42.