症例報告
脳血管炎に関連するグッドパスチャー症候群ANCA陰性
神経学的関与および陰性ANCAを伴うグッドパスチャー症候群
G.Pérez-Suárez1,D.Marrero1,R.Rodríguez2,P.Delgado1,M.Cobo1,J.M.gonzález-posada1,d.hernández3
1servicio de nefrología. カナリア諸島の大学病院。 ラ-ラグーナ、テネリフェ島
2病理学的解剖学のサービス。 カナリア諸島の大学病院。 テネリフェ島ラ-ラグーナ
3nephrologyサービス。, カルロス-ハヤ病院 Málaga
対応のためのアドレス
概要
Goodpasture症候群（SGP）は、基底抗膜抗体の存在下で急速に進行する糸球体腎炎（GNRP）および肺胞出血の関連を特徴とするまれな免疫学的ベースのエンティティである。 ＳＧＰにおける中枢神経系（ＣＮＳ）の関与は，ＡＮＣＡが存在しない場合には極めて稀である。, 我々は、基底糸球体抗膜抗体（Ac-抗MBG）の上昇した力価の存在下で、喀血痰と一般化された強直間代発作の二つのエピソードを伴うGNRPで始まった20歳の患者 血漿交換に関連する免疫抑制治療後、患者は、腎機能の回復なしに血液透析プログラムに残っているが、AC-抗MBG力価の低下、ならびに神経学的症状および呼吸器症状の改善を提示した。, 二十ヶ月後、寛解の病気で、患者は死体腎臓移植を受けました。
キーワード：急性腎不全、グッドパスチャー症候群、脳血管炎、基底抗膜抗体疾患。
概要
Goodpasture”s症候群は、抗糸球体基底膜（抗GBM）抗体の存在下で急速に進行する糸球体腎炎（RPGN）および肺胞出血を特徴とするまれな自己免疫疾患である。 中枢神経系の関与は、抗好中球細胞質抗体が存在しない場合には非常に珍しい。, 我々は、血痰、強直間代発作および抗GBM抗体の高力価を伴うRPGNを持つ20歳の男性のケースを報告します。 免疫抑制剤および血しょう交換による治療後，患者は抗ＧＢＭ抗体価の低下および神経症状および呼吸器症状の改善を示したが，腎不全は持続し，血液透析を必要とした。 二十ヶ月後、寛解の病気で、彼は死亡したドナー腎移植を受けました。
キーワード：急性腎不全、グッドパスチャー症候群、脳血管炎、抗糸球体基底膜疾患。,
はじめに
基底糸球体抗膜抗体疾患は、糸球体基底膜の固有抗原に対して直接作用し、急速に進行する糸球体腎炎（GNRP）を引き起こす循環抗体の存在
Goodpasture症候群（SGP）は、一般に糸球体基底抗エンブレン抗体疾患の同義語として使用されており、基底抗エンブレン抗体（Ac抗MBG）の存在下でGNRPと肺胞出血, 中枢神経系（CNS）のpgsへの関与は、neut球抗細胞質抗体（ANCA）の非存在下では非常に例外的であり、医学文献1-4に記載されているのは4例のみである。
我々は、抗MBG CA力価の上昇の存在下で、喀血痰と一般化された強直間代発作の二つのエピソードを伴うGNRPで始まった20歳の患者のケースを提示します。,
臨床症例
20歳の男性、喫煙者および元コカインおよび大麻使用者、肉眼的血尿および急性乏尿性腎不全（FRAO）のために病院に通っている。 入院の十二日前に、彼は無力症、食欲不振、嘔吐および排尿障害を提示したので、彼はシプロフロキサシンによる治療を処方し、尿路感染症と診断され、彼のGPに行きました。 四日後、彼は38oCの発熱、肉眼的血尿および利尿の主観的な減少を提示した。,
身体検査では、血圧：140/90mmHg、温度：37℃のデータが際立っていた。 一般的な状態の悪化、皮膚粘液性の蒼白およびbibasal hypoventilation。 最初の24時間で血液透析を必要としたFRAOは、入院を対象としていました。 四十八時間後，かく血性かくたんを有し，その後，全身性強直間代発作の二つのエピソードが続いた。
入院時の検査データは、Hto、25.5％、Hb、8.9g/l、白血球、16,700/mm3、血小板、344を示した。,000/mm3、ESR、96mm/h、クレアチニン、11.8mg/dl、BUN、90mg/dl、グルコース、97mg/dl、総タンパク質、5.3g/dl、アルブミン、4.5g/dl、カルシウム、8.2mg/dl、ナトリウム、134mEq/l、カリウム、5.2mEq/l。 肝刺激性ウイルス，ＨＩＶおよび肝機能検査の血清学では異常は認められなかった。 コカイン代謝産物を含む血液および尿毒性は陰性であった。, ＡＮＡ，ＡＮＣＡ，Ａｃ抗りん脂質，ＡＣ抗カルジオリピンおよび補体レベルの測定からなる免疫学的研究は陰性であった。 しかし、抗MBG ACsは陽性であった（72.5ug/ml、正常範囲<10U）。 尿検査（24時間）は850mgのタンパク尿を示した。尿沈殿物には強い血尿が認められた。 胸部Ｘ線で肺胞出血を示唆する両側肺胞間質浸潤を認めた。, 腎超音波は正常なサイズの腎臓を示し，皮質エコー原性が増加した。 脳波，脳核磁気共鳴（ＭＲＩ），脳血管造影ＭＲＩは正常であった。
入院後四日、経皮的腎生検を行い、毛細血管外糸球体腎炎（100％三日月）が観察され、糸球体ボール崩壊、フィブリノイド壊死の病巣、中等度の炎症性浸潤および初期の間質性線維症および尿細管萎縮を伴った（図1）。, 免疫蛍光法では糸球体基底膜周囲に免疫グロブリンＧ（Ｉｇｇ）の線状沈着物を認めた。
図1. 毛管外糸球体腎炎（赤い矢印）
フィブリノイド壊死の病巣を伴う
患者はANCA陰性CNS血管炎の可能性を伴うPMSと診断された。 入院時に、患者は3日間連続して500mgのメチルプレドニゾロンの3Boliで治療された。 その後、経口シクロホスファミドは、1.5mg/kg/日および血漿交換の15セッションの用量で組み合わせた。, さらに、彼はバルプロ酸による治療を受けた。 呼吸および神経学的症状は予定された治療で消失したが，残念ながら腎機能は回復せず，退院時に血液透析プログラムに残った。
入院の25日で、患者は再発データを提示することなく、免疫抑制をゆっくりと減少させる陰性の抗MBG CA力価で退院した。, シクロホスファミドは入院から3ヶ月後に中止され、患者は低ステロイド用量（2.5mg/日）および血液透析にとどまった（図2）。
図2., 抗GBMの力価の進化と腎機能ステロイドによる治療開始後、
経口シクロホスファミドおよび血漿交換
進化
退院後半年、降圧治療を離れた後、患者は高血圧緊急（220/120mmHgの血圧および外科的ドレナージを必要とする血腫intraparenquimatoso一時的な法律）のために再入院した。, その時、抗ＭＢＧ Ａｃの連続測定は陰性であり、病変の重症度にもかかわらず、患者は退院時に神経学的欠損を示さなかった。
二十ヶ月後、彼はタクロリムス、ミコフェノール酸モフェチルとプレドニゾンによる免疫抑制治療に加えて、死体ドナー腎臓移植を受けました。 移植片の進化は満足のいくものであり、疾患の再発を示していない（表1）。
表1., Gspの発症から腎移植までの進化データ
議論
GSPは、GNRPトライアド、循環抗MBG Acの存在および肺出血によって特徴付けられるまれな免疫障害である。, 遺伝的要因がこのシンドロームを開発する高められた感受性と関連付けられたが環境の露出のような他の要因(揮発炭化水素へのウイルス感染、露出およびタバコの煙)はし向けられた個人、根本的な肺病変との特にそれらの病気を引き起こすことができます5。 さらに、コカインの使用はまた反MBG6カリフォルニアの病気につながりました。, 私たちの患者は、喫煙者であることの歴史と、以前のコカインの使用、病気の引き金に影響を与える可能性のある要因を持っていました。
症例の10-30％の間で、抗MBG Ac疾患はANCAと関連しており、ほとんどの患者は抗ミエロペルオキシダーゼAc（MPO）の力価が低い。 患者のこのサブグループは、おそらく関連vasculitis7の変種を提示します。, しかし，抗ＭＢＧ ＣＡ病におけるＡＮＣＡの発症の正確な原因は明らかにされていないが，ポリクローナル活性化機構が原因である可能性があることを示唆している著者もいる。 8
SGPは、Goodpasture9抗原と呼ばれるコラーゲンタイプのΑ3鎖（Α-3NCI）のエピトープに対する自己抗体の存在を特徴とする。, この抗原は広い分布を有するが、主に糸球体および肺胞基底膜に発現し、管状基底膜、蝸牛、網膜および脈絡叢においてはそれほど頻繁ではない。
PGSにおける脳の関与は、ANCAがない場合には極めてまれであり、医学文献1-4に記載されている症例のみが記載されている。 報告された症例はすべて，かっ血の有無にかかわらず脳血管炎に関連する再発発作を呈した。 Rydel,et al.,1は、髄膜生検における血管炎浸潤を示す、SGPに関連付けられている陰性ANCA脳血管炎の最初のケースを説明しました。 脳および髄膜生検は脳血管炎の診断のためのゴールドスタンダードを構成するが、現在、その実現は、プロシージャの積極的な性質のために疑わしい診断を有する患者にのみ限定される可能性がある。, さらに、脳関与を有するPGsの記載された症例のほとんどにおいて、pgsに関連する陰性ANCA脳血管炎の診断は、臨床像およびイメージング検査2-4の所見に基づいて行われた。 患者は最初から透析を必要とするＧＮＲＰから始まり，肺出血と全身性強直間代発作の二つのエピソードが続き，抗ＭＢＧ ＣＡ力価の上昇と一致した。, ANCAの反復決定は陰性であり、代謝障害、高血圧の危機、薬物剥奪などの発作の他の引き起こされる可能性のある原因であった。、除外された。 脳ＭＲＩは正常であったが，小血管血管炎病変が患者の脳関与に寄与している可能性があることを排除することはできない。 実際、脳血管炎患者の症例の35％まで、脳MRIは陰性である10。, 前述の治療により神経症状が消失したため，脳血管造影は行われなかった。 腎機能は回復しなかったが，呼吸症状の改善も認められた。 Levy,et al. 彼らは、血漿クレアチニン（>5.7mg/dl）またはベースライン時の透析の必要性、ならびに腎生検で見つかった50％を超える半月の割合によって推定される進行腎不全は、腎機能回復の予後不良であると述べた11。,
この疾患では、腎移植を行うことが可能であるが、同じ再発のリスクがあるため、抗MBG CA力価が検出できない場合には、少なくとも6ヶ月の待ち時間 これは、20ヶ月後に死体腎臓移植を受けた患者で起こったように、ほとんどの場合、有望な戦略であり、良好な臨床進化と疾患の再発のデータはない。,
最後に、神経学的関与を有するSGPは、特に陰性ANCAを有する非常にまれであると結論した。 正常な脳MRIの所見は、小血管の脳血管炎を排除するものではないので、SGPはその予後を改善するために積極的かつ早期診断および治療を必要とす
感謝
著者は、腎臓病理学者として、および原稿の査読者としての彼のアドバイスのために博士エドゥアルドSalidoに感謝します。
参考文献
4. キムJL、アンKJ、チョンジ、チョンSL、キムBS、ハーンセント, グッドパスチャー症候群に伴う中枢神経系血管炎の画像所見：症例報告。 韓国Jラジオ2007;8:545-57.
5. サラマAD、レヴィJB、ライトストーンL、Pusey CD。 グッドパスチャー病 ランセット2001;358(9285):917-20.
7. Kalluri R,Meyers KM,Mogyorosi A,Madaio MP,Neilson EG. Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽腫症および抗糸球体基底膜疾患との重複を伴うｇｏｏｄｐａｓｔｕｒｅ症候群。 1997年8月、1795-800年にジェイ-アム-ソックス（）と改名した。
8. Bosch X,Mirapeix E,Font J,Borrellas X,Rodríguez R,López-Soto a,et al., 抗糸球体基底膜疾患におけるミエロペルオキシダーゼ特異性を有する抗好中球細胞質自己抗体の予後的意味。 クリンネフロール1991;36:107-13.
11. レヴィ-JB、ターナー-アン、リース-AJ、プシー-CD。 血漿交換および免疫抑制で治療された抗糸球体基底膜抗体疾患の長期転帰。 アンインターンMed2001;134:1033-42.