esettanulmány
Goodpasture szindróma társított agyi vasculitis ANCA-negatív
goodpastures szindróma neurológiai érintettség és negatív ANCA
G. Pérez-Suárez1, D. Marrero 1, R. Rodríguez2, P. Delgado1, M. Cobo 1, J. M. González-POSADA1, D. hernández3
1servicio de Nefrología. A Kanári-szigetek egyetemi kórháza. La Laguna, Tenerife
2a patológiai anatómia szolgáltatása. A Kanári-szigetek egyetemi kórháza. La Laguna, Tenerife
3nephrology service., Carlos Haya Kórház. Málaga
levelezési cím
összefoglaló
Goodpasture szindróma (SGP) egy ritka immunológiai alapú entitás, amelyet a gyorsan progresszív glomerulonephritis (GNRP) és alveoláris vérzés társulása jellemez bazális antimembrán antitestek jelenlétében. A központi idegrendszer (CNS) SGP-ben való részvétele rendkívül ritka ANCA hiányában., Bemutatjuk egy 20 éves beteg esetét, aki GNRP-vel kezdődött, hemoptoikus köpet kíséretében, valamint két generalizált tónusos-klónusos roham epizódot, a bazális glomeruláris antimembrán antitestek (Ac-anti-MBG) emelkedett titereinek jelenlétében. A plazmaferezishez társuló immunszuppresszív kezelés után a beteg az AC-anti-MBG titerek csökkenését, valamint a neurológiai és légzőszervi tünetek javulását mutatta be, bár a vesefunkció helyreállítása nélkül, hemodialízis programban maradva., Húsz hónappal később, a remissziós betegséggel a beteg veseátültetést kapott.
kulcsszavak: akut veseelégtelenség, Goodpasture szindróma, agyi Vasculitis, basal antimembrane antitest betegség.
absztrakt
Goodpasture ” s szindróma egy ritka autoimmun betegség, amelyet gyorsan progresszív glomerulonephritis (RPGN) és alveoláris vérzés jellemez anti-glomeruláris alagsori membrán (anti-GBM) antitestek jelenlétében. A központi idegrendszer bevonása rendkívül szokatlan anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek hiányában., Egy 20 éves, rpgn-ben szenvedő férfi esetét véres köpet, tónusos-klónusos roham és magas titerű anti-GBM antitest kíséri. Az immunszuppresszánsokkal és plazmaferezissel végzett kezelés után a beteg csökkent anti-GBM antitest titert mutatott, javult a neurológiai és légzési tünetek, de a veseelégtelenség fennmaradt, hemodialízisre szoruló. Húsz hónappal később, a remisszióban lévő betegséggel elhunyt donor veseátültetésen ment keresztül.
kulcsszavak: akut veseelégtelenség, Goodpasture-szindróma, agyi vasculitis, anti-glomeruláris alagsori membrán betegség.,
bevezetés
a bazális glomeruláris antimembrán antitest betegség olyan immunrendszeri rendellenesség, amelyet a keringő antitestek jelenléte jellemez, amelyek közvetlenül a glomeruláris alagsori membrán intrinsic antigénje ellen hatnak, ami gyorsan progresszív glomerulonephritist (GNRP) okoz.
a Goodpasture szindrómát (SGP) általában a glomeruláris bazális anti-embrane antitest betegség szinonimájaként használják, amelyet GNRP és alveoláris vérzés társulása jellemez bazális anti-embrane antitestek (Ac anti-MBG) jelenlétében., A központi idegrendszer (CNS) pgs-ben való részvétele egészen kivételes a neutrofil anticytoplasm antitestek (ANCA) hiányában, és csak 4 esetet írtak le az orvosi bibliográfiában1-4.
bemutatjuk egy 20 éves, GNRP-vel kezdődő beteg esetét, hemoptoikus köpet kíséretében, valamint két generalizált tónusos-klónusos görcsrohamot, emelkedett anti-MBG CA titerek jelenlétében.,
klinikai eset
20 éves férfi, dohányos és volt kokain-és kannabiszhasználó, makroszkopikus hematuria és akut oligurikus veseelégtelenség (FRAO) miatt kórházba került. Tizenkét nappal azelőtt, hogy a felvételi bemutatott gyengeség, anorexia, hányás, dysuria, így elment a HÁZIORVOSHOZ, hogy diagnosztizált húgyúti fertőzés, felírása hagyni a ciprofloxacin. Négy nappal később 38 oC-os lázat, makroszkopikus hematuria-t és diurézis szubjektív csökkenését mutatta be.,
a fizikai vizsgálat során a következő adatok álltak ki: vérnyomás: 140/90 Hgmm, hőmérséklet: 37 oC. Az általános állapot romlása, a bőr-nyálkahártya sápadtsága és a bibasalis hypoventiláció. FRAO, aki az első 24 órában hemodialízist igényelt, a felvételre irányult. Negyvennyolc órával később hemoptoikus köpet van, amelyet két általános tónusos-klónusos roham követ.
laboratóriumi adatok a felvételi mutatott: Hto, 25,5% – kal csökkent,Hb, 8.9 g/l, fehérvérsejtek, 16,700/mm3, a vérlemezkék, 344.,000/mm3, ESR, 96 mm / h, kreatinin, 11.8 mg/dl, ZSEMLE, 90 mg/dl, glükóz, 97 mg/dl, teljes fehérje, 5.3 g/dl, albumin, 4, 5 g/dl, kalcium, 8.2 mg/dl, nátrium, 134 mEq/l, a Kálium, 5.2 mEq/l. Proteinogram, immunglobulinok, normális kappa/lambda könnyű láncok. A hepatotrop vírusok, a HIV, valamint a májfunkciós tesztek szerológiája nem mutatott rendellenességet. A vér és a vizelet toxicitása, beleértve a kokain metabolitjait is, negatív volt., Az ANA, ANCA, Ac antifoszfolipidek, AC anticardiolipin, valamint a komplementszintek meghatározásából álló immunológiai vizsgálat negatív volt. Az anti-MBG ACS azonban pozitív volt (72, 5 ug / ml, normál tartomány < 10 U). A vizeletvizsgálat (24 óra) 850 mg proteinuriát mutatott.intenzív hematuria volt megfigyelhető a vizelet üledékében. A mellkas röntgenfelvételén kétoldali alveoláris-interstitialis infiltrációt figyeltek meg, amely alveoláris vérzésre utal., A vese ultrahang normál méretű veséket mutatott, fokozott kortikális echogenitással. Az elektroencefalogram, az agyi magmágneses rezonancia (MRI) és az agyi angio-MRI normálisak voltak.
négy nappal azután, felvételi, a perkután vese-biopsziát végeztek, amelyben extracapillary glomerulonephritis (100% Crescent) volt megfigyelhető, a glomeruláris labdát összeomlás, gócok fibrinoid nekrózis, enyhe gyulladásos beszivárog, majd kezdődő interstitialis fibrosis, valamint csöves atrophia (1.Ábra)., Az immunfluoreszcencia az immunglobulin G (IgG) lineáris lerakódását mutatta a glomeruláris alagsori membrán körül.
1.ábra. Extracapilláris glomerulonephritis ( piros nyilak)
fibrinoid nekrózis gócokkal
a beteget PMS-vel diagnosztizálták, amely valószínűleg Anca negatív CNS vasculitishez kapcsolódik. Felvételkor a beteget 3 Boli 500 mg metilprednizolonnal kezelték 3 egymást követő napon keresztül. Ezt követően az orális ciklofoszfamidot napi 1,5 mg/ttkg dózisban és 15 alkalommal plazmaferézissel kombinálták., Ezenkívül valproinsavval kezelték. A tervezett kezeléssel a légzőszervi és neurológiai tünetek megszűntek, de sajnos a vesefunkció nem gyógyult meg, a hemodialízis programban maradt a kiürülés után.
25 nappal a felvételi, a beteg lemerült, a negatív anti-MBG CA titer, amely lehetővé tette, hogy lassan csökkentse immunszuppresszió, anélkül, hogy bemutatja visszaesés adatok., A ciklofoszfamidot a beadást követően 3 hónappal abbahagyták, a beteg alacsony szteroid dózisokban (2, 5 mg/nap) és hemodialízisben maradt (2.ábra).
2.ábra., Az evolúció, a titer anti-ez történt a s
a vesefunkció-kezelés megkezdése után a szteroidok,
orális ciklofoszfamid, valamint plazmaferezis
az Evolúció
Hat hónappal azután, hogy a mentesítés, miután elhagyta a vérnyomáscsökkentő kezelés, a beteg visszafogadott egy hipertóniás sürgősségi (vérnyomás, a 220/120 hgmm, illetve vérömleny intraparenquimatoso átmeneti törvény, hogy szükség sebészeti vízelvezető)., Abban az időben az anti-MBG Ac soros meghatározása negatív volt, a sérülések súlyossága ellenére a beteg nem mutatott neurológiai hiányt a kisüléskor.
húsz hónappal később a takrolimusz, a mikofenolát-mofetil és a prednizon immunszuppresszív kezelése mellett cadaver donor veseátültetést is kapott. A graft fejlődése kielégítő volt, és nem mutatta ki a betegség megismétlődését (1.táblázat).
1. táblázat., Evolúciós adatok a GSP kezdetétől a vesetranszplantációig 
GSP egy ritka immunrendellenesség, amelyet a GNRP triád, a keringő anti-MBG Ac és tüdővérzés jellemez., Bár a genetikai tényezők összefüggésbe hozhatók a szindróma kialakulására való fokozott érzékenységgel, más tényezők, mint például a környezeti expozíció (vírusfertőzések, Illékony szénhidrogének és dohányfüst expozíciója) kiválthatják a betegséget hajlamos egyéneknél, különösen azoknál, akiknek tüdőbetegsége van5. Ezenkívül a kokainhasználatot az MBG6 CA-ellenes betegséggel is összefüggésbe hozták., A páciensünk korábban dohányos volt, csakúgy, mint a korábbi kokainhasználat, olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják a betegség kiváltóját.
az esetek 10-30%-ában az anti-MBG Ac-betegség ANCA-val társul, és a legtöbb betegnél az anti-myeloperoxidase Ac (MPO) titer alacsony. A betegek ezen alcsoportja valószínűleg a kapcsolódó vasculitis7 egy változatával rendelkezik., Bár még nem tisztázott, hogy mi az ANCA kialakulásának pontos oka az MBG CA-betegségben, egyes szerzők azt sugallták, hogy a poliklonális aktivációs mechanizmus hibás lehet. 8
az SGP-t a 4-es típusú kollagén (alfa-3 NCI) alfa-3-lánc epitópjával szembeni autoantitestek jelenléte jellemzi, amelyet Goodpasture9 antigénnek neveznek., Bár ez az antigén széles eloszlású, elsősorban a glomeruláris és alveoláris alagsori membránban expresszálódik, ritkábban a tubuláris alagsori membránban, a cochleában, a retinában és a choroid plexusban.
a PGS-ben való agyi részvétel rendkívül ritka ANCA hiányában, és csak 4 esetet írtak le az orvosi bibliográfiában1-4. Az összes jelentett eset az agyi vasculitishez kapcsolódó visszatérő görcsöket mutatott hemoptysissel vagy anélkül. Rydel, et al.,1 leírta az SGP-vel kapcsolatos negatív Anca agyi vasculitis első esetét, bizonyítva, hogy a vasculitis infiltrálódik a meningealis biopsziában. Bár az agyi és meningealis biopszia az agyi vasculitis diagnózisának arany standardja, jelenleg megvalósítása csak olyan betegekre korlátozódhat, akiknél az eljárás agresszív jellege miatt kétes diagnózisok vannak., Ezenkívül az agyi beavatkozással járó PGs legtöbb leírt esetben a PGS-hez kapcsolódó negatív ANCA agyi vasculitis diagnózisát a klinikai kép, valamint a képalkotó vizsgálatok eredményei alapján2-4. A betegünk kezdettől fogva dialízisre szoruló GNRP-vel kezdett, amit tüdővérzés és két generalizált tónusos-klónusos roham követett, ami egybeesett a megnövekedett anti-MBG CA titerekkel., Az ANCA ismételt meghatározásai negatívak voltak, és a rohamok egyéb lehetséges kiváltó okai, mint például anyagcserezavarok, hipertóniás krízis, kábítószer-nélkülözés stb., kizárták. Bár az agyi MRI normális volt a betegünkben, nem zárhatjuk ki, hogy a kis erek vasculitis elváltozásai hozzájárulhattak az agy részvételéhez a betegünkben. Valójában az agyi vasculitisben szenvedő betegek legfeljebb 35% – a, az agyi MRI negatív10., Az agyi angiográfiát nem végezték el, mert a neurológiai tünetek eltűntek a korábban leírt kezeléssel. A légzőszervi tünetek javulását is megfigyelték, bár a vesefunkció nem gyógyult meg. Levy, et al. leírták, hogy a plazma kreatinin (>5, 7 mg/dl) vagy a dialízis szükségessége alapján becsült előrehaladott veseelégtelenség, valamint a vesebiopsziában talált 50% – nál nagyobb szemilunák százalékos aránya gyenge prognosztikai tényezők a vesefunkció helyreállításához11.,
ebben a betegségben veseátültetést lehet végezni, bár fennáll annak a veszélye, hogy ugyanaz megismétlődik, ezért legalább 6 hónapos várakozási időt javasoltak és végeztek, amikor az anti-MBG CA titerek nem észlelhetők. Ez egy ígéretes stratégia a legtöbb esetben, mint történt a beteg, aki kapott egy holttest veseátültetés 20 hónappal később, bemutatva egy jó későbbi klinikai fejlődés, valamint Nincs adat a betegség kiújulásának.,
végül arra a következtetésre jutunk, hogy az SGP neurológiai részvétellel rendkívül ritka, különösen negatív ANCA esetén. Az eredmények egy normális agyi MRI, nem zárja ki a kis hajó agyi Vasculitis, így SGP igényel agresszív és korai diagnózis és kezelés javítása érdekében a prognózist.
hálapénz
a szerzők köszönetet mondanak Dr. Eduardo Salido vesepatológusként és a kézirat áttekintőjeként nyújtott tanácsáért.
referenciák
4. Kim JL, Ahn KJ, Jung JI, Jung SL, Kim BS, Hahn St., Képalkotó eredmények a központi idegrendszer Vasculitis kapcsolódó Goodpasture-szindróma: esettanulmány. Koreai J Radiol 2007; 8: 545-57.
5. Salama AD, Levy JB, Lighstone L, Pusey CD. Goodpasture-kór. Lancet 2001;358 (9285): 917-20.
7. Kalluri R, Meyers KM, Mogyorosi A, Madaio MP, Neilson EG. Goodpasture szindróma, amely átfedésben van a Wegener Granulomatosissal és az anti-glomeruláris alagsori membránbetegséggel. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1795-800.
8. Bosch X, Mirapeix E, Font J, Borrellas X, Rodríguez R, López-Soto A, et al., Prognosztikai következményei anti-neutrofil citoplazmatikus autoantitestek myeloperoxidáz specificitás a glomeruláris alagsori membrán betegség. Clin Nephrol 1991; 36: 107-13.
11. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. A glomerulusellenes alagsori membrán antitest betegség hosszú távú kimenetele plazmacsere és immunszuppresszió hatására. Ann Gyakornok Med 2001;134: 1033-42.