résumé
les myomes utérins sont les excroissances bénignes les plus courantes affectant le système reproducteur féminin, survenant chez 20 à 40% des femmes, alors que le taux d’incidence pendant la grossesse est estimé de 0,1 à 3,9%. La plus faible incidence pendant la grossesse est due à l’association avec l’infertilité et les faibles taux de grossesse et les taux d’implantation après le traitement de fécondation in vitro. Les myomes utérins sont généralement asymptomatiques pendant la grossesse., Cependant, parfois, la torsion des fibromes pédonculés ou d’autres complications superposées peuvent provoquer des douleurs abdominales aiguës. Il existe de nombreuses controverses dans la réalisation d’une myomectomie pendant la césarienne en raison du risque d’hémorragie. Néanmoins, la majorité des indications apparaissent avant le travail et l’accouchement en raison de symptômes aigus conduisant à une discussion sur la nécessité d’une intervention pendant la grossesse., Par conséquent, nous présentons un cas de myomectomie laparotomique multiple réussie à 17 + 2 semaines d’âge gestationnel et une revue systématique de la littérature afin de clarifier l’approche de cette affection pathologique et son effet sur l’issue de la grossesse.
1. Introduction
les myomes utérins sont les excroissances bénignes les plus courantes affectant le système reproducteur féminin, survenant chez 20 à 40% des femmes , alors que le taux d’incidence pendant la grossesse est estimé de 0,1 à 3,9%., La plus faible incidence pendant la grossesse est due à l’association avec l’infertilité et les faibles taux de grossesse et les taux d’implantation après le traitement de fécondation in vitro . Les myomes utérins sont généralement asymptomatiques pendant la grossesse. Cependant, parfois, la torsion des fibromes pédonculés ou d’autres complications superposées peuvent provoquer des douleurs abdominales aiguës. Les symptômes urinaires et gastro-entériques peuvent survenir en raison de l’augmentation rapide de la taille en raison de l’environnement hyperestrogène et, par conséquent, de la compression et du déplacement des organes environnants., De plus, les fibromes prédisposent aux complications de la grossesse, y compris une fausse couche précoce, des saignements antépartum, un travail prématuré, une rupture prématurée des membranes, des malprésentations fœtales, une dystocie du travail et une hémorragie post-partum.
la prise en charge conservatrice avec un traitement anti-inflammatoire est considérée comme un étalon-or, et la chirurgie est généralement évitée pendant la grossesse en raison des risques d’hystérectomie secondaire à une hémorragie grave, une blessure pendant la grossesse et une perte de grossesse ., Les principales conditions qui induisent inévitablement la procédure chirurgicale sont la torsion des fibromes pédonculés ou de rares cas de nécrose, la réaction péritonéale inflammatoire résultante et, enfin, si les symptômes persistent après 72 heures de traitement pharmacologique . Par conséquent, le diagnostic nécessite une attention particulière pour le choix de gestion approprié. L’ablation chirurgicale des fibromes pendant la grossesse peut être réalisée par laparotomie ou par laparoscopie en tenant compte du volume et de l’emplacement des nodules .,
la laparoscopie peut être envisagée dans certains cas tels que les petits myomes pédonculés, sous-séreux.
Il existe de nombreuses controverses dans la réalisation d’une myomectomie pendant la césarienne en raison du risque d’hémorragie . Néanmoins, la majorité des indications apparaissent avant le travail et l’accouchement en raison de symptômes aigus conduisant à une discussion sur la nécessité d’une intervention pendant la grossesse.,
Par conséquent, nous présentons un cas de myomectomie laparotomique multiple réussie à 17 + 2 semaines d’âge gestationnel et une revue systématique de la littérature afin de clarifier l’approche de cette affection pathologique et son effet sur l’issue de la grossesse.
2. Rapport de cas
les myomes utérins sont généralement asymptomatiques pendant la grossesse. Cependant, la torsion des fibromes pédonculés peut parfois provoquer des douleurs abdominales aiguës .,
la plupart des cas de myomectomie laparotomique décrits dans la littérature ont été réalisés au cours d’une césarienne en raison du risque de les gérer chirurgicalement à un âge gestationnel bas . Nous présentons un cas de myomectomie laparotomique multiple réussie au cours du deuxième trimestre de la grossesse.
Une primigravida morbide obèse de 36 ans s’est présentée à notre salle d’urgence à 17 + 0 semaines d’âge gestationnel se plaignant de douleurs abdominales., À l’examen clinique, l’utérus semblait avoir un volume plus élevé par rapport à l’âge gestationnel, l’abdomen était douloureux mais traitable et l’examen obstétrical était normal. Le patient a ensuite été référé à L’unité américaine de notre département pour une évaluation plus approfondie. L’évaluation échographique a révélé la présence de trois myomes utérins sous-séreux situés sur la paroi antérieure (diamètre maximum: 13,2 cm), la paroi droite (Diamètre maximum: 12,6 cm) et la paroi gauche (diamètre maximum: 11,7 cm) de l’utérus, respectivement. Tous les myomes ont été vacuolés à l’intérieur comme pour une nécrose suspectée., L’analyse a également montré d’autres myomes multiples de moins de 3 cm. Les signes vitaux ont été surveillés (pression artérielle 140/90 mmHg, fréquence cardiaque maternelle 124 bmp, SO2 94%, apyrétique). Le liquide amniotique était normal et le bien-être fœtal était préservé. Ainsi, la patiente a été admise à l’Unité de grossesse à haut risque. Lors de la collecte des antécédents médicaux, l’échographie du premier trimestre, réalisée à 11 semaines de gestation, a révélé la présence des mêmes lésions d’une taille de 10,8 cm, 10,2 cm et 6,14 cm, respectivement.,
des études en laboratoire ont démontré une augmentation des marqueurs inflammatoires (protéine C-réactive: 354 mg/l; CBM: 16,92 × 103 µL).
en raison de la persistance des symptômes, malgré deux jours de traitement analgésique, antispastique et antibiotique, après une discussion multidisciplinaire et un conseil approfondi pour informer les parents des risques chirurgicaux et postopératoires liés à la chirurgie utérine pendant la gestation, la patiente a subi une intervention chirurgicale. L’approche par laparotomie par incision cutanée longitudinale, compte tenu du volume et de la position des myomes, a été réalisée sous anesthésie générale., Trois énormes myomes pédonculés sous-séreux volumineux ont été mis en évidence, le plus grand situé au fond de l’utérus, avec un diamètre maximum de 15 cm et une torsion de son pédicule (Figure 1). En outre, des adhérences intra-abdominales ont été trouvées dans la cavité péritonéale. Une dissection contondante a été entreprise pour libérer l’épiploon et rechercher l’appendice, ce qui était normal. Les trois grands myomes mis en évidence par échographie ont été enlevés et envoyés pour examen pathologique. Un drainage pelvien a été laissé et retiré 24 heures après l’opération., La pathologie a montré des phénomènes répandus de nécrose, en particulier dans le myome avec torsion de son pédicule.
Au cours des neuf jours suivants, le patient a reçu des antibiotiques, de l’héparine de bas poids moléculaire et de la progestérone, et le rythme cardiaque fœtal a été contrôlé quotidiennement., Compte tenu de l’amélioration de l’état clinique, le patient a été libéré avec une indication de traitement avec de la progestérone et de l’héparine de bas poids moléculaire.
Trois semaines plus tard, à 21 semaines de gestation, la patiente a été admise à nouveau en raison de douleurs abdominales. L’évaluation obstétricale a révélé un effacement cervical et l’échographie transvaginale a montré une réduction de la longueur cervicale (18 mm), de l’entonnoir et des boues. Une échographie a été réalisée montrant de bonnes variables fœtales. Par conséquent, la thérapie avec la progestérone a été augmentée., Le patient a eu une culture vaginale positive pour Staphylococcus haemolyticus, la culture urinaire était négative et la protéine C-réactive s’est avérée positive. Par conséquent, un traitement antibiotique avec des macrolides a été administré, selon le résultat de l’antibiogramme. Un cerclage cervical a été proposé à la patiente, mais elle a refusé de subir l’intervention.
L’hospitalisation a duré sept jours, puis la femme a été libérée en raison d’une amélioration de son état clinique., La patiente a subi une évaluation obstétricale toutes les deux semaines jusqu’à ce qu’elle présente en travail et accouche par voie vaginale à 38 + 1 semaines de gestation d’un nouveau-né femelle en bonne santé de 2940 g, Adapté à l’âge gestationnel selon les courbes de croissance nationales . Score d’Apgar était 9/10 à 1′ et 5′ respectivement.
3. Recherche de sources de données et de littérature
pour identifier les études potentiellement admissibles, nous avons recherché PubMed, Scopus et Cochrane Library (Toutes depuis leur création jusqu’au 16 mars 2017). Aucune restriction linguistique n’a été initialement appliquée., Nous avons utilisé une combinaison de mots clés et de mots de texte représentés par « myomectomie”, « myome” et « grossesse ». »
deux examinateurs (Annachiara Basso et Mariana Rita Catalano) ont examiné indépendamment les titres et les résumés des documents récupérés grâce à des recherches dans les bases de données. Les deux examinateurs ont recommandé des études pour l’examen en texte intégral. L’écran des articles en texte intégral recommandés par au moins un examinateur a été fait indépendamment par les deux mêmes examinateurs et évalué pour inclusion dans l’examen systématique. Les désaccords entre les examinateurs ont été résolus par consensus., Pour tous les manuscrits en texte intégral, des listes de références ont été analysées afin de trouver d’autres études admissibles.
4. Résultats
La recherche dans la base de données électronique a fourni un total de 1855 résultats. Après l’exclusion en double, il restait 1611 citations. De ce nombre, 1508 n’étaient pas pertinents pour l’examen fondé sur le titre et la présélection des résumés. 103 études ont été prises en compte pour une évaluation en texte intégral, dont 40 ont été exclues pour les raisons suivantes: Nous n’avons pas pu traduire 31 articles, tandis que neuf Articles n’ont pas pu être récupérés même après une recherche de bibliothécaires internationaux.,
Au Total, 63 articles ont été incorporés pour une évaluation plus approfondie. Le processus de sélection de l’étude est illustré à la Figure 2. Les principales caractéristiques des études sélectionnées sont incluses dans le tableau 1.,
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| nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Discussion
notre examen a inclus 197 femmes subissant une myomectomie pendant la grossesse. La procédure a été couronnée de succès chez 184 femmes, tandis que dans les 13 autres cas, une fausse couche ou une disparition fœtale s’est produite après la myomectomie.,
dans 14 cas, une approche laparoscopique a été choisie; dans un cas, il y a eu une chirurgie vaginale, tandis que tous les autres cas pour lesquels les informations chirurgicales étaient disponibles ont subi une laparotomie. Ces données confirment que l’intervention chirurgicale la plus utilisée pour les myomes pendant la grossesse est la voie de laparotomie.
les résultats maternels ont été favorables après la myomectomie, avec seulement deux épisodes d’hémopéritoine , un abcès utérin et une seule femme nécessitant une transfusion sanguine périopératoire .,
de plus, l’analyse de tous les rapports a été limitée par deux facteurs: (1) l’hétérogénéité des informations diagnostiques ainsi que des données descriptives liées à l’opération et à l’examen pathologique qui n’ont pas permis de catégoriser clairement la pathologie préopératoire et postopératoire et (2) la grande quantité de données manquantes ou non déclarées.
6. Conclusion
la myomectomie est une procédure réalisable si elle est pratiquée pendant la grossesse., Les candidats doivent être choisis avec soin parmi ceux qui ont des myomes symptomatiques, car la chirurgie abdominale pendant la grossesse peut être associée à un risque accru de développement des grands syndromes obstétricaux, en particulier le travail prématuré et l’accouchement.
divulgation
Cet article a été présenté en partie au 19ème Congrès national de la société italienne de Médecine périnatale (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Naples (Italie), 19-21 janvier 2017.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.