Madame Lelica

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résumé

objectif: analyser les traitements du reflux de la grande veine saphène situationnelle (GSV).,

méthodes: les Patients atteints de maladie veineuse chronique classés en C0s, C0,1s et C2 (n=294) ont été analysés à l’aide d’un test de charge orthostatique de jour (DOL). Le reflux situationnel du GSV est survenu chez 78 patients. Les patients classés en C0s et C0, 1s (Groupe 1; n=46) et les patients présentant un reflux encore présent après une intervention chirurgicale sur des affluents variqueux (groupe 3; n=10) ont reçu une fraction flavonoïde purifiée micronisée (MPFF) de 1000 mg par jour pendant 90 jours. Les Patients classés en C2 avec reflux situationnel (groupe 2; n=32) ont subi l’élimination de leurs affluents variqueux.,

résultats: MPFF a éliminé le reflux du GSV du soir chez 35 patients (76,1%) et a diminué les diamètres du GSV du soir de 5,49 mm à 5,09 mm pour les patients du Groupe 1. La chirurgie a éliminé le reflux du GSV dans 22 membres inférieurs (68,8%) et a réduit le diamètre du GSV du soir de 6,27 mm à 4,41 mm pour les patients du groupe 2. La combinaison de la chirurgie et du traitement MPFF a éliminé le reflux GSV chez 4 patients du groupe 3. Le score global de L’indice (CIVIQ-20) est passé de 50,63±7,43 à 29,33±7,18.

Conclusion: un reflux situationnel de GSV a été détecté dans 33.,3% des patients classés comme C0s, C1s et C2. Un reflux GSV doit être analysé en détail à l’aide d’un test DOL. Sur les 78 patients présentant un reflux situationnel, 78,2% ont retrouvé la pleine fonction du GSV grâce au traitement MPFF pour les patients C0s et C1s ou à une combinaison de traitement MPFF et de chirurgie pour éliminer les affluents variqueux pour les patients C2.

Introduction

à partir de Trendelenburg, le reflux de la grande veine saphène (GSV) est considéré comme le principal phénomène hémodynamique et la cible chirurgicale des varices.,La chirurgie de reflux 1,2 GSV est censée être la principale technique pour traiter les varices.

Cependant, le problème de varices après la chirurgie n’a pas été résolu. Dans 3 à 5 ans après le décapage ou l’ablation du GSV, la fréquence de la progression postopératoire varie de 15% à 20% à 46,5% à 54,7%.3,4 à noter, les résultats à long terme ne dépendent pas des techniques de décapage ou d’ablation.,4 lors du décapage ou de l’ablation du GSV, le tronc principal non doublé qui draine le sang du tissu sous-cutané du membre est éliminé, ce qui en fait le principal facteur conduisant à la progression des varices postopératoires, et non la technique elle-même.

bien qu’il n’y ait pas d’alternative à l’élimination du GSV lorsque le tronc est modifié de manière irréversible, il n’est pas clair si le GSV doit être éliminé dans tous les cas de varices primaires. Pittaluga et Chastanet5 ont montré qu’il pourrait être possible de récupérer la fonction du GSV après avoir éliminé ses affluents variqueux., D’autres groupes ont montré les mêmes résultats.6-8 la recherche utilisant le test de charge orthostatique de jour (DOL) comme critère préopératoire pour la préservation du GSV est d’un grand intérêt.9 les données modernes sur les particularités du reflux GSV et le lien possible entre les formes légères et variqueuses de la maladie veineuse chronique ont été obtenues en utilisant le test DOL chez les patients atteints de phlébopathie.10 le reflux GSV qui est apparu chez certains patients après une journée de travail prolongée et a disparu après le sommeil/repos a été appelé reflux transitoire., De plus, le traitement avec une fraction flavonoïde purifiée micronisée (MPFF) a éliminé le reflux transitoire du GSV.10 ces données montrent que le reflux GSV est prédéterminé par des facteurs externes (orthostase prolongée) et internes (hypervolémie dans les affluents variqueux) qui peuvent être contrôlés.

ainsi, quelques questions importantes se posent:
– Si l’on peut sauver un GSV affaibli, mais fonctionnel, existe-t-il des outils pour soutenir sa fonction?
– Dans quelle mesure la pharmacothérapie peut-elle traiter efficacement ce problème?,

les réponses reçues doivent non seulement correspondre à la théorie, mais aussi trouver leur place dans la mise en œuvre pratique quotidienne.

Aim

Cette étude à centre unique visait à analyser le traitement du reflux situationnel du GSV chez les patients atteints de varices primaires sur la base de l’évaluation fonctionnelle du GSV lors d’une pratique médicale standard dans un centre médical.

méthodes

tous les patients ont subi une échographie clinique et recto-verso répétée., La caractéristique clé était l’orientation fonctionnelle, qui a été réalisée en évaluant la réponse du GSV à la charge orthostatique de jour à l’aide du test DOL.9 une division de 4 degrés proposée précédemment a été utilisée pour caractériser la lourdeur des jambes du soir, un symptôme de base de la maladie veineuse chronique., Cette division de 4 degrés prend en compte la fonctionnalité du système veineux en fonction de la charge orthostatique du patient11: grade 0, pas de lourdeur dans les jambes; grade 1, lourdeur dans les jambes qui se produit occasionnellement en fin de journée et avec une charge accrue; grade 2, lourdeur dans les jambes qui se produit continuellement avec une charge accrue; et grade 3, lourdeur dans les jambes qui se produit continuellement avec une charge habituelle.

Tous les patients ont subi une échographie recto-verso à l’aide du système Sonoscape S6 (Sonoscape Co Ltd, Shenzhen, Chine)., Une particularité de l’étude était d’effectuer l’échographie en position verticale deux fois par jour: le soir à l’état de chargement (après 18 heures) et le matin après le sommeil (avant 10 heures). Les altérations de l’étendue et de la durée du reflux GSV et du diamètre ont été évaluées. Une durée de reflux était considérée comme pathologique si elle était > 0,5 seconde.12 l’étendue du reflux GSV a été évaluée en fonction du nombre général de zones de reflux, qui comprenait trois zones de cuisse et trois zones de mollet.,9 la localisation du reflux a été décrite à l’aide de la différenciation publiée par Engelhorn et al.13

la réponse du GSV à la charge orthostatique du jour a été évaluée à l’aide d’une échographie duplex et comprenait la détermination du diamètre du GSV le soir à la jonction saphénofémorale (mm) et du gradient orthostatique (mm), qui est la différence entre les valeurs du soir et du matin pour le GSV. Par opposition à un reflux GSV constant, un reflux situationnel présente des différences significatives entre les valeurs du matin et du soir et les valeurs du GSV lui-même.,

Les Patients classés C0s, C0,1s et C2 selon la classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP) ont été examinés. Les patients C0s, C0,1S ont subi un examen 3 mois après le traitement par MPFF, et les patients C2 ont été examinés 1 mois après une phlébectomie; les patients qui avaient encore un reflux GSV après la chirurgie ont également été examinés 3 mois après le traitement MPFF. À l’inclusion et à la fin du traitement, l’intensité des symptômes, tels que les jambes lourdes, a été mesurée sur une échelle analogique visuelle de 10 cm., La qualité de vie a été évaluée à l’aide D’un auto-questionnaire CIVIQ-20, son score global d’indice varie de 0 à 100.

Un total de 294 patients (hommes, n=46; femmes, n=248) avec C0s, C0,1s, C2 ont été examinés de 2014 à 2016. L’âge moyen était de 41,5 ans (fourchette de 20 à 63 ans). La Classification des patients selon CEAP a été effectuée sur la base des résultats de l’échographie effectuée après le sommeil. Les critères d’inclusion comprenaient les patients avec C0s,C0, 1s, C2 et un consentement éclairé à participer à l’étude., Le tableau I montre la différenciation par âge et par sexe des patients.

sur le nombre total de patients (n=294), 234 ont eu un reflux GSV en soirée. Le test DOL A Montré que 156 patients avaient des paramètres de reflux GSV du matin qui ne différaient que légèrement des paramètres du soir; ce type de reflux est appelé reflux constant (immuable)., Au total, 78 patients présentaient une différence substantielle entre leurs paramètres de reflux du matin et du soir; ce type de reflux est appelé reflux situationnel (changeant) (Tableau II). Sur les 78 patients présentant un reflux situationnel du GSV, 46 présentaient la forme extrême, c’est-à-dire un reflux nocturne transitoire, qui n’apparaît que le soir; ces patients ont été classés comme C0s et C0,1s et inclus dans le groupe de traitement 1., Les 32 autres patients atteints de reflux situationnel ont eu un reflux matinal, mais avec une plus faible étendue et durée que le reflux du soir; ces patients ont été classés en C2 et ont été inclus dans le groupe de traitement 2. En outre, les résultats du traitement ont également été évalués dans le groupe de traitement 3, qui comprenait des patients après une chirurgie qui a préservé le GSV qui avaient encore un reflux selon une échographie après 1 mois.

Les patients des groupes 1 et 3 ont reçu un monotraitement avec MPFF.14 les directives de traitement comprenaient l’administration de MPFF pendant 90 jours (1 000 mg par jour). Les patients du groupe 2, avec reflux situationnel du GSV, ont subi une phlébectomie de Muller15 pour tous les affluents dilatés du GSV, tout en préservant le GSV (n=38 jambes inférieures).9 multiples petites incisions de phlébectomie (maximum 2 mm) ont été faites. Dans 19 cas, les procédures ont été effectuées sous anesthésie locale tumescente., Chez 13 patients présentant des varicosités significatives (y compris les patients dont les deux membres étaient atteints), la chirurgie a été réalisée sous anesthésie générale.

l’analyse statistique a été réalisée à l’aide des tests non paramétriques de Wilcoxon et de Mann-Whitney. Les valeurs moyennes ont été déterminées avec L’IC de 95%.

résultats

selon les résultats de l’échographie matinale, Les 106 femmes classées comme C0s et 0,1 s n’avaient aucun reflux GSV dans les membres inférieurs. L’examen du soir a montré que, dans le groupe de traitement 1, 46 personnes (43.,4%) ont eu un reflux du VSG dans 59 membres inférieurs (Tableau II). Le reflux du GSV du soir était segmentaire (6 à 31 cm de longueur).

Tous les patients de 106 C0s et C0,1S avaient des plaintes de lourdeur des jambes à la fin de la journée. Cependant, les patients présentant un reflux transitoire du GSV présentaient des symptômes plus graves que les patients sans reflux (Figure 1). Dans le sous-groupe avec un reflux nocturne transitoire, il y avait une différence significative (Tableau III) dans le diamètre du soir (P=0,001344) et le gradient orthostatique (p=0,000001). Dans les membres inférieurs avec un reflux nocturne transitoire, le gradient orthostatique était de 0,88 mm (IC à 95%, 0,83-0.,94) et le diamètre du GSV du soir était de 5,49 mm (IC à 95%, 5,17-5,82). Dans les membres inférieurs sans reflux nocturne transitoire, le gradient orthostatique était de 0,61 mm (IC à 95%, 0,58-0,64) et le diamètre du GSV du soir était de 4,82 (IC à 95%, 4,51-5,14).

résultats du traitement

dynamique des paramètres GSV dans les classes C0s et C0,1s avec un reflux transitoire du soir GSV avec traitement MPFF
l’effet thérapeutique chez 46 femmes avec un reflux transitoire du soir GSV peut être vu clairement en comparant les paramètres GSV avant et après un MPFF de 3 mois traitement (tableau V). Le reflux a été résolu chez 76,1% des femmes et toutes avaient le reflux précédemment localisé dans un segment de la cuisse ou du mollet. Il y avait une diminution significative (P=0.,000001) à la fois dans les diamètres de GSV du soir détectés de 5,49 mm (IC à 95%, 5,17-5,82) à 5,09 mm (IC à 95%, 3,50-6,50) et dans le gradient orthostatique de 0,88 mm (IC à 95%, 0,83-0,94) à 0,64 mm (IC à 95%, 0,61 – 0,67).

dynamique des symptômes cliniques et de la qualité de vie chez les patients atteints de reflux situationnel

initialement, les 46 patients atteints de reflux transitoire avaient des plaintes de lourdeur des jambes le soir, 14 avaient une douleur modérée à la fin de la journée et 24 avaient des crampes aux jambes la nuit. Après traitement par MPFF, la lourdeur des jambes a disparu chez 89,3% des patients et les symptômes ont diminué de manière significative chez 10,7% des patients., L’intensité des symptômes a été réduite de 5,2 à 1,7 (P=0,000001) selon l’échelle analogique visuelle de 10 cm (Figure 2), la douleur à la fin de la journée a disparu chez les 14 patients et les crampes nocturnes ont disparu chez les 24 patients. Le score global de L’indice (CIVIQ-20) est passé de 47,16 dbo}7,93 à 25,82 dbo}9,15 après traitement (P=0,000005).

dynamique des symptômes cliniques et de la qualité de vie chez les patients présentant un reflux situationnel
avant la chirurgie, 91% des patients C2 présentant un reflux situationnel du GSV présentaient des plaintes de lourdeur des jambes, 53,1% des patients présentaient une douleur modérée à la fin de la journée et 71,8% présentaient des crampes nocturnes aux jambes., Les 32 patients avaient des plaintes de défauts esthétiques associés aux varices. En 1 mois après la chirurgie, la sensation de lourdeur dans les jambes a disparu chez 89,3% des patients et les symptômes ont diminué de manière significative chez 10,7% des patients. En général, l’intensité de la lourdeur des jambes a été réduite de 4,0 à 1,0 (P=0,000005) selon l’échelle analogique visuelle de 10 cm (Figure 2), la douleur à la fin de la journée a disparu chez les 17 patients et les crampes nocturnes ont disparu chez les 23 patients. Tous les patients ont souligné un excellent résultat esthétique., Le score global index (CIVIQ-20) a diminué de 61,17±9,69 à 34,64±8,78 après la chirurgie (P=0,000005).

dynamique des paramètres du GSV chez les patients C2 et un reflux postopératoire persistant du GSV après le traitement par MPFF

Les 10 patients qui présentaient encore un reflux du GSV après la chirurgie ont subi un traitement de 3 mois par MPFF; le reflux a été examiné après le traitement par MPFF. Après le traitement, le reflux a été significativement réduite chez 60% des patients et le reflux a été résolu dans 40% des patients.,

dynamique des symptômes cliniques et de la qualité de vie chez les patients atteints de reflux situationnel
1 mois après la chirurgie, les 10 patients étaient généralement satisfaits; seuls 2 ressentaient encore une légère lourdeur des jambes et une fatigue accrue. Après le traitement MPFF, la lourdeur des jambes a diminué, mais son intensité, initialement minimale, a légèrement varié de 1,3 à 0,7 (P=0,45632) selon l’échelle analogique visuelle de 10 cm (Figure 2). En outre, étant généralement satisfaits des résultats de l’opération, les patients ont noté de petits changements dans leur qualité de vie. Le score global de L’indice (CIVIQ-20) a diminué de 50,63±7.,43 à 29.33±7.18 après le traitement.

corrélation des résultats cliniques et échographiques du traitement MPFF
parmi les patients atteints d’un reflux GSV situationnel, les patients se sont plaints d’une lourdeur nocturne dans les jambes (n=77), d’une douleur modérée à la fin de la journée (n=31) et de crampes nocturnes (n=47). MPFF seul pour les patients C0s, C1S ou la combinaison de MPFF et d’une élimination des affluents variqueux et de la préservation du GSV pour les patients C2, il est possible de récupérer une fonction GSV altérée dans 78.,2% des patients avec un reflux situationnel GSV et d’améliorer de manière significative la fonction GSV (ie, l’étendue et la durée du reflux) dans 21,8% des cas. MPFF a conduit à la disparition complète de la lourdeur des jambes chez 87,2% des patients, et 12,8% des patients ont ressenti une diminution significative de l’intensité de la lourdeur. La douleur modérée à la fin de la journée et les crampes nocturnes ont disparu chez tous les patients. Ces changements cliniques se sont produits de manière synchrone avec l’élimination du reflux GSV (Figure 3). Le score de L’indice global (CIVIQ-20) a diminué de 50,63±7,43 à 29,33±7,18 après le traitement.,

Discussion

La recherche a démontré que, dans une pratique du monde réel, il existe deux types de reflux GSV-constant et situationnel–et leur réaction aux facteurs externes et internes diffère considérablement., De l’avis des auteurs, le terme proposé « reflux situationnel GSV” peut caractériser de manière adéquate les caractéristiques de ce dernier car ses paramètres diffèrent considérablement après une charge orthostatique prolongée par rapport aux paramètres après le sommeil. Une échographie avec un test DOL montre la nature situationnelle du reflux en évaluant le niveau de compétence de la fonction musculaire-tonique de la paroi du GSV. Avec l’aide du test DOL, un reflux GSV situationnel a été détecté chez 33,3% des patients C0s, C1s et C2 qui ont visité la clinique pendant leur pratique médicale quotidienne., La différenciation d’une forme extrême de reflux situationnel–un reflux nocturne transitoire–aide à décrire le développement des varices primaires.

Les propriétés viscoélastiques modifiées de la paroi veineuse sont une caractéristique des varices primaires.17 Même les petites veines ont un système musculaire.18 veines jouent un rôle de premier plan dans la fourniture du flux sanguin constant vers le cœur.19 le principal processus pathologique des varices est censé être la myosclérose, qui résulte du fait que les leucocytes pénètrent dans la paroi veineuse pendant le processus de ralentissement du flux sanguin.,20 cependant, la destruction de la paroi veineuse ne se produit pas en une seule étape. Dans la première étape, un dysfonctionnement musculaire-tonique de la paroi du GSV se produit en fonction du fluage accru, une caractéristique biophysique de base des veines à la phlébopathie.11 une telle insuffisance fonctionnelle d’une paroi veineuse macroscopiquement inchangée due à une charge orthostatique prolongée entraîne une hypervolémie transitoire dans les membres inférieurs.21 lorsque le volume du sang drainé et la charge volémique dépassent le potentiel musculartonique du GSV, il se dilatera; de plus, il conduira à une insuffisance valvulaire relative., L’hypervolémie veineuse régionale survenant chez certains patients C2 est due à des affluents variqueux qui se sont déjà formés en raison de la déformation permanente de la paroi veineuse. À la fin de la journée, une grande partie du sang déposé dans un membre avec des varices est située principalement dans les affluents variqueux du GSV, qui forment la majeure partie du système veineux superficiel.22

la comparaison de la gravité clinique des patients avec ou sans reflux à la phlébopathie a montré que, dans le second cas, les manifestations cliniques de la maladie sont plus prononcées., Ce fait indique un État qualitativement nouveau du système veineux qui résulte d’un reflux transitoire du GSV. Cet état peut être une étape transitoire et un lien de liaison entre la phlébopathie simple (C0s) et les formes variqueuses (C2) de la maladie veineuse chronique.

la détection du reflux du GSV ne doit pas être l’indication principale de l’ablation du GSV; au contraire, les raisons de son apparition doivent être comprises comme excluant sa nature situationnelle. Pour les deux variantes du reflux situationnel GSV, il existe un complexe d’actions thérapeutiques qui peuvent être efficaces sans décapage ou ablation du GSV., Ainsi, en traitant avec MPFF seul pour les patients C0s et C1s ou en combinant MPFF et chirurgie pour éliminer les affluents variqueux et préserver le GSV pour les patients C2, il est possible de récupérer une fonction GSV altérée chez 78,2% des patients présentant un reflux GSV situationnel et d’améliorer la fonction GSV de manière significative dans 21,8% des cas. De plus, un reflux transitoire du GSV du soir devrait être une contre-indication absolue à l’ablation de ce tronc sous-cutané central qui n’a pas d’autre alternative.

MPFF est un traitement qui tente d’améliorer le tonus veineux.,24 MPFF est un instrument efficace pour traiter les patients C0s et C0,1s et le reflux transitoire et après une intervention chirurgicale pour les patients C2 qui avaient une élimination incomplète du reflux GSV. De plus, dans les deux cas, le tronc final principal a été enregistré. Il est également essentiel de souligner que 40% des patients qui avaient encore un reflux après l’élimination des affluents variqueux ont ressenti une amélioration de leur état après le traitement par MPFF., La normalisation résultante du flux sanguin dans les veines sous-cutanées des membres inférieurs des patients a entraîné une régression significative des symptômes cliniques et une augmentation considérable de la qualité de vie. Les données confirment que le traitement MPFF est un instrument polyvalent de base qui arrête l’hypervolémie orthostatique et réduit la charge volémique sur le GSV dans les premiers stades des varices.

en général, la présente étude a démontré que, dans une pratique médicale quotidienne, une plus grande attention devrait être accordée aux premiers stades des varices et à une utilisation plus large de la pharmacothérapie., Ces actions permettront de préserver le GSV chez les patients classés en C0s,C0, 1s et C2. On peut émettre l’hypothèse qu’une telle direction de traitement en phlébologie peut aider prospectivement à diminuer le nombre de patients présentant des stades tardifs (et sévères) de varices.

Conclusion

1. Le reflux situationnel GSV, dans lequel la durée et l’étendue du reflux diffèrent sur 24 heures en raison de facteurs externes et internes, est détecté chez 33,3% des patients C0s, C1s et C2 qui ont visité la clinique pendant leur pratique médicale quotidienne.

2., La détection du reflux GSV ne doit pas être l’indication principale de l’ablation GSV, une ligne sous-cutanée finale centrale qui n’a pas d’alternative; au contraire, les raisons de son apparition doivent être comprises à l’aide d’une échographie duplex et d’un test DOL.

3. Le traitement MPFF est un traitement polyvalent de base qui réduit l’hypervolémie régionale ortho-dépendante transitoire résultant d’un affaiblissement de la fonction musculaire-tonique de la paroi veineuse., Le traitement par MPFF seul pour les patients C0s, C1S ou l’association de MPFF et l’élimination des affluents variqueux et la préservation du GSV pour les patients C2, permet de récupérer une fonction GSV altérée chez 78,2% des patients présentant un reflux GSV situationnel et d’améliorer significativement la fonction GSV dans 21,8% des cas.

4. MPFF a conduit à la disparition complète de la lourdeur des jambes chez 87,2% des patients, et 12,8% des patients ont ressenti une diminution significative de l’intensité de la lourdeur. La douleur modérée à la fin de la journée et les crampes nocturnes ont disparu chez tous les patients., De plus, il y a eu une amélioration parallèle de la qualité de vie de tous les patients, qui a été démontrée en utilisant CIVIQ-20: le score global index a diminué de 50,63±7,43 à 29,33±7,18 après le traitement.

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