définition et classification de la Syncope
la perte de conscience transitoire (TLOC), communément appelée évanouissement, englobe non seulement la syncope, mais aussi les crises d’épilepsie, les causes psychogènes et autres causes diverses rares. Ce qui différencie la syncope des autres formes de TLOC est sa physiopathologie, y compris l’hypoperfusion cérébrale globale transitoire due à de faibles résistances périphériques et/ou à un faible débit cardiaque.,
la classification actuelle des syncopes, établie par la société européenne de cardiologie (ESC), est physiopathologique et distingue trois principales catégories de syncopes: la syncope à médiation réflexe / neurale (syncope vasovagale, situationnelle, syncope du sinus carotidien et formes atypiques); la syncope due à une hypotension orthostatique (insuffisance autonome primaire ou secondaire, hypotension orthostatique induite par le médicament, déplétion volumique); et la syncope cardiaque (due à, Sur la base de l’augmentation récente de la capacité à documenter les épisodes de syncope spontanés, il existe également une nouvelle classification différenciant la syncope par rapport au mécanisme sous-jacent: bradycardie, tachycardie et absence ou légères variations rythmiques (hypotension).
Épidémiologie et pronostic
Le TLOC / syncope est extrêmement fréquent dans la population générale avec une incidence cumulée du premier épisode de syncope autour de 10% jusqu’à 80 ans. Le résultat des patients atteints de syncope est plus lié à la gravité de la condition sous-jacente plutôt qu’à l’épisode de syncope lui-même., En l’absence de cardiopathie structurelle ou électrique, le pronostic concernant le risque de décès et d’événements mettant la vie en danger est généralement excellent, bien que le risque de récurrence de syncopes et de blessures physiques puisse persister.
algorithme de Diagnostic
Il existe différents tests de diagnostic qui devraient être appliqués aux patients atteints de TLOC, mais leur objectif principal est de fournir des réponses à deux questions: 1) Quel est le pronostic (en ce qui concerne la mort, les événements indésirables graves et les récidives), et 2) Quelle est la cause spécifique et, L’évaluation initiale comprend les antécédents, l’examen physique et L’ECG, suivis d’une stratification initiale des risques et de tests diagnostiques supplémentaires, le cas échéant. Il s’agit notamment du test sur table inclinable (TTT), du massage des sinus carotidiens, de la surveillance ECG (à l’hôpital, moniteur Holter, enregistreurs de boucle implantables, télémétrie), de l’échocardiographie, des tests de stress à l’exercice, de l’étude électrophysiologique, du cathétérisme cardiaque, de l’évaluation neurologique (électroencéphalographie, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique, études neurovasculaires) et de l’évaluation psychiatrique.,
Tilt-table test dans le diagnostic de TLOC
Tilt-test permet la reproduction de la syncope réflexe en laboratoire. Les réponses positives chez les patients atteints de syncope à médiation neurale sont de 61% à 69% et la spécificité est élevée (92% à 94%). Le protocole le plus couramment utilisé comprend l’inclinaison à 70°, une phase passive non médicamenteuse de 20 minutes, l’application de 300µg-400 µg de nitroglycérine sublinguale à la 20ème minute et 20 minutes supplémentaires de repos.,
l’indication la plus fréquente de TTT est de confirmer un diagnostic de syncope réflexe chez les patients chez qui ce diagnostic a été suspecté mais non confirmé par l’évaluation initiale. Cela inclut les cas avec une seule syncope inexpliquée dans un contexte à haut risque ou ceux avec plusieurs épisodes récurrents lorsqu’une cause cardiovasculaire a été raisonnablement exclue. TTT est également recommandé quand il est de valeur clinique pour démontrer la susceptibilité du patient à la syncope réflexe.,
D’autres indications pour le test d’inclinaison sont la discrimination entre la syncope réflexe et l’hypotension orthostatique ou les chutes, entre le TLOC avec mouvements saccadés et l’épilepsie, et chez les patients présentant des épisodes fréquents de TLOC et des soupçons de problèmes psychiatriques.
selon l’induction de syncopes et de réactions de pression artérielle (BP) et de fréquence cardiaque (HR), il pourrait y avoir plusieurs types de réponse à l’inclinaison – Tableau 1.
le Tableau 1. Différents types de réponse aux tests D’inclinaison.,
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Response/Diagnosis |
Characteristics |
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Vasodepressor syncope |
BP falls to a systolic value <60 mmHg. HR during syncope does not fall by more than 10% of its peak value. |
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Cardioinhibitory syncope without asystole |
HR decreases <40 beats/min. for more than 10 sec; without asystole >3 sec., BP diminue avant la chute HR. |
| Cardioinhibitory syncope avec asystolie | Asystolie >3 sec.; diminution des RH précède ou coïncide avec BP de l’automne. |
| syncope mixte | L’HR diminue pendant la syncope mais n’atteint pas<40 battements / min. ou atteint <40 battements/min. pour le <10 sec., avec ou sans l’asystolie <3 sec. BP diminue avant de RH à l’automne., |
| hypotension orthostatique initiale | diminution de la pression artérielle >40 mmHg à la position debout avec normalisation spontanée et rapide, de sorte que l’hypotension et les symptômes durent <30 sec. |
| hypotension orthostatique Classique | diminution de la pression artérielle systolique ≥20 mmHg et de la pression artérielle diastolique ≥10 mmHg pendant les 3 premières minutes. après permanent. |
| hypotension orthostatique tardive (progressive) | baisse lente et progressive de la TA systolique après la 3ème min. de permanent., |
| POTS | augmentation de HR>30 battements/minutes ou HR>120 battements / minute après la position debout, accompagnée de symptômes et de variabilité de la TA. |
| TTT négatif | la Syncope, l’hypotension orthostatique ou les POTS ne sont pas provoqués. |
POTS: syndrome de tachycardie orthostatique posturale
comparé à d’autres tests de diagnostic, le TTT a l’un des rendements diagnostiques les plus élevés si le résultat est anormal, le test étant diagnostique dans plus de 50% des cas., Cependant, c’est la situation qui existe dans les centres et unités de syncope spécialisés, où un diagnostic peut être établi chez plus de 50% des patients avec une moyenne de trois tests par patient.
rôle du test d’inclinaison dans la prise en charge des patients
on craint que l’utilité diagnostique du TTT ne soit pas assez élevée et qu’un TTT positif suggère la présence d’une susceptibilité hypotensive plutôt que de fournir un diagnostic de syncope réflexe. Cependant, effectuer des tests d’inclinaison selon les directives ESC pourrait avoir un rendement diagnostique élevé (supérieur à la plupart des autres tests).,
récurrence des TLOC pourrait avoir un impact majeur sur le bien-être et l’adaptation sociale. La plupart des tests initialement effectués sur ces patients (principalement en médecine générale et non dans des unités de syncope dédiées) ne donnent aucun résultat positif. Il est encore courant de référer de tels cas à un neurologue qui effectuera différents tests pour exclure l’épilepsie, ce qui peut être frustrant pour le patient. Généralement, ces tests ont un rendement diagnostique beaucoup plus faible que les tests d’inclinaison., Dans une telle situation, la possibilité d’appliquer un test simple et non invasif (comme TTT) qui pourrait confirmer le diagnostic du type de syncope le plus commun-syncope réflexe – est d’une grande valeur.
le type de réponse au test d’inclinaison pourrait guider la prise en charge des patients. Les Patients atteints de vasodépresseur et de syncope mixte et ceux souffrant d’hypotension orthostatique ont surtout besoin d’être rassurés quant à la nature bénigne de la maladie. L’éducation joue un rôle clé dans ce contexte et comprend l’évitement des facteurs déclenchants, une augmentation de l’apport hydrique, des manœuvres de contre-pression physique et un entraînement à l’inclinaison.,
la prise en charge appropriée des patients atteints de syncope cardioinhibitrice avec asystole a fait l’objet de nombreux débats. La question ici est de savoir si la stimulation réduirait les récidives de syncope. Plusieurs essais contrôlés randomisés basés sur la réponse tilt-test ont donné des résultats contradictoires. L’étude internationale sur la Syncope D’étiologie incertaine (Issue-2) a montré une réduction frappante de la récurrence de la syncope avec stimulation chez les patients présentant une asystole documentée pendant la syncope spontanée (surveillance de l’enregistreur de boucle implantable)., Le numéro 2 était un essai non randomisé, mais ses résultats ont récemment été confirmés par le numéro 3 randomisé.
à l’heure actuelle, la question de la pertinence de la stimulation des patients atteints d’asystole induite par le TTT pendant la syncope n’est pas entièrement résolue. La décision d’implanter un stimulateur cardiaque (une procédure invasive) doit être prise dans le contexte clinique d’une affection bénigne (en termes de mortalité) qui affecte généralement les jeunes individus et souvent les enfants., Mon expérience personnelle (y compris les enfants) consiste à référer les patients atteints d’asystole induite par la TTT pendant la syncope à la stimulation uniquement en dernier recours et en cas d’asystole profonde (>6 sec).