Madame Lelica

la prise en charge de l’infection profonde après une arthroplasties totales du genou (TKR) peut être largement divisée en l’utilisation de procédures de rétention ou d’échange de composants.,

la rétention et le débridement des composants peuvent être effectués soit par arthroscopie1,soit en Procédure ouverte, 2 l’avantage de cette dernière étant la possibilité d’échanger l’insert en polyéthylène. Différents niveaux de succès ont été signalés pour ces procédures, mais plus le diagnostic est posé tôt, plus les chances de succès du traitement sont élevées.3,4

la chirurgie d’échange de composants a été largement rapportée avec différents types de procédures,5 l’utilisation de dispositifs d’espacement6 qui peuvent être statiques7 ou mobiles,8,9 et avec des périodes d’immobilisation et de synchronisation différentes des procédures., La plupart des séries signalent l’utilisation prolongée d’antibiotiques administrés à la fois localement et systémiquement. Les défenseurs des dispositifs d’espacement soutiennent que l’enveloppe des tissus mous est mieux préservée au moment de la chirurgie de deuxième étape. Il y a ceux qui pensent que l’immobilisation réalisée avec des entretoises statiques est mieux conforme au principe de repos de l’articulation dans le cadre du traitement de l’infection. Ceux qui sont favorables à l’utilisation d’une entretoise articulée considèrent que le mouvement est retrouvé plus facilement après la réimplantation des composants définitifs.,7

dans notre unité, la prise en charge de ces patients consiste en un débridement en deux étapes avec l’insertion d’entretoises articulées en ciment chargées d’antibiotiques. Les antibiotiques sont administrés pendant deux semaines après la première étape de la chirurgie et jusqu’à ce que des cultures tissulaires négatives et des rapports histologiques soient reçus après la deuxième étape. Nous rapportons les résultats de notre expérience de ce régime de traitement.

Patients et méthodes

entre 1998 et 2003, une reconstruction en deux étapes a été entreprise par L’auteur principal (RSJ) dans une série consécutive de 48 patients atteints d’une infection profonde d’un TKR., Les données ont été recueillies de manière prospective depuis 1998 et ont maintenant été examinées rétrospectivement. Il n’y avait pas d’exclusion préopératoire de la série, bien que les patients chez qui un diagnostic d’infection n’a pas pu être établi à partir de résultats microbiologiques ou histologiques n’aient pas été inclus. Toutes les opérations ont été effectuées dans les mêmes théâtres à flux laminaire avec des rideaux jetables et des robes imperméables. Un garrot à cuisse haute a été utilisé chez tous les patients chez qui la circulation périphérique était adéquate et l’habitus du corps autorisé.

Il y avait 28 hommes et 20 femmes avec un âge moyen de 68,2 ans (37.,2 à 81,3). Dans 40 cas, le TKR initial était pour l’arthrose et dans huit cas pour la polyarthrite rhumatoïde, dont quatre étaient sous traitement immunosuppresseur avec des stéroïdes ou du méthotrexate.

chez 25 patients, aucune chirurgie autre que le TKR n’avait été pratiquée avant cette révision. Chez 11 patients, une autre forme de chirurgie des tissus mous ou des os avait été réalisée avant la révision, un patient avait subi deux interventions antérieures (Tableau I)., Chez six patients, une révision précédente pour le desserrage aseptique avait été entreprise, chez cinq, une révision précédente pour l’infection et chez un patient, deux révisions avaient été effectuées ainsi que le remplacement articulaire primaire initial. Au total, 41 prothèses condyliques standard et sept prothèses de révision à tige avaient été utilisées.

chez 33 patients, une aspiration diagnostique ou une biopsie arthroscopique a été réalisée pour confirmer le diagnostic d’infection. Chez les 15 autres, Neuf présentaient un relâchement rapide des composants et des marqueurs inflammatoires élevés et n’ont pas été étudiés plus avant la révision., Les six autres patients avaient des sinus de décharge et encore une fois une enquête plus approfondie avec des procédures invasives a été jugée inutile.

le délai moyen de révision était de 3,3 ans (5 mois à 6 ans), 38 patients ayant subi une intervention chirurgicale dans les cinq ans suivant leur intervention initiale. Dix patients présentés à plus de cinq ans après leur chirurgie primaire.

le diagnostic préopératoire de l’infection a été envisagé en présence de certains résultats cliniques, sérologiques et radiologiques. Les indices inflammatoires et les radiographies simples étaient les principales aides diagnostiques initiales., Au total, 14 patients ont subi des scans au technétium-99 qui ont étayé le diagnostic d’infection et deux ont subi des scans positifs à l’indium-111. Le diagnostic définitif de l’infection a été confirmé par des résultats microbiologiques et histologiques positifs provenant de multiples échantillons de tissus profonds et superficiels prélevés au moment de la chirurgie. L’Infection a été diagnostiquée microbiologiquement lorsque plus d’une culture tissulaire a révélé des organismes similaires. L’examen histologique a été effectué à la fois sur des échantillons congelés au moment de la chirurgie, et plus formellement à un stade ultérieur sur des échantillons entièrement préparés., Le diagnostic histologique était basé sur la présence de plus de 10 polymorphes neutrophiles par champ de puissance élevée.

ces patients ont fait l’objet d’un suivi tous les ans, tant sur le plan clinique que radiologique, et aucun n’a été perdu pour le suivi. Nous avons considéré qu’un résultat positif était une prothèse fonctionnelle avec un bon soulagement de la douleur en l’absence de preuves cliniques d’infection. Le succès radiologique a été une prothèse stable sans preuve de lucences progressives aux interfaces implant-OS., Tous les patients présentant un inconfort persistant ont été étudiés en utilisant des marqueurs inflammatoires répétés, une analyse osseuse et une aspiration si nécessaire pour exclure une infection récurrente.

un débridement de première étape avec insertion d’espaceurs de polyméthacrylate articulé chargés d’antibiotiques a été réalisé. En utilisant des moules en latex pré-façonnés (Biomet, Varsovie, Indiana), les entretoises ont été façonnées avec du ciment CMW avec de la gentamicine (DePuy, Leeds, Royaume-Uni). Un gramme de vancomycine a été ajouté à chaque mélange de 40 g de ciment., La vancomycine intraveineuse a été administrée pendant 14 jours après la chirurgie, avec des ajustements effectués une fois que les cultures et les sensibilités étaient disponibles. Le genou a été immobilisé dans une attelle droite pendant les cinq premiers jours postopératoires, après quoi il a été mobilisé et le patient a été encouragé à supporter le poids toléré à l’aide de deux béquilles au coude.

Les Patients ont été ré-admis pour une procédure de deuxième étape une fois que les marqueurs inflammatoires s’étaient améliorés et que les tissus mous autour du genou s’étaient ramollis. Le temps moyen entre les stades était de 4,3 mois (6 semaines à 15 mois)., Neuf patients ont eu un retard de plus de six mois en raison de comorbidités. La réimplantation a eu lieu si les échantillons congelés et l’aspect clinique au moment de la chirurgie étaient satisfaisants. Si les paramètres sanguins et l’apparence clinique du genou ne s’amélioraient pas, un nouveau débridement était entrepris.

lors de la réimplantation finale, un débridement supplémentaire a été effectué après quoi les composants définitifs ont été fixés avec la même combinaison de ciment chargé d’antibiotiques., Lorsque les sensibilités des échantillons du premier stade ont montré une résistance aux antibiotiques, les antibiotiques contenus dans le ciment ont été modifiés de manière appropriée. Les antibiotiques parentéraux n’ont été administrés que jusqu’à ce que la culture tissulaire intra-opératoire et les résultats histologiques soient disponibles à partir de la chirurgie de deuxième étape. Si ces cultures s’avéraient positives, les antibiotiques systémiques étaient poursuivis pendant deux semaines supplémentaires.

résultats

le suivi moyen a été de 48,5 mois (26 à 85). Un patient est décédé de causes non liées au cours du suivi., Nous avons réussi à éradiquer l’infection chez 42 des 48 patients. Chez les 25 patients chez qui la seule intervention chirurgicale précédente au genou avait été l’arthroplastie initiale, notre traitement a été couronné de succès chez 24. Dans le 23 avec plusieurs procédures antérieures, l’infection a été éradiquée dans 18. Il y a eu une infection récurrente chez les huit patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et une incidence similaire de récidive chez les patients atteints d’arthrose.

Six patients ont eu une infection persistante, dont quatre ont subi avec succès une autre procédure en deux étapes., Deux ont été révisées à une prothèse articulée et deux à une arthrodèse. Les deux autres patients ont refusé d’autres interventions chirurgicales préférant la suppression de l’infection par des traitements antibiotiques intermittents.

parmi les organismes trouvés au moment de la première chirurgie, le staphylocoque à coagulase négative était le plus fréquemment rencontré, étant trouvé chez 30 des 48 patients (Tableau II). Plusieurs organismes ont été trouvés chez 11 patients.,

Il a été jugé nécessaire que six des patients subissent un débridement répété entre le premier et le deuxième stade en raison de marqueurs inflammatoires constamment élevés et de chaleur et de gonflement du genou. Les organismes rencontrés chez ces patients sont mis en évidence dans le tableau II. parmi ces six patients, trois ont eu d’autres cultures positives qui, dans tous les cas, ont révélé des organismes différents de ceux de la première étape chirurgicale.

au moment de la chirurgie de deuxième étape, il y avait d’autres cultures positives chez 11 patients et deux d’entre eux ont développé une infection récurrente., Sept de ces cultures ont révélé des organismes différents et quatre ont révélé des staphylocoques persistants à coagulase négative. Les 37 autres patients présentaient des cultures négatives au moment de la chirurgie de deuxième étape et, parmi ceux-ci, quatre ont développé une infection récurrente.

les résultats des coupes congelées effectuées au moment de la chirurgie de deuxième étape ont indiqué que chez 33 patients, il n’y avait pas d’infection résiduelle, mais quatre d’entre eux ont développé une récurrence de l’infection. Chez 14 patients, on pensait que le spécimen congelé ne pouvait pas exclure l’infection et deux de ces patients avaient une infection récurrente.,

l’intervalle de temps entre le premier et le deuxième stade était inférieur à six mois chez 39 patients, dont cinq présentaient une infection récurrente. Il y a eu une récidive chez les neuf patients qui ont attendu plus de six mois pour leur deuxième stade.

chez 30 patients, des prothèses de révision à tige modulaire ont été utilisées pour la reconstruction. Sur les 48 patients, 16 ont eu besoin de prothèses à charnière rotative et deux ont été stabilisés par des ongles d’arthrodèse. Ces deux patients avaient déjà subi deux révisions précédentes.,

en considérant l’amplitude de mouvement au suivi, on a observé une déformation Moyenne en flexion fixe de 1° (0° à 15°). Cinq patients présentaient une déformation en flexion fixe de plus de 10°. La flexion maximale moyenne était de 92° (30° à 120°) avec seulement cinq patients ayant moins de 80° de flexion. Il n’y avait aucune association entre le moment de la chirurgie de deuxième étape et la gamme de mouvement atteinte.

Le Tableau III présente une analyse de l’exactitude et des valeurs prédictives positives et négatives pour chacune des enquêtes utilisées.,

nous avons essayé de déterminer laquelle des enquêtes était la plus bénéfique au moment de la chirurgie de deuxième étape. Ni les valeurs prédictives positives ni négatives des cultures micro-biologiques au moment de la chirurgie de deuxième étape n’étaient suffisamment précises pour prédire la récurrence de l’infection de manière fiable. Il semblerait que le rôle principal des échantillons microbiologiques prélevés au moment de la chirurgie était de définir la thérapie antimicrobienne à chaque étape., Leur valeur prédictive négative et leur spécificité signifiaient que les résultats négatifs pouvaient être bien accueillis, mais la précision globale de ce test n’était encore que de 73%.

la section congelée avait une faible valeur prédictive positive au moment de la chirurgie de deuxième étape. Pour les ressources nécessaires, la plupart des chirurgiens s’attendent à une plus grande précision globale lors de l’utilisation des résultats pour déterminer s’il faut réimplanter ou non la prothèse définitive., La valeur prédictive négative pour la section congelée était similaire par rapport à celle des études précédentes10,mais n’a toujours pas permis d’identifier quatre des échecs et n’était pas plus utile que les indices inflammatoires.

Les marqueurs inflammatoires étaient la meilleure investigation prédictive négative au moment de la chirurgie de deuxième étape, mais leur précision globale lorsqu’on les considère avec leurs valeurs prédictives positives signifiait que leur utilité était limitée. Néanmoins, ils restent l’un des guides les plus précis pour un résultat réussi.,

Discussion

observation Initiale du taux global de réussite de la méthode de traitement dans notre série suggère que les résultats peuvent ne pas être aussi favorables que ceux des autres séries publiées. La plupart des séries rapportent des taux de réussite allant de 85% à 95%.7-9,11 cependant, dans ces rapports, les patients opérés à plusieurs ne représentaient qu’une faible proportion des cas, comparativement à 52% dans notre série.

pour les patients subissant une première révision pour infection avec une intervention chirurgicale antérieure minimale, le taux de réussite de cette technique chirurgicale était de 96%., Deux patients de ce groupe ont eu besoin d’un débridement répété et ils ont eu une infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) dans l’un et plusieurs organismes dans l’autre.

des études antérieures portant spécifiquement sur les résultats des patients avec des genoux opérés à plusieurs ont montré des taux d’échec plus élevés même avec un traitement prolongé avec des antibiotiques, certains avec des taux de succès aussi bas que 41%.8 Notre taux de réussite de 78% dans ce grand groupe de patients se compare favorablement.,

cette disparité dans le taux d’éradication réussie de l’infection semble soutenir l’idée de différents régimes de traitement pour différents modèles d’infection. Il semblerait que l’attention portée aux antécédents de chirurgie antérieure et aux résultats de microbiologie préopératoire des aspirats puisse aider à guider le chirurgien dans son choix de la durée du traitement antimicrobien., Cependant, étant donné qu’il n’y a pas d’études sur les résultats à long terme sur un nombre significatif de genoux opérés à plusieurs reprises, nos résultats suggèrent que le traitement de l’infection profonde autour des articulations prothétiques n’est pas simplement une question d’ajout d’antibiotiques.

nous avons constaté que dans les limites de ce groupe relativement restreint, il n’y a pas d’enquête unique disponible au moment de la réimplantation qui puisse prédire avec précision la probabilité d’un résultat positif. Il n’y avait que 20 patients chez qui toutes les investigations étaient normales au moment de la chirurgie de deuxième étape., L’un de ces patients a continué à développer une infection supplémentaire. Sur les 28 patients ayant subi au moins une enquête anormale au moment de la chirurgie de deuxième étape, 23 ont obtenu un résultat positif. Le débridement ultérieur entrepris au moment de la chirurgie de deuxième étape pourrait bien avoir contribué à ces succès.

ces résultats démontrent que les enquêtes disponibles ne peuvent jouer qu’un rôle limité dans la prise de décision et que les chirurgiens doivent en être conscients avant de trop s’appuyer sur un seul résultat pour les guider., Nos résultats ne soutiennent pas la recherche d’un ensemble complet d’enquêtes négatives avant la réimplantation car même cette assurance ne garantira pas le succès.

en examinant les organismes infectants, nous avons constaté que la distribution globale des organismes était similaire à celle des autres séries. La plupart étaient sensibles à nos antibiotiques de première intention et il n’y a eu qu’un seul cas d’infection au SARM. Étant donné le petit nombre de la plupart des organismes, nous n’avons pas été en mesure d’identifier les organismes spécifiques associés à l’échec de cette technique. Il semblerait que staphylocoque., aureus peut être associé à un besoin accru de débridement répété et que le staphylocoque négatif à la coagulase identifié au premier stade est associé à des cultures positives au deuxième stade. Cependant, la plupart de ces patients avaient également subi plusieurs opérations antérieures qui agissaient comme une variable confondante. D’autres études12 ont suggéré une plus grande virulence des organismes résistants et des cultures d’organismes multiples, mais nous n’avons pas été en mesure d’ajouter à cet argument avec nos résultats.

notre étude a montré l’importance des interventions antérieures lorsqu’on envisage une procédure en deux étapes., Le plus grand effet fonctionnel de plusieurs procédures semble être une réduction de la qualité et de la fonction du mécanisme extenseur. Pour cette raison, deux des genoux révisés à plusieurs reprises nécessitaient un clou d’arthrodèse modulaire comme implant définitif.

bien qu’il s’agisse sans aucun doute d’un groupe fonctionnel différent, ils sont inclus dans cette série car ils démontrent l’application de cette technique dans le genou révisé par multiplication. Nous n’avons pas pu établir de corrélation entre le nombre d’interventions antérieures et l’amplitude des mouvements postopératoires., La gamme finale de mouvement dans ce groupe s’est bien comparée à celle des autres séries6, plus de 75% des patients ayant atteint un minimum de 90° de flexion et 89% Un minimum de 80°.

le moment de la chirurgie de deuxième étape est souvent avant tout dans l’esprit du patient. Il y a souvent une certaine pression pour accélérer la chirurgie de deuxième étape afin de revenir à un mode de vie plus normal dès que possible. Nous n’avons pas été en mesure de corréler la probabilité de succès ou la gamme finale de mouvement atteinte avec l’intervalle entre les deux étapes., Au cours de l’étude, l’intervalle entre les stades a augmenté régulièrement de huit semaines dans la plupart des cas précoces. Notre perception était que la réexposition du genou et la qualité des tissus mous était meilleure si un minimum d’environ trois mois s’était écoulé entre les stades. C’est maintenant notre intervalle cible si l’état de santé général du patient le permet.

des séries précédentes portant sur les entretoises statiques ont identifié un problème de perte osseuse supplémentaire entre les étages avec ces dispositifs.,7 comme d’autres auteurs8, 9 nous n’avons pas eu de cas de perte osseuse supplémentaire significative entre les stades en utilisant des entretoises articulées. Il n’y avait que deux complications liées à l’utilisation de ces appareils. Contrairement aux auteurs précédents8, nous avons connu chacun un cas de subluxation de la composante fémorale et du plateau tibial, tous deux après une période de deux mois. Les deux patients ont été pris en charge en réduisant leur mobilisation et en limitant la prise de poids.

lors de l’examen de l’antibiothérapie, la plupart des séries précédentes démontrant des taux de réussite similaires ont recommandé l’utilisation d’antibiotiques à long terme.,8,13,14 la durée exacte de ceux-ci variait de six semaines le plus souvent, jusqu’à des périodes de plusieurs mois. Récemment, il a été rapporté que le traitement local avec des antibiotiques parentéraux à court terme fournit des résultats comparables à ceux des programmes étendus.14 nous pensons que nos résultats démontrent tout aussi bien que l’antibiothérapie prolongée peut ne pas être essentielle à l’éradication réussie de l’infection profonde.

En conclusion, nous avons constaté qu’une technique de chirurgie de révision en deux étapes dans ces cas difficiles peut produire des résultats satisfaisants., Des conseils microbiologiques d’experts doivent être disponibles lors de la planification de la réimplantation afin que des antibiotiques appropriés soient ajoutés au ciment pour les deux étapes. Lors de l’examen des enquêtes disponibles au moment de la chirurgie de deuxième étape, il faut prendre soin d’interpréter les résultats car aucun n’est assez précis pour être concluant. Malgré tous les efforts, il semble inévitable qu’il y ait un taux d’échec persistant et cette information devrait être transmise aux patients avant de se lancer dans cette chirurgie difficile.,

Nous tenons à souligner le travail du Dr R., Warren (Microbiologiste Consultant), le Dr C. Mangham (Histopathologiste Consultant) et feu le Dr A. Darby (Histopathologiste Consultant), Le Robert Jones and Agnes Hunt Hospital, Oswestry, Royaume-Uni.

aucun avantage, sous quelque forme que ce soit, n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement à l’objet du présent article.