le Fondaparinux (nom commercial Arixtra), un anticoagulant médicament utilisé pour le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire (chimiquement liés aux héparines de bas poids moléculaire).
cas
Une femme de 77 ans ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral cinq mois auparavant, de prothèse valvulaire aortique biléaflet, d’hypertension et de diabète insulino-dépendant est admise pour une laparoscopie avec lyse des adhérences., La patiente a arrêté sa warfarine 10 jours avant l’admission et a initié l’énoxaparine cinq jours plus tard. Quand faut-il l’énoxaparine être abandonnées?
Intra-opératoire, le chirurgien a converti le cas en une laparotomie ouverte pour une résection intestinale avec ré-anastomose; postopératoire, quand l’hospitaliste devrait-il réintroduire la warfarine et l’énoxaparine?
contexte
de nombreux patients reçoivent un traitement anticoagulant oral chronique pour minimiser leur risque à long terme de maladie thromboembolique., Les hospitaliers et les fournisseurs de soins ambulatoires prennent souvent soin de ces patients qui doivent subir une procédure médicale ou une opération. Le risque de saignement associé à l’intervention médicale nécessite une interruption du traitement anticoagulant oral chronique du patient. Dans ce scénario, les fournisseurs sont confrontés à plusieurs décisions thérapeutiques:
- combien de temps avant la procédure les patients doivent-ils arrêter de prendre un anticoagulant oral?
- pendant la période où le patient ne prend pas d’anticoagulant oral chronique, le patient doit-il recevoir un traitement anticoagulant pontant parentéral?,
- après la procédure, quand les patients doivent-ils reprendre le traitement anticoagulant oral chronique?
La thérapie anticoagulante « Bridge » est l’administration d’un anticoagulant parentéral à courte durée d’action pendant la période périopératoire, lorsque le patient ne prend pas d’anticoagulant oral chronique.1 l’Objectif du traitement anticoagulant bridge est de minimiser à la fois le risque d’événements thromboemboliques et le risque de saignement pendant la période périopératoire. Le traitement anticoagulant de transition est approprié pour certains patients, mais pas tous, subissant des procédures médicales.,
les données
quand arrêter la warfarine? La warfarine, l’anticoagulant oral le plus couramment prescrit, réalise ses effets thérapeutiques en antagonisant les actions des facteurs de coagulation endogènes dépendants de la vitamine K. La décision d’arrêter la warfarine avant la chirurgie dépend du temps de régénération des facteurs de coagulation après l’arrêt du traitement par la warfarine. Bien que la demi-vie de la warfarine soit généralement de 36 à 42 Heures, ses effets thérapeutiques durent généralement jusqu’à cinq jours chez les sujets sains et souvent plus longtemps chez les patients âgés.,2
les directives actuelles recommandent l’arrêt de la warfarine au moins cinq jours avant la chirurgie (recommandation de Grade 1C).3 malgré cette recommandation, environ 7% des patients auront toujours un ratio international normalisé (INR) >1,5 après avoir cessé de prendre de la warfarine pendant cinq jours.4 pour cette raison, les directives recommandent que tous les patients fassent vérifier leur INR le jour de la chirurgie. Pour les patients ayant un INR de 1,5 à 1,9 le jour précédant la chirurgie, il existe des preuves montrant que l’administration de 1 mg de vitamine K abaissera L’INR à 1.,4 dans plus de 90% des cas.5
évaluation du risque thrombotique Péri-procédural. La connaissance des antécédents médicaux d’un patient est essentielle pour aider les fournisseurs à stratifier le risque thrombotique Péri-procédural du patient. Selon les directives de L’American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012, les antécédents de fibrillation auriculaire (Afib), de valve cardiaque mécanique(s) et de TEV antérieurs sont des facteurs de risque indépendants pour les événements thrombotiques Péri-procéduraux.,3 Les Hospitalistes peuvent stratifier leurs patients en fonction du taux annualisé anticipé de thrombose ou d’embolisation: <5%, 5% -10% ou >15% pour les groupes respectifs à risque faible, moyen et élevé.6
Patients ayant des antécédents Afib. Pour ces patients, le score CHADS2 permet de stratifier le risque de thrombose Péri-procédurale. Le faible risque est défini comme un score CHADS2 de zéro à deux, en supposant que les deux points n’ont pas été notés pour l’attaque ischémique transitoire (ait) ou l’accident vasculaire cérébral (AVC)., Tout patient présentant un AIT ou un CVA au cours des trois mois précédents est automatiquement considéré comme à haut risque. Risque moyen est un score de trois ou quatre.
en plus de l’ait ou de L’AVC susmentionnés au cours des trois mois précédents, les patients à haut risque comprennent également ceux ayant un score CHADS2 de cinq ou six ou tout patient ayant des antécédents de cardiopathie rhumatismale.3 les Patients avec des scores CHADS2 inférieurs à cinq mais avec un AIT ou un CVA supérieur à trois mois dans le passé présentent un risque élevé.7
présence de valves cardiaques mécaniques., Pour les patients ayant une valve cardiaque mécanique, la connaissance du type et de l’emplacement de la valve est essentielle pour aider les hospitaliers à stratifier le risque de thrombose Péri-procédurale. Les lignes directrices actuelles de L’ACCP considèrent que les patients atteints de prothèses valvulaires aortiques bileaflet sans facteurs de risque supplémentaires d’accident vasculaire cérébral ou de fibrillation auriculaire sont à faible risque.,3
Les lignes directrices définissent les caractéristiques suivantes comme un risque moyen pour les patients: la présence d’une valve bileaflet avec des facteurs de risque supplémentaires d’accident vasculaire cérébral tels que la fibrillation auriculaire, l’âge supérieur à 75 ans, le CVA antérieur (plus de six mois auparavant), l’hypertension, le diabète sucré ou l’insuffisance cardiaque congestive.
Les Patients à haut risque comprennent ceux qui ont une prothèse valvulaire aortique avec une boule en cage ou un disque inclinable, les patients avec une prothèse valvulaire mitrale et ceux avec une valve mécanique avec CVA ou TIA au cours des six mois précédents.,7
Historique des TEV précédents. Pour ces patients, la durée du temps écoulé depuis leur dernier événement de TEV est un facteur important pour aider à stratifier leur risque de thrombose Péri-procédurale. Les hospitalistes devraient considérer les patients à faible risque s’ils avaient un tev plus d’un an avant l’intervention.,
Les patients à risque moyen sont ceux qui ont des événements de TEV au cours des trois à douze mois précédents, ceux qui ont une TEV récurrente, ceux qui ont un cancer actif qui ont reçu un traitement anticancéreux dans les six mois ou les patients présentant des thrombophilies non sévères (par exemple, facteur hétérogène V Leiden ou mutation du gène de la prothrombine).
Les Hospitalistes doivent identifier les patients à haut risque comme ceux atteints d’une TEV survenue dans les trois mois ou ceux présentant des thrombophilies sévères telles qu’un déficit en protéines C ou S, un déficit en antithrombine III ou un syndrome d’anticorps antiphospholipides.,
évaluation du risque thrombotique lié à la procédure. Le type de procédure prévue lui-même véhicule le risque thrombotique Péri-procédural. Par exemple, le remplacement de la valve cardiaque, l’endartériectomie carotidienne ou d’autres chirurgies vasculaires majeures stratifient automatiquement les patients dans la catégorie à haut risque, indépendamment de l’état sous-jacent du médicament.
évaluation du risque de saignement. Les hospitaliers doivent identifier tous les facteurs de risque de saignement préexistant (c.-à-d. hémophilie ou thrombocytopénie) en plus des risques de saignement post-procédural., Les facteurs de risque d’augmentation des saignements post-procéduraux comprennent: une chirurgie majeure avec une lésion tissulaire étendue, des procédures impliquant des organes hautement vascularisés, l’ablation de gros polypes du côlon, des procédures urologiques, la mise en place d’un défibrillateur/stimulateur cardiaque implantable et des procédures à des sites où des saignements mineurs seraient cliniquement dévastateurs, tels que le cerveau3
ainsi, la communication avec le procéduraliste ou le chirurgien concernant le risque de saignement anticipé est vitale.
le patient doit-il recevoir une anticoagulation de pont?, Les Patients considérés comme présentant un risque élevé de thrombose Péri-procédurale doivent recevoir un traitement anticoagulant de pont Péri-procédural, alors que ceux considérés comme présentant un risque faible ne le devraient pas. Pour les patients présentant un risque Péri-procédural modéré de thrombose, les hospitaliers doivent fonder leur décision sur des risques thrombotiques pré-chirurgicaux/procéduraux individuels et anticipés.
des preuves récentes suggèrent que l’anticoagulation pontante doit être évitée chez les patients subissant des interventions présentant un risque hémorragique élevé et ne présentant pas un risque thromboembolique élevé.8
sélection et arrêt préopératoire du médicament de transition., Les lignes directrices actuelles de L’ACCP ne soutiennent que l’utilisation de l’héparine non fractionnée (HFN) ou de l’héparine de bas poids moléculaire (HBMM) comme anticoagulants de pont.3 Les preuves appuient l’utilisation de L’HFU par voie intraveineuse (objectif TCA 1,5 à deux fois contrôle TCA) ou de l’énoxaparine (1 mg/kg BID ou 1,5 mg/kg une fois par jour).9 L’HFN est préférée à L’HFM chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique de stade IV ou V en raison d’un profil pharmacocinétique plus prévisible.
les cliniciens doivent initier un pont lorsque le RIN d’un patient tombe à moins de 2,0 et interrompre le pont UFH quatre à six heures avant l’intervention.,10 la récente mise à jour des lignes directrices indique maintenant que le LMWH devrait être interrompu 24, au lieu de 12, heures avant la procédure.3
quand redémarrer le pont UHF ou LMWH après la procédure. Le type de procédure exécutée dicte quand l’anticoagulation de pont devrait reprendre. Chez les patients qui ont subi des interventions chirurgicales comportant un risque de saignement élevé, LMWH ne doit pas être administré avant 48 à 72 heures après la chirurgie (preuves de Grade 2C).3 pour les patients subissant des interventions chirurgicales présentant un faible risque de saignement, le pontage doit être repris environ 24 heures après l’intervention.,
à noter, l’énoxaparine administrée en une seule dose quotidienne, par rapport aux doses fractionnées, est associée à un risque accru de saignement postopératoire. Le pontage des HNF doit reprendre après l’opération sans bolus à 24 heures dans les cas de saignement à faible risque ou à 48-72 heures dans les cas de saignement à haut risque (preuves de Grade 2C).3
à l’occasion, des ajustements imprévus aux cas chirurgicaux—ou aux complications—modifient le risque de saignement postopératoire précédemment déterminé., Dans ces cas, l’hospitaliste et le chirurgien/procéduraliste devraient examiner le cas et réévaluer le risque de saignement avant d’utiliser des protocoles d’anticoagulation de transition.
quand relancer les antagonistes à long terme de la vitamine K (VKA) après la procédure. Dans la plupart des cas, indépendamment de la stratification de risque de saignement préopératoire, la reprise de VKA peut se produire une fois que l’hémostase postopératoire a été atteinte et que le patient a reçu l’ordre de reprendre l’alimentation par le procéduraliste ou le chirurgien., Cela se produit le plus souvent le jour civil suivant la chirurgie, car il faut environ cinq jours pour qu’un INR atteigne des niveaux thérapeutiques.
retour au cas
Les antécédents d’accident vasculaire cérébral de la patiente au cours des six mois précédents l’ont classée dans une catégorie à risque thrombotique élevé. Compte tenu du risque élevé de thrombose, la décision a été prise de faire le pont avec LMWH. L’hospitaliste a arrêté LMWH 24 heures avant la chirurgie, et INR a été contrôlé le matin de la procédure.,
bien que la patiente ait subi l’opération sans saignement important, l’adaptation d’une laparoscopie exploratoire à une laparotomie ouverte a augmenté son risque de saignement postopératoire de moyen à élevé. Par conséquent, l’anticoagulation de pont avec LMWH a été reprise au plus tôt 48 heures après l’opération. Sa warfarine a été redémarrée le lendemain de la chirurgie, une fois qu’elle a repris son régime alimentaire.,
Bottom Line
les hospitaliers doivent comprendre à la fois les risques thrombotiques avant et après la procédure, ainsi que les risques hémorragiques avant et après la procédure, lors de la détermination de la sélection et de la logistique de l’initiation et de l’arrêt du pontage antithrombotique pour les patients hospitalisés.
les Drs McCormick, Carbo et Li sont hospitalistes au Beth Israel Deaconess Medical Center à Boston. Le Dr Kerbel est hospitalier à L’Université de Californie à Los Angeles.
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