par Martin Coster, DVM,MS
Diplomate, American College of Veterinary Ophthalmologists
angell.org/eyes
le glaucome est l’une des maladies oculaires les plus courantes et des causes de cécité des chiens. Bien qu’il existe de nombreuses thérapies médicales pour le glaucome, il n’y a pas de remède de facto et de nombreux cas finiront par développer une élévation de la pression intraoculaire (PIO) entraînant une douleur et une perte de vision.,
lorsque la prise en charge médicale du glaucome échoue, il existe des options chirurgicales permettant d’économiser la vision. Les paramètres pour prendre une décision chirurgicale sont assez nuancés, en fonction du patient, du client et même de l’ophtalmologiste traitant. Étant donné que les risques de la chirurgie peuvent inclure l’exacerbation de la PIO et la cécité, les risques et les avantages de toute intervention chirurgicale doivent être soigneusement pris en compte. Il n’y a qu’une poignée d’articles rapportant les taux de réussite réels de la prise en charge chirurgicale du glaucome., Cet article présente les taux de réussite objectifs rapportés, afin de mieux éclairer les paramètres subjectifs de prise de décision.
tout comme pour la gestion médicale, il existe deux catégories générales de thérapie chirurgicale: celles qui augmentent l’écoulement de l’humeur aqueuse (procédures de drainage ou de dérivation) et celles qui arrêtent la production de l’humeur aqueuse (via la destruction du corps ciliaire ou la cycloablation). En médecine vétérinaire, les procédures cyclodestructives ont tendance à connaître un plus grand succès que les procédures de manœuvre, bien que souvent les deux soient combinées., Au cours des 20 dernières années, il y a eu une évolution de la gestion du glaucome chirurgical, en commençant par l’application transsclérale de l’azote liquide, puis de l’énergie laser à diode sur le corps ciliaire, en continuant avec le laser endoscopique de l’intérieur de l’œil et, plus récemment, l’application transsclérale de L’énergie laser MicroPulse®. Les lignes sont floues entre ces thérapies” passées »,” présentes « et” futures », aucune procédure ne se distinguant définitivement comme un « étalon-or ».”
le passé?,
La cyclocryothérapie Transsclérale, ou l’application d’une sonde de contact refroidie à l’azote liquide sur la sclérotique recouvrant le corps ciliaire, a été initialement rapportée pour le contrôle chirurgical du glaucome. Cela a ensuite été largement et rapidement remplacé par la cyclophotocoagulation transsclérale par laser à diode (TSCP). Dans cette procédure, l’énergie laser à diode est appliquée avec une sonde de contact positionnée à l’extérieur de la sclère, 3-4 mm à l’arrière du limbe, recouvrant présomptivement l’emplacement du corps ciliaire (Figure 1).,
Figure 1: cyclophotocoagulation Transsclérale pour le glaucome (chez un lapin), avec l’unité laser à diode insérée. Le globe est stabilisé avec une pince au niveau du limbe et l’énergie laser est appliquée de manière transsclérale, postérieure au limbe recouvrant l’emplacement présumé du corps ciliaire.
TSCP peut être combiné avec des dispositifs de drainage de l’humeur aqueuse. La valve Ahmed gonioimplant est le plus populaire de ces dispositifs (Figures 2-4)., Il se compose d’une plaque de pied placée entre la sclérotique et la conjonctive et suturée à la sclérotique, avec un tube inséré dans la chambre antérieure. L’humeur aqueuse s’écoule ainsi hors du tube dans la zone de la plaque de pied, où elle est absorbée par la conjonctive. Une défaillance à court terme peut survenir en raison de la formation de fibrine occlusive Dans et autour du tube. À Long terme, cela et le tissu cicatriciel occultant la zone d’absorption de la plaque de pied, ou l’extrusion de l’implant, peuvent également provoquer une défaillance.,
Figure 2: Ahmed valve gonioimplant (plaque de pied avec trous de suture à droite, tube à gauche).
Figure 3: Ahmed valve gonioimplant en place dans l’œil gauche d’un chien. Notez le tube entrant dans l’œil au niveau du limbe à la position 1 heure.
Figure 4: Deux Ahmed valve gonioimplants en place dans l’œil droit d’un chien. Notez le tube entrant dans l’œil au niveau du limbe aux positions 7 et 11 heures., Ce chien a maintenu la pression intraoculaire et la vision pendant un an après le TSCP et la première mise en place de la valve Ahmed, mais une deuxième valve a ensuite été placée pour le glaucome récurrent.
le tableau 1 présente un résumé des résultats sur un an pour le contrôle et la vision de la PIO dans 6 rapports sur l’utilisation du TSCP seul ou en combinaison avec le placement de la valve Ahmed. Le contrôle de la PIO pendant un an a été rapporté chez 51 à 92% des patients, tandis que la vision était présente à un an chez 41 à 89% des patients (bien que toutes les études sauf une se situaient entre 40 et 60% pour la vision)., La combinaison de toutes ces études dans une population de patients donne un an de contrôle Pio dans 132/197 (67%) et un an de vision dans 56/105 (53%).
Tableau 1: Résumé de 6 études évaluées par des pairs sur la cyclophotocoagulation transsclérale par laser à diode (TSCP) avec ou sans placement de valve Ahmed, pour le contrôle du glaucome chez le chien. ICLE, Intracapsular Lens Extraction
* L’étude de 1999 inclut des cas traités par cyclocryothérapie à l’azote liquide au lieu du laser.
Le présent?,
s’appuyant sur cette technique, la cyclophotocoagulation endoscopique au laser à diode (ECP) est une avancée plus récente dans le traitement du glaucome. En insérant un endoscope directement dans l’œil, généralement via une incision limbale, les processus ciliaires du corps ciliaire peuvent être directement visualisés (Figure 5) et ainsi l’énergie laser peut être appliquée plus directement que ce qui est possible via l’approche transsclérale. Cela permet d’utiliser des réglages d’énergie plus faibles, ce qui réduit potentiellement les complications telles que l’inflammation et l’hémorragie, et améliore ainsi le potentiel de succès., Malheureusement, la lentille empêche la visualisation et le traitement de l’ensemble du processus ciliaire, et donc une décision doit être prise de ne traiter que la partie visible des processus ou (plus souvent) de retirer simultanément la lentille chirurgicalement comme dans la chirurgie de la cataracte de phacoémulsification, augmentant le coût.
Figure 5: Image peropératoire de la cyclophotocoagulation endoscopique au laser à diode, montrant les processus ciliaires subissant une thérapie au laser.
une vidéo de la procédure ECP est disponible avec cet article et peut être consultée ici:https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., La vidéo montre les processus ciliaires en cours d’ablation au laser de la tête bulbeuse en haut de l’écran à la queue effilée plus bas. Le faisceau de visée laser rouge est visible et le processus ciliaire devient blanc et se contracte au fur et à mesure qu’il est Laser.
à la connaissance des auteurs, il n’existe aucune publication évaluée par des pairs sur L’utilisation de L’ECP chez le chien. Cependant, en 2013, Lutz et al ont présenté un résumé lors de la réunion annuelle de L’American College of Veterinary Ophthalmologists (ACVO), rapportant les résultats chez 309 chiens traités avec ECP., Le glaucome primaire était présent chez 86 chiens (97 yeux) et le glaucome secondaire chez 171 chiens (212 yeux). Les résultats pour le contrôle de la PIO et la vision dans ces deux cohortes combinées sont présentés dans le tableau 2.
Tableau 2: résultat de la cyclophotocoagulation endoscopique au laser à diode pour le contrôle du glaucome primaire et secondaire chez le chien, tel que rapporté par Lutz et al (2013).
L’avenir?
enfin, la plus récente modalité disponible pour traiter le glaucome canin est le système MicroPulse® d’IRIDEX Corporation., Revenant à la méthode transsclérale de livraison d’énergie, ce laser a un cycle de service Marche-Arrêt qui permet au tissu traité de refroidir entre les rafales d’énergie. La propagation de la chaleur aux tissus adjacents est ainsi réduite, diminuant le potentiel de complications.
La cyclophotocoagulation laser à diode transsclérale MicroPulse® (mTSCPC) a été rapportée dans 2 résumés lors de la conférence ACVO 2017. Sapienza et al ont signalé un taux de réussite de 53% (17/32) pour un seul laser, et de 75% (9/12) pour un laser répété, ce qui donne un taux de réussite global de 81% (26/32) dans le contrôle de la PIO., Sebbag et al ont contrôlé le glaucome de 50% (7/14) de leurs cas, la PIO réduisant de 50 à 87%. Ces résultats préliminaires sont encourageants, mais des études évaluées par des pairs avec un plus grand nombre de cas sont nécessaires, et à la connaissance de l’auteur, il y a peu d’endroits qui ont ce laser disponible à l’heure actuelle.
Conclusions
les résultats d’un an sont généralement rapportés comme une référence pour le succès de la chirurgie du glaucome, en équilibrant le besoin de données à long terme avec la perte de cas à suivre., La majeure partie des données disponibles en médecine vétérinaire sur les résultats après une chirurgie du glaucome concernent la cyclophotocoagulation transsclérale, avec ou sans placement de valve Ahmed. Bien que cela ne soit pas scientifiquement approprié, la combinaison de toutes les études déclarées de 1997 à 2011 sur le TSCP montre un contrôle de la PIO d’un an dans 132/197 (67%) et une vision d’un an dans 56/105 (53%). Plus de données évaluées par les pairs sont nécessaires pour mieux comprendre les avantages de la cyclophotocoagulation endoscopique sur TSCP. La thérapie MicroPulse ® attend également une enquête plus approfondie.,
références & autres lectures:
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