Madame Lelica

auteur: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – médecin EM, Hôpital presbytérien, Albuquerque, NM) // édité par: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – professeur adjoint de Médecine D’urgence / Département de Médecine D’urgence – Harbor-UCLA Medical Center) et Brit Long (@long_brit – médecin traitant EM, San Antonio, TX)

Bienvenue dans cette édition D’ECG pointers, une série EMDOCS conçue pour vous donner des conseils à haut rendement sur les ECG afin de garder vos compétences D’interprétation pointues., Pour une plongée plus profonde sur les ECG, nous inclurons des liens vers d’autres grands ECG moussés!

le cas:

un homme de 35 ans présente une douleur thoracique sous-sternale qui a commencé pendant un cours d’exercice 30 minutes avant son arrivée.

Il y a une tachycardie sinusale, avec une profonde ST dépression en V1-V3. Il y a de très grandes ondes dans V2 et V3 de sorte que les ondes R sont plus petites dans V4 – 6 (progression anormale des ondes R). Il peut y avoir un soupçon d’élévation de ST dans le plomb III avec une dépression de ST dans I et aVL.,

STEMI postérieur:

chaque groupe de dérivations sur un ECG a une signification anatomique. Les fils V1 – 3 recouvrent la paroi antérieure du cœur. Compte tenu de leur placement, ils examinent également indirectement la paroi postérieure. Par conséquent, la St-dépression dans les dérivations antérieures peut être confondue avec une ischémie de la paroi antérieure et une STEMI postérieure peut ne pas être reconnue. L’IM de la paroi postérieure est le plus souvent associée à une STEMI inférieure ou latérale (survenant de 15 à 20% du temps)., Cependant, L’im postérieur isolé, bien que moins fréquent (3 à 11% des infarctus 2), est important à reconnaître car il s’agit également d’une indication de reperfusion et peut être omis par le lecteur D’ECG.

résultats de L’ECG:

• l’ECG dans le STEMI postérieur est d’abord caractérisé par une dépression ST dans les dérivations antérieures. La dépression ST est souvent profonde (>2mm) et plate (horizontale).3
• il y aura une grande onde R dans V2-3, encore plus grande que l’onde S.3 les ondes R normales augmentent progressivement en hauteur à travers les fils précordiaux., Ils sont petits en V1, deviennent plus grands que L’onde S par V4 et sont associés à une petite onde s par V6 (progression normale de l’onde R). Les grandes ondes R en V2-3 supérieures à celles en V4-6 sont un équilibre anormal des ondes R.
• il y a souvent des ondes t antérieures grandes et droites.
• Il peut y avoir des signes subtils (ou manifestes) d’une MI— recherche inférieure ou latérale de l’élévation de ST dans d’autres territoires vasculaires.,
• si les dérivations antérieures représentent une image miroir de la paroi postérieure, alors L’ECG retourné révèle que les grandes ondes R antérieures deviennent des ondes Q postérieures profondes, la dépression ST devient une élévation ST et l’onde T verticale devient une inversion D’onde T terminale. Cependant, vous ne pouvez pas utiliser l’astuce à l’envers pour exclure le STEMI postérieur.,

Une tête en bas image miroir de nos patients dérivations V2 et V3

extension Postérieure inférieure ou latérale MI:

Une postérieure MI est moins courante que l’extension postérieure de l’inférieur ou latéral MI. L’apport sanguin à la paroi postérieure chez 80 à 85% des personnes provient de l’artère coronaire droite (RCA) donnant naissance à l’artère descendante postérieure (PDA). Les 15-20% restants des cœurs sont grossièrement divisés entre gauche dominante et codominant., Dans les cœurs dominants gauche, le PDA est fourni par le circonflexe gauche (LCx) ou moins fréquemment par le décroissant antérieur gauche (LAD) qui court autour de l’apex du cœur. Dans un cœur codominant, un PDA simple ou dupliqué est fourni par des branches du RCA et du LAD ou du LCx. L’im postérieure peut donc se produire avec l’occlusion de l’une quelconque de ces artères en fonction de l’anatomie du patient. L’extension postérieure de l’infarctus inférieur ou latéral indique une plus grande zone du myocarde ischémique, et ces patients présentent un risque accru de complications liées au MI4.,

cet ECG montre L’élévation de ST dans les dérivations inférieures (II, III et aVF) avec une dépression réciproque de ST dans aVL. Il existe également une dépression ST profonde dans les dérivations antérieures (V1-3) avec de grandes ondes R En V2-3. Cela représente un STEMI inférieur-postérieur. Cet ECG a été initialement publié à: https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/blogs/stemi-mi-ecg-pattern

dans les cas incertains, un ECG postérieur peut être obtenu en plaçant les dérivations postérieures V7, V8 et V9 sous l’omoplate gauche du patient le long du même plan horizontal que V6., Au moins 0,5 mm d’élévation de ST dans un plomb indique STEMI postérieur.

placement du câble ECG postérieur

suite du cas:

le fournisseur d’urgence a reconnu comme très suspect pour Stemi postérieur, et des pistes postérieures ont été obtenues.

Il y a ST-élévation d’au moins 0,5 mm est vu en V7 et V8 postérieure du conduit.,

le patient a été conduit d’urgence au Laboratoire de cathétérisme cardiaque où il a été trouvé pour avoir une maladie coronarienne multi-vaisseaux sévère. La première branche marginale obtuse (OM1) de l’artère circonflexe gauche était une grande artère bifurquée et était obstruée à 100% avec une anomalie régionale du mouvement de la paroi dans ce territoire. On pensait que L’OM1 était l’artère responsable de l’infarctus et un stent a été placé. Le Stenting du garçon a également été effectué pour une maladie grave (sténose de 80 à 90%). La troponine I a culminé à > 40ng / dL, la valeur de coupure maximale du laboratoire., Au moment de la sortie, l’anomalie du mouvement de la paroi s’était résolue et le patient avait une fonction systolique LV normale.

principaux pointeurs ECG pour le STEMI postérieur:

• recherchez une dépression profonde (>2mm) et horizontale du segment ST dans les dérivations antérieures et de grandes ondes R antérieures (plus grandes que l’onde S en V2).
• STEMI postérieur se produit souvent avec un STEMI inférieur ou latéral, mais peut également se produire isolément.
• un ECG postérieur montrant une élévation ST de seulement 0.,5mm dedans est diagnostique pour le STEMI postérieur.

mais attendez, il y a plus D’ECG moussé:

• pour un examen rapide de L’im postérieur et plusieurs excellents exemples, consultez ce post de LITFL.
• pour des discussions sur quelques cas de STEMI postérieur isolé, consultez ici le Blog ECG du Dr Smith.
• pour cinq modèles D’ECG que vous devez connaître, consultez le Post R. E. B. E. L. EM.
• Quelle est la précision de L’astuce ECG inversée? Découvrez ALiEM.,

références / lectures complémentaires:

1. Boden E, Kleiger R, Gibson R, Schwartz D, et al. Évolution électrocardiographique de l’infarctus aigu du myocarde postérieur: Importance de la dépression précordiale précoce du segment ST. Am J Cardiol 1987; 59: 782-7
2. Oraii s, Maleki M, Abbas Tavakolian A, et al. Prévalence et résultat de l’élévation du segment ST dans les dérivations électrocardiographiques postérieures au cours d’un infarctus aigu du myocarde. J Electrocardiol 1999; 32: 275-8
3. Brady W, Erling B, Pollack M, et al., Manifestations électrocardiographiques: infarctus aigu du myocarde de la paroi postérieure. J Emerg Med 2001; 20: 391-401
4. Matetzky s, Freimark D, Chouraqui P, et al. Signification des élévations du segment ST dans les dérivations thoraciques postérieures (V7 à V9) chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde inférieur: application d’un traitement thrombolytique. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 506-11