Ce fut un privilège de pouvoir consulter l’article « laparoscopic reversal of Hartmann procedure” avant sa publication. Les résultats discutés sont très similaires à notre première expérience en utilisant l’approche laparoscopique pour inverser une colostomie.
la procédure Hartmann reste une opération standard pour la pathologie du côlon gauche qui ne se prête pas à une réanastamose immédiate., Inverser la colostomie pour rétablir la continuité intestinale est une opération abdominale majeure qui entraîne historiquement une récupération prolongée, des séjours à l’hôpital prolongés, des taux importants de morbidité et de mortalité et des complications à long terme telles que les hernies. En raison des risques associés à l’opération, historiquement près de 50% des patients choisissent de renoncer à l’inversion de la colostomie et de conserver leur colostomie malgré les défis physiques et psychologiques associés., Nous avons récemment réalisé une étude comparant nos résultats pour 22 revers laparoscopiques contre 22 revers de colostomie ouverte et nos résultats étaient comparables à ceux présentés dans cet article. Nous avons démontré significativement moins de pertes de sang peropératoires, moins de complications postopératoires, un retour plus rapide de la fonction intestinale et des séjours hospitaliers plus courts pour le groupe laparoscopique. Sur la base de ces résultats, nous pensons qu’une approche laparoscopique de l’inversion de la colostomie peut augmenter le désir ou la volonté des patients atteints d’une colostomie du côté gauche de subir une réanastomose.,
notre technique chirurgicale pour l’inversion laparoscopique d’une colostomie du côté gauche est similaire à celle discutée dans l’article avec quelques petites différences. Tous les patients reçoivent une préparation intestinale préopératoire et un lavement pour évacuer le moignon rectal. Les patients sont placés en position de lithotomie modifiée et un cathéter Foley à trois voies est placé. Notre emplacement de port est différent de celui rapporté dans cet article. Le placement du Port est lié à l’emplacement des incisions abdominales antérieures et de la stomie., Soit le site de colostomie est utilisé, soit une technique de coupe ouverte est réalisée pour accéder à la cavité péritonéale. Si l’incision médiane antérieure s’étend jusqu’à l’épigastre, le port initial est placé sur le site de colostomie. La colostomie est mobilisée et le segment le plus distal de la colostomie est transecté avec une agrafeuse à la jonction mucocutanée. Le côlon agrafé est retombé dans l’abdomen et un trocart à ballonnet de 10 mm est placé dans le site de colostomie antérieur.,
Si une incision de la ligne médiane inférieure est présente, l’accès initial à la cavité péritonéale est généralement obtenu avec une technique ouverte sous vision directe dans le quadrant supérieur gauche. Un orifice de 5 ou 10 mm est placé dans cette incision. En règle générale, trois ports sont utilisés au total, le troisième étant situé à gauche de la ligne médiane. L’avantage de ces emplacements de port est que les adhérences denses fréquemment trouvées le long de l’incision médiane antérieure peuvent être évitées et l’adhésiolyse minimisée.Une adhésiolyse pointue est réalisée pour mobiliser la flexion splénique et le côlon gauche., Une adhésiolyse Excessive de l’incision médiane antérieure est évitée. Ensuite, le moignon rectal est identifié. Si des sutures en polypropylène ont été placées sur le rectum au moment de l’opération initiale, elles peuvent grandement aider à la localisation du moignon rectal. Une aide supplémentaire pour délimiter le rectum consiste à insérer un dilatateur rectal ou un sigmoïdoscope rigide transanalement. Une fois le moignon rectal visualisé, il est disséqué au besoin pour permettre une anastomose agrafée. Avec des adhérences étendues dans le bassin et chez les femmes qui ont eu une hystérectomie antérieure, la vessie peut être adhérente au rectum., Cette relation peut être difficile à interpréter par laparoscopie. À ce stade, 300-400 ml de solution saline sont instillés à travers le cathéter Foley à trois voies pour s’assurer que le rectum en est libéré en toute sécurité. Le côlon gauche agrafé est ensuite sorti à travers le site de stomie antérieur après le retrait du trocart à bout de ballon de 10 mm. L’enclume de l’agrafeuse circulaire est fixée dans la lumière du côlon gauche. Le côlon est ensuite retourné à l’abdomen et le port du ballon est remplacé. L’anastomose agrafée circulaire est ensuite réalisée sous visualisation laparoscopique directe.,
L’utilisation de cette technique permet certains avantages par rapport à une technique ouverte et peut expliquer la réduction de la morbidité que nous avons connue dans notre étude. Comme le mentionne cet article, l’approche laparoscopique permet une meilleure visualisation de la flexion splénique permettant une mobilisation de routine. La mobilisation de la flexion splénique dans une technique ouverte nécessite une incision médiane plus importante, ce qui peut entraîner un risque accru de morbidité postopératoire., La mobilisation de la flexion splénique est souvent nécessaire pour cette opération afin de réduire la tension sur l’anastomose avec sa déhiscence anastamotique résultante ou la formation de sténose.
éviter l’incision médiane précédente en accédant latéralement à l’abdomen peut aider à prévenir la possibilité de lésions intestinales. Dans nos cas, l’abdomen est toujours entré à un site éloigné des incisions antérieures. En gardant nos ports sur le côté gauche du corps, la ligne médiane est souvent complètement évitée. Ce faisant, nous n’avons eu aucune blessure viscérale dans notre série.,
Il existe d’autres complications à long terme qui, selon nous, sont réduites en utilisant une approche laparoscopique. Ceux-ci comprennent la formation de hernies incisionnelles et, éventuellement, une obstruction de l’intestin grêle due à une maladie adhésive supplémentaire. Ceux-ci n’ont pas encore été pleinement évalués car des périodes de suivi plus longues sont nécessaires.L’utilisation de la technique laparoscopique pour la reprise de colostomie semble offrir des avantages distincts par rapport à l’approche ouverte. Il convient cependant de préciser que cette opération nécessite un chirurgien laparoscopique expérimenté., Notre taux de conversion était de 9%, ce qui est similaire au taux rapporté dans cet article. Les raisons de la conversion comprennent des adhérences denses ou une incapacité à mobiliser le moignon rectal de manière adéquate; ces deux facteurs peuvent être déterminés par laparoscopie diagnostique et ne nécessitent souvent pas une période de temps prolongée. Notre expérience et nos conclusions sont en accord avec celles présentées dans cet article. Avec moins de morbidité, des séjours hospitaliers plus courts et des périodes de récupération plus rapides, la colostomie laparoscopique doit être tentée par des chirurgiens ayant des compétences laparoscopiques avancées.