DISCUSSION
Nous avons récemment démontré, sur la base d’une cohorte de patients du MDACC, que les patients présentant un système de notation pronostique international à risque faible et intermédiaire – 1 MDS peuvent être divisés en 3 catégories avec des différences significatives dans la survie médiane. Alors que les patients de la catégorie de risque 1 avaient une survie médiane de >80 mois, la survie médiane a fortement diminué à 26,6 et 14,2 mois pour les catégories 2 et 3, respectivement., Nous avons également montré que seulement 20% de la cohorte entrait dans la catégorie favorable 1, ce qui signifie qu’en moyenne 8 patients sur 10 présentant un SMD à faible risque auront une espérance de vie considérablement raccourcie.
historiquement, la plupart des cliniciens ont fourni des soins de soutien uniquement aux patients à faible risque du système international de notation pronostique. Le traitement n’est généralement pas initié jusqu’à ce qu’il y ait des preuves de progression de la maladie (augmentation du pourcentage de blastes de moelle ou de pancytopénie progressive, besoins transfusionnels)., Cette approche est guidée par des données indiquant que les patients à faible risque du système de notation pronostique International, selon leur âge, auront une survie estimée de 2,4 à 11,8 ans.1 Notre étude précédente a fourni des preuves que les patients Classés par le système international de notation pronostique comme moins à risque représentent un groupe hétérogène en ce qui concerne les résultats. Jusqu’à récemment, ces connaissances n’auraient entraîné aucun changement dans la pratique clinique, car aucun traitement efficace spécifique au SDM n’était disponible. Depuis 2002, cela pourrait avoir changé avec l’émergence de 3 médicaments approuvés pour traiter le SMD., La 5-Azacitidine, la 7-5-aza-2′ – désoxycitidine,la 5 et le lénalidomide ont une activité dans le SMD. Mais seul ce dernier est clairement approuvé pour les SMD à faible risque et chez les patients présentant une anémie transfusionnelle et des anomalies chromo-some 5q.
On sait peu de choses sur la cause spécifique du décès chez les patients atteints du score du système de notation pronostique international inférieur. Compte tenu de l’âge avancé au moment de la présentation, le traitement spécifique au SMD serait probablement peu ou pas bénéfique si la plupart des décès étaient dus à des comorbidités liées à l’âge., Dans la présente étude, nous avons observé qu’en fait, 85% de tous les décès au sein de notre population de patients avec des scores pronostiques internationaux bas ou intermédiaires-1 étaient dus à la maladie sous-jacente plutôt qu’à d’autres causes non liées. Il convient de noter que ce groupe de patients n’a reçu aucune forme spécifique de traitement pour leur SMD, et donc les données présentées ici reflètent l’évolution naturelle des patients atteints d’une maladie à faible risque sans intervention spécifique. Conformément aux rapports précédents10,la majorité de la mortalité liée au SMD était causée par des infections., Notre étude fournit également des preuves de l’évolution des tendances dans la morue, avec la proportion d’infections en baisse au cours des 3 dernières décennies, alors que les causes hémato-logiques ont augmenté régulièrement. Fait important, nous avons également détecté une amélioration de la survie avec le temps., Bien que nous ne puissions tenir compte d’aucune intervention spécifique ayant entraîné ce phénomène, cela pourrait s’expliquer par l’amélioration des soins de soutien, y compris des approches transfusionnelles plus agressives, l’utilisation plus récente de facteurs de croissance pour les patients cytopéniques, ainsi que par des agents antimicrobiens plus efficaces utilisés à la fois en prophylaxie et pendant l’infection active.
nous avons également démontré que les événements cardiaques étaient la principale cause de décès chez les patients qui sont vraisemblablement décédés de causes non liées au SMD., L’hémosidérose transfusionnelle, un marqueur de mauvais pronostic bien décrit dans le SMD, peut contribuer à la cardiomyopathie.11 étant donné que la détermination de la cause sous-jacente de la cardiomyopathie est difficile sans biopsie, il est possible que chez un nombre important de patients décédés de causes cardiaques, le décès résulte de leur SMD. Par conséquent, la morue réelle liée au SDM dans notre cohorte de patients peut dépasser 85%.,
à la lumière des données présentées ici, il convient d’envisager une intervention thérapeutique précoce pour les patients à faible risque pouvant présenter des caractéristiques pronostiques médiocres, dans le but d’améliorer la survie et la qualité de vie. Cela pourrait inclure l’utilisation de doses/calendriers plus faibles d’agents hypométhylants, des combinaisons de lénalidomide avec des facteurs de croissance ou de nouvelles approches expérimentales pour ce groupe de patients.
Une autre question importante est de déterminer si les Cod non MDS étaient similaires aux Cod les plus fréquentes dans les populations non MDS., Selon les Centers for Disease Control and Prevention, les 3 principaux Cod aux États-Unis (2006) pour le groupe d’âge de 65 ans et plus sont, par ordre décroissant: les maladies cardiovasculaires (29%), les tumeurs malignes (22%) et les insultes cérébrovasculaires (6,7%).12 en ce sens, les Cod non liés au SDM de notre série correspondent à ceux de la population générale. Cette analyse est compliquée par la conclusion que l’hémorragie intracrânienne et la cardiomyopathie pourraient également être liées au SMD.
la présente étude comporte certaines limites. Le plus important est lié à la cohorte de patients étudiés ici., Pour effectuer l’analyse rétrospective détaillée effectuée ici, nous avons analysé un groupe de patients évalués dans 1 centre de référence majeur. Il est possible que les caractéristiques de ces patients soient pires que celles des autres patients traités dans d’autres centres, et que la cause du décès puisse être différente chez les patients présentant une maladie à faible risque plus tôt au cours de leur maladie ou non orientés vers un centre de soins tertiaires. Par exemple, la survie médiane des patients inclus dans notre étude était un peu plus courte que celle précédemment rapportée pour les patients à faible risque., Cela pourrait s’expliquer par le fait que la survie mesurée dans notre étude reflète la survie à partir du moment de l’orientation vers notre Centre plutôt qu’à partir du moment du diagnostic du SMD. Il s’agit d’un problème inhérent à la nature des renvois vers un grand centre de cancérologie et ne peut pas être contrôlé dans la plupart des circonstances, et il est probablement également difficile de contrôler le temps d’identification initiale de la cytopénie jusqu’au renvoi à un hématologue. Mais les définitions dans les temps de survie ne devraient pas affecter la cause réelle du décès, et donc pas affecter les conclusions tirées de nos résultats., Une autre limite pourrait découler de la constatation que les patients référés à notre établissement auront probablement des caractéristiques cliniques plus compliquées et pourraient ne pas être représentatifs des patients à faible risque en général. Étant donné que tous les patients inclus dans cette étude étaient soit un système de notation pronostique international faible ou intermédiaire-1, la conclusion peut encore être tirée qu’il existe des patients dont les résultats sont médiocres dans la cohorte à faible risque, et la plupart d’entre eux mourront de causes liées au SMD., Il convient également de noter que bien que nous ayons observé une tendance à réduire les décès liés aux reins, le nombre de patients est trop faible pour tirer des conclusions à cet égard. Une autre limitation concerne notre manque de données concernant la numération plaquettaire et le statut d’alloimmunisation des patients décédés de complications hémorragiques. Ces données seraient intéressantes pour examiner nos stratégies transfusionnelles actuelles chez les patients présentant un SMD à risque de saignement., Nous réalisons également que pour une fraction de nos patients, le médecin documentant a résumé la morue comme, par exemple, « insuffisance médullaire”, « SMD” ou « progression de la maladie”, ce qui pourrait inclure l’une des séquelles liées au SMD telles qu’une infection ou une hémorragie. Il s’agit là d’une difficulté évidente de ce type de révision rétrospective qui ne peut être surmontée.
enfin, l’identification de la cause du décès comme étant associée au SDM ne permet pas nécessairement de conclure qu’une intervention précoce réduira la mortalité., Étant donné que le traitement potentiel d’altération de la maladie n’a été approuvé que récemment pour le SMD, la grande majorité des patients de notre cohorte n’ont pas reçu un tel traitement et, par conséquent, l’étude actuelle n’est pas en mesure de tirer des conclusions concernant les avantages d’une intervention précoce. Des essais randomisés prospectifs seront nécessaires pour établir le bénéfice clinique d’un traitement précoce dans les SMD à faible risque.
En conclusion, nous avons montré ici que la majorité des patients atteints de SMD à faible risque mourront de causes liées à leur malignité sous-jacente., L’Identification des patients à risque de mauvais résultats et une intervention précoce ultérieure pourraient potentiellement conduire à une amélioration de la survie à l’avenir.