affections anorectales courantes. Reproduit avec la permission du Royal Australian College of General Practitioners de Daniel WJ. Douleur anorectale, saignement et grumeaux. Aust Fam Physician 2010; 39 (6): 376-81. Disponible à www.racgp.org.,au/afp/2010/june/anorectal-pain,-bleeding-and-grumeaux
dans le cas présent, les antécédents médicaux du patient étaient remarquables pour la colite ulcéreuse, un facteur de risque connu pour le développement de complications anorectales.8 on estime qu’environ 15 à 20% des patients atteints de colite ulcéreuse présenteront des complications anorectales, les plus courantes étant les fissures anales, observées chez environ 12% des patients, et les abcès et fistules anorectaux, observés chez 5% des patients.,8 un abcès anorectal présente généralement une douleur constante et lancinante et exacerbée par la marche et la tension. Cela est cohérent avec la patiente actuelle, car elle ressentait une douleur constante qui fluctuait par vagues d’intensité, et elle avait de la difficulté à marcher en raison de la douleur. L’enflure, l’érythème, la fièvre et une masse fluctuante sont des signes et symptômes supplémentaires qui peuvent être présents.,8-10
les abcès sont classés en fonction de leur emplacement anatomique dans les espaces anorectaux potentiels formés par les couches interne et externe de la musculature du plancher pelvien: périanal (le plus commun), ischiorectal, intersphinctérique et supralévateur (le moins commun).9-12 la capacité de ces abcès à suivre circonférentiellement à travers les espaces anorectaux autour de l’anus ou du rectum peut entraîner la formation d’un abcès en fer à cheval9–11, comme c’était le cas en l’espèce., Un traitement chirurgical agressif en temps opportun sous anesthésie, comme dans ce cas, est conseillé pour éviter une morbidité prolongée et assurer de faibles taux de récidive.13 Les conséquences d’un traitement retardé ou inadéquat d’un abcès anorectal peuvent être graves, voire mortelles. S’il n’est pas drainé, un abcès peut se propager et entraîner la formation de fistules, une bactériémie et une septicémie et/ou une nécrose tissulaire.,8,12,13 étant donné la sensibilité des patients atteints de colite aux complications anorectales, les origines structurelles de la douleur anorectale chronique, comme un abcès, doivent être priorisées en conséquence lors de l’examen des diagnostics différentiels chez ces patients.
Pour de nombreux patients atteints de douleur anorectale chronique, la source de la douleur ne peut pas être définitivement expliquée par un mécanisme physiopathologique1 spécifique, et ces cas sont généralement définis comme des troubles anorectaux fonctionnels., 4,7,14 – 16 l’absence de marqueurs biologiques diagnostiques concluants pour ces affections gastro-intestinales fonctionnelles a conduit au développement des critères de diagnostic de Rome pour les troubles gastro-intestinaux fonctionnels, qui reconnaît deux formes de douleur anorectale fonctionnelle: proctalgie chronique et proctalgie fugax.4 un diagnostic de proctalgie chronique est établi sur la base d’antécédents d’épisodes chroniques ou récurrents de douleur rectale, chacun d’une durée de 20 minutes ou plus, et l’exclusion d’autres causes de douleur rectale., Ce critère est rempli pour les 3 derniers mois avec l’apparition des symptômes au moins 6 mois avant le diagnostic.17 la proctalgie chronique est en outre caractérisée en deux sous-Types, le syndrome de levator ani et la douleur anorectale fonctionnelle non spécifiée, en fonction de la présence ou de l’absence de sensibilité signalée lors de la traction postérieure sur la musculature puborectale.17 Cette taxonomie reflète l’hypothèse dominante concernant la base physiopathologique du syndrome levator ani, qui est la tension chronique ou la spasticité de la musculature du plancher pelvien., 1,3,16 ces syndromes douloureux posent de nombreux défis diagnostiques aux cliniques15, en grande partie en raison du chevauchement considérable de leurs symptômes, de leur coexistence fréquente, de leur étiologie et de leur pathogenèse inconnues, ainsi que de leur pronostic imprévisible18. Par conséquent, un processus de diagnostic différentiel complet dans lequel les considérations inquiétantes sont systématiquement exclues devrait être la base d’un diagnostic précis.1,18
L’obtention d’antécédents détaillés d’un patient souffrant de douleurs anorectales et / ou périanales chroniques est un élément essentiel de l’interaction clinique., Ceci est particulièrement pertinent pour les cliniciens dont le champ d’activité peut limiter la performance de certaines techniques ou procédures de diagnostic sur ces patients, tels que les chiropraticiens opérant dans un environnement principalement musculo-squelettique. Billingham et ses colleages9 préconisent une approche systémique dans l’évaluation de la douleur anorectale qui intègre des questions spécifiques nécessaires pour guider l’examen physique et le processus décisionnel (Figure 4)., Les auteurs notent que ces questions ne sont pas exhaustives ou inclusives et que des questions supplémentaires peuvent nécessairement être appliquées aux symptômes individuels. Il est essentiel de se renseigner sur la douleur lors de la défécation, car il est peu probable que les selles soient associées à une douleur anorectale fonctionnelle (telle que le syndrome de levator ani)2,4, et peut même soulager les patients atteints de spasmes musculaires du levateur9.,
approche systémique de l’histoire chez les patients souffrant de douleur anorectale9
la douleur anorectale qui commence intensément pendant un mouvement de l’intestin et qui peut persister pendant des minutes à des heures après la défécation est typiquement associée à une fissure anale2,3,9; tandis que la douleur constante et non altérée de façon marquée par les mouvements de l’intestin est plus typique des abcès anaux et des hémorroïdes thrombosées9., Une petite quantité de sang rouge vif sur du papier toilette ou dans le bol pendant la défécation est souvent associée aux hémorroïdes; cependant, selon la gravité des hémorroïdes, la douleur peut ne pas être une caractéristique principale.19 En outre, si des douleurs abdominales ou des malaises récurrents sont signalés par le patient, ainsi que des changements dans les habitudes intestinales (fréquence et/ou consistance des selles) et un soulagement après la défécation, un diagnostic de syndrome du côlon irritable doit être pris en compte.3,4 un diagnostic de douleur anorectale fonctionnelle est également moins probable si la douleur est associée à l’alimentation ou aux règles.,4
un examen complet comprenant une inspection et une palpation est nécessaire dans la plupart des cas pour étayer un diagnostic en cas de douleur anorectale.2,4,9 l’examen doit commencer par l’observation de la démarche et des habitudes d’assise du patient, afin d’identifier la protection d’une région ou d’un côté particulier du corps20, suivie d’une inspection de la région périanale à la recherche de signes de maladie structurelle., Les signes spécifiques peuvent inclure la présence de piles sentinelles ou d’étiquettes cutanées, une ouverture fistuleuse, une douleur lors de la séparation douce du tissu périanal antérieur ou postérieur, en plus de la détection d’excoriations, de cicatrices, de sténoses anales ou d’indurations.2,3,9 le patient doit être pleinement informé de l’intention du praticien et donner son consentement explicite avant que l’examen ne soit effectué. Offrir la présence d’un tuteur ou d’un accompagnateur (p. ex. l’adjoint administratif de la clinique) pour l’examen aidera à faciliter le confort du patient.,
Après l’inspection externe, un examen numérique devrait être inclus pour évaluer le tonus, la hauteur et la symétrie du sphincter, ainsi que pour palper les masses et les zones de sensibilité.2,9 pour certains cliniciens, la réalisation d’un examen rectal numérique peut ne pas être possible en raison de restrictions de licence; auquel cas la cogestion de ces patients avec un professionnel de la santé approprié doit être établie pour s’assurer qu’un examen complet de la zone est effectué afin de guider la gestion et la nécessité de tests diagnostiques supplémentaires., Des tests de laboratoire (tels que la numération globulaire complète et la vitesse de sédimentation érythrocytaire), une anoscopie/proctoscopie, une sigmoïdoscopie flexible et une imagerie périanale avec échographie, IRM ou tomodensitométrie peuvent être nécessaires, en fonction des résultats de l’historique et de l’examen.2,4,14
bien que ce ne soit pas l’objet principal du présent rapport, les interventions thérapeutiques spécifiques pour les patients atteints de troubles fonctionnels et chroniques de la douleur anorectale et pelvienne peuvent inclure des techniques manuelles ou manipulatrices., Les traitements fréquemment recommandés pour les patients atteints de maladies telles que le syndrome de levator ani et la coccydynie comprennent le massage numérique de la musculature de levator Ani et/ou la mobilisation du coccyx.21-26 ces interventions sont généralement effectuées par voie intra-rectale pour permettre un meilleur accès aux structures prévues; toutefois, les praticiens doivent faire attention à ce que la réalisation de ces interventions relève de leur champ de pratique professionnel pour le faire., En plus des précautions qui doivent être prises d’un point de vue juridique, il faut être conscient des dommages potentiels qui peuvent être causés par l’administration de certaines thérapies manuelles en présence d’une pathologie structurelle non identifiée.