DISCUSSION
la présente étude visait à comprendre le schéma d’utilisation de L’OST et de l’utilisation d’opioïdes en vente libre chez les patients sous buprénorphine. Nous avons utilisé les résultats de l’analyse d’urine comme indicateur objectif à cette fin.
au total, 179 analyses d’urine consécutives se sont qualifiées pour être incluses dans l’étude. Le taux de consommation d’opioïdes en vente libre était de 13,4% dans la présente étude., Il a été constaté que le taux d’utilisation d’opioïdes en vente libre chez les personnes sous traitement à la buprénorphine variait d’une étude à l’autre. Il a été trouvé à environ 20% dans une étude comparative de la buprénorphine et de la méthadone. Une autre étude de Gerra et al. signalé qu’il soit autour de 21%.
Tous les échantillons de la présente étude provenaient de patients dépendants des opioïdes sous OST avec buprénorphine. Cependant, l’analyse d’urine n’a pas permis de détecter la buprénorphine dans 44,7% des échantillons. Ce taux de non-conformité est beaucoup plus élevé que le taux habituellement observé de 30%., Cela suggère qu’une proportion significative des personnes n’utilisaient pas la buprénorphine prescrite. Le détournement de la buprénorphine prescrite est une explication possible de cette constatation. Un tel détournement de la buprénorphine sur ordonnance a été signalé dans différents pays, notamment en Australie, en Angleterre, en Finlande, en France, en Irlande, en Nouvelle-Zélande et en Écosse.,
Il est probable que certaines des personnes testées positives au dextropropoxyphène (avec ou sans que leur échantillon soit positif à la buprénorphine) pourraient utiliser du dextropropoxyphène en plus de la buprénorphine qu’elles recevaient dans le cadre du programme OST. Les rapports d’un tel comportement de « shopping médical » parmi les abuseurs d’opioïdes proviennent également d’autres paramètres. Il pourrait y avoir différentes explications à un tel comportement., Pour commencer, l’absence de différence dans la dose prescrite de buprénorphine entre les personnes testées positives et négatives pour le dextropropoxyphène rend peu probable la possibilité d’une dose inadéquate de buprénorphine prescrite. Cependant, les exigences strictes d’un suivi régulier de la buprénorphine (tous les jours à deux fois par semaine) pourraient conduire ces personnes à rationner leur approvisionnement en buprénorphine, en le remplaçant en partie par du dextropropoxyphène. La possibilité d’un détournement ne peut être exclue. Certains de ceux enregistrés avec la buprénorphine OST pourraient le détourner, tout en utilisant le dextropropoxyphène eux-mêmes., Ceci est une explication probable pour les tests positifs pour le dextropropoxyphène et négatifs pour la buprénorphine. La valeur marchande élevée et la disponibilité restreinte de la buprénorphine sur le marché libre en font un candidat probable au détournement.
différents modèles de non-respect du traitement par la buprénorphine prescrite sous forme D’OST ont été observés., Ceux-ci comprennent: (a) le détournement vers le marché noir, (b) Le non-respect des recommandations du prescripteur concernant la dose à utiliser, (c) l’utilisation concomitante d’autres drogues ou d’alcool, et (d) l’administration non autorisée de buprénorphine (par injection ou reniflage). Deux de ces possibilités, (b) et (c), sont étayées par les résultats des analyses d’urine de la présente étude. La possibilité d’un détournement vers le marché noir et d’une utilisation par injection pourrait être confirmée par le biais de discussions de groupes de discussion et d’entrevues avec des informateurs clés avec les utilisateurs du service.,
L’utilisation d’une dose inadéquate de buprénorphine, en particulier pendant les premières phases du traitement, est une cause probable de la consommation continue d’héroïne par les consommateurs d’opioïdes. Ceci a été observé dans la présente étude, où la dose d’induction de buprénorphine prescrite était significativement plus faible parmi les échantillons d’urine positifs à l’héroïne. Cela a été observé chez les personnes dont le test était concomitant positif à la buprénorphine ainsi que chez celles dont le test était négatif à la buprénorphine. Gerra et coll. trouvé des doses élevées de buprénorphine plus efficaces que de faibles doses pour réduire la consommation d’opioïdes en vente libre (f = 9.,7, P <0.05). De plus, les patients maintenus en buprénorphine qui présentaient des urines positives à la morphine avaient des doses significativement plus faibles que ceux dont les résultats de dépistage urinaire étaient négatifs (7,7±0,6 mg/jour vs 11,3±0,5 mg/jour; t=2,53, P<0,05). Dans la présente étude, la dose d’induction de buprénorphine était significativement plus faible parmi les échantillons d’urine positifs à la morphine et positifs à la buprénorphine (dose moyenne 2,11±0,78 mg/jour vs 6,11±5,38 mg/jour; t=-6,94, P<0,005)., De même, la dose d’induction de la buprénorphine était significativement plus faible parmi les échantillons d’urine positifs à la morphine mais négatifs à la buprénorphine (dose moyenne 1,77±0,76 mg/jour vs 6,17±5,49 mg/jour; t=-5,09, P<0,005).
alors que certaines de ces personnes sous-prescrites peuvent avoir utilisé de l’héroïne comme « complément », d’autres peuvent avoir cessé d’utiliser la buprénorphine en raison d’une satisfaction insuffisante de la faim et d’une mauvaise gestion du sevrage. Une posologie inadéquate de la buprénorphine est une raison courante de non-conformité et d’utilisation continue d’opioïdes en vente libre.,
bien que l’utilisation de faibles doses de buprénorphine à l’induction ait été associée à une mauvaise rétention dans le traitement, un titrage rapide de la buprénorphine a été constaté pour améliorer l’observance. La Prescription d’une dose adéquate de buprénorphine a été trouvée pour protéger contre le comportement de médecin-shopping chez les abuseurs d’opioïdes. L’effet de plafond élevé de l’activité agoniste opioïde avec la buprénorphine le rend relativement plus sûr à fortes doses. Les prescripteurs doivent être conscients de ce fait et ne doivent pas sous-prescrire., Cependant, les prescripteurs doivent également être attentifs à la possibilité d’accidents mortels dus à une dose excessive de buprénorphine à la suite d’une mauvaise utilisation intraveineuse ou de l’utilisation concomitante d’autres médicaments sédatifs tels que les benzodiazépines, ce qui est toujours une possibilité dans ce groupe.
L’OST utilisant la buprénorphine-naloxone s’est avéré sûr et efficace, avec des taux de dérivation limités. Cela pourrait être une alternative à l’utilisation de la buprénorphine ordinaire pour L’OST.,
l’utilisation du dépistage des drogues Urinaires dans la présente étude nous a aidés à comprendre le schéma d’utilisation de la buprénorphine sur ordonnance ainsi que des opioïdes non prescrits (y compris l’héroïne illicite) chez les personnes utilisant L’OST. La fiabilité de l’auto-déclaration sur l’utilisation de médicaments en vente libre et la conformité à la buprénorphine prescrite a été, et demeure, discutable. Les lignes directrices internationales recommandent l’utilisation systématique d’une méthode objective pour valider l’auto-déclaration des utilisateurs de services concernant les habitudes de consommation de drogues., Le dépistage des drogues urinaires est la méthode la plus couramment utilisée et généralement la plus rentable à cette fin. Les résultats de la présente étude appuient également l’utilisation systématique d’une mesure objective pour corroborer la consommation de drogues autodéclarée par les personnes sous TSO. Bien que les lignes directrices indiennes sur l’utilisation de la buprénorphine en tant qu’OST soient conformes aux recommandations internationales, l’utilisation d’un dépistage systématique des médicaments urinaires pour assurer la conformité n’est pas recommandée dans ces lignes directrices. Cela pourrait être dû au manque de ressources et d’expertise technique dans le pays., Cependant, il est nécessaire d’inclure l’analyse de routine des médicaments d’urine comme une composante intégrante du programme OST. Cela contribuerait à améliorer le suivi et permettrait ainsi une intervention rapide.
La présente étude a utilisé les résultats des analyses d’urine. Il n’a pas exploré les points de vue des utilisateurs du service sur ces questions. Il serait instructif d’explorer ces questions en utilisant FGD et KII parmi ceux sur OST.