changeur de pratique
évitez de prescrire du fluconazole oral en début de grossesse car il est associé à un taux d’avortement spontané plus élevé que le traitement topique à base d’azole.1
Force de la recommandation
B: basé sur une vaste étude de cohorte réalisée au Danemark.
Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, et al. Association entre l’utilisation de fluconazole oral pendant la grossesse et le risque d’avortement spontané et de mortinaissance., JAMA. 2016;315:58-67.
cas illustratif
Une femme de 25 ans qui est enceinte de 16 semaines de son premier enfant présente une augmentation des pertes vaginales associée à des démangeaisons vaginales. Un examen microscopique de la décharge confirme vos soupçons de candidose vaginale. Le fluconazole oral ou un azole topique est-il votre traitement de choix?
en Raison de l’augmentation de la production des hormones sexuelles, la candidose vaginale est fréquente pendant la grossesse, affectant jusqu’à 10% des femmes enceintes aux États-unis.,1,2 les options de traitement comprennent le fluconazole oral et une variété d’azoles topiques. Bien que les azoles topiques soient recommandés comme traitement de première ligne3, la facilité de la thérapie orale en fait une option de traitement attrayante.4 L’innocuité du fluconazole oral pendant la grossesse a toutefois récemment fait l’objet d’un examen approfondi.
des rapports de cas ont établi un lien entre l’utilisation de fluconazole à forte dose pendant la grossesse et des malformations congénitales.5,6 ces rapports de cas ont mené à des études épidémiologiques évaluant l’innocuité du fluconazole, mais, dans ces études, aucune association avec des malformations congénitales n’a été trouvée.,7,8
Une vaste étude de cohorte portant sur 1 079 grossesses exposées au fluconazole et 170 453 grossesses non exposées n’a révélé aucun risque accru de malformations congénitales ou de mortinaissance; les taux d’avortement spontané et de fausse couche n’ont pas été évalués.9 Une étude de cohorte prospective de 226 femmes enceintes n’a trouvé aucun lien entre l’utilisation de fluconazole au cours du premier trimestre et les fausses couches.10 Cependant, la validité des résultats des deux études était limitée par le petit nombre de participants., La présente étude est la plus importante à ce jour pour évaluer si l’utilisation du fluconazole par rapport à celle des azoles topiques en début de grossesse est associée à une augmentation des taux d’avortement spontané et de mortinaissance.
résumé de l’étude
le Fluconazole augmente considérablement le risque de fausse couche, mais pas de mortinatalité
Cette étude de cohorte nationale, menée à l’aide du registre médical des naissances au Danemark, a évalué plus de 1,4 million de grossesses survenues de 1997 à 2013 pour une exposition au fluconazole oral entre 7 et 22 semaines de gestation., Chaque grossesse orale exposée au fluconazole a été appariée avec jusqu’à 4 grossesses non exposées (en fonction du score de propension, de l’âge maternel, de l’année civile et de l’âge gestationnel) et à des grossesses exposées à des formulations intravaginales d’azoles topiques. L’exposition au fluconazole a été documentée sur la base des ordonnances remplies du Registre national des ordonnances. Les principaux résultats étaient les taux d’avortement spontané (perte avant 22 semaines) et de mortinatalité (perte après 23 semaines).
le Taux d’avortement spontané. De la cohorte totale de plus de 1.,4 millions de grossesses, 3315 ont été exposées au fluconazole par voie orale entre 7 et 22 semaines de gestation. Des avortements spontanés ont eu lieu dans 147 des 3 315 grossesses exposées au fluconazole et dans 563 des 13 246 grossesses non exposées appariées (hazard ratio =1,48; intervalle de confiance à 95%, 1,23-1,77).
Fluconazole Oral vs azole topique. L’utilisation de fluconazole oral pendant la grossesse a été associée à un risque accru d’avortement spontané par rapport à l’utilisation topique d’azole: 130 grossesses sur 2823 vs 118 grossesses sur 2823, respectivement (HR=1,62; IC à 95%, 1,26-2.,07), mais pas un risque accru de mortinaissances: 20 grossesses sur 4301 vs 22 grossesses sur 4301, respectivement (HR=1,18; IC à 95%, 0,64-2,16).
Quoi de neuf
une étude importante avec une comparaison de traitement
Les auteurs ont constaté que l’exposition au fluconazole oral en début de grossesse, par rapport aux azoles topiques, augmente le risque d’avortement spontané. En comparant les traitements dans une analyse de sensibilité, le facteur de confusion des infections à Candida provoquant un avortement spontané a été éliminé., En outre, en considérant la facilité de dosage du fluconazole par rapport aux imidazoles topiques, cette étude remet en question l’équilibre entre la facilité d’utilisation et la sécurité.